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Presentación, diagnóstico y tratamiento de la osteomielitis crónica: una revisión bibliográfica

Presentación, diagnóstico y tratamiento de la osteomielitis crónica: una revisión bibliográfica

Autor principal: Dr. Pablo Carazo Caballero

Vol. XVIII; nº 13; 647

Presentation, diagnosis and treatment of chronic osteomyelitis: an overview

Fecha de recepción: 06/06/2023

Fecha de aceptación: 03/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 647

Autores:

Dr. Pablo Carazo Caballero

Investigador independiente. San José, Costa Rica

Dra. Melissa Lizano Serrano

Investigadora independiente. San José, Costa Rica

Dra. Viviana Badilla Maroto

Investigadora independiente. San José, Costa Rica

Resumen

La osteomielitis es un proceso inflamatorio del hueso causado por uno o varios agentes patógenos microbianos, afectando elementos como la corteza, la médula o el periostio. Se debe a la existencia de un espacio necrótico en el tejido, el cual carece de circulación. Esto puede ocurrir en escenarios donde existe una condición de inmunocompromiso del huésped, factores locales que hagan más propensos al tejido a ser colonizado y, por último, infecciones en sitios anatómicos distantes que puedan hacer diseminación hematógena. Los microorganismos forman una estructura denominada biopelícula convirtiéndose en una característica patognomónica de la patología. Su capacidad de adherencia a estructuras no biológicas como tejidos necróticos le permiten establecerse como nicho biológico de proliferación bacteriana y de diseminación. En la mayoría de los casos, el paciente se presenta con dolor localizado, fiebre, masa fluctuante y función de la extremidad disminuida; en algunos casos con una fístula y salida de líquido purulento a través de ella. La clínica es el pilar fundamental para el diagnóstico, y se complementa con exámenes de laboratorio y estudios de imágenes; siendo la RM el gold standard para su diagnóstico. En relación al manejo de la patología, consta de un abordaje quirúrgico y una cobertura antibiótica. El abordaje quirúrgico pretende resecar tejido necrótico, restaurar la circulación, obliterar el espacio muerto y cerrar tejidos blandos. La antibioticoterapia es dirigida al germen identificado. El tratamiento puede ser acompañado del uso de antibiótico local para un mejor control del foco infeccioso.

Palabras clave

Osteomielitis crónica, biopelícula, clasificación, infecciones post quirúrgicas, tratamiento

Abstract

Osteomyelitis is an inflammatory process of the bone caused by one or several microbial pathogens, affecting elements such as the cortex, the medulla or the periosteum. It is due to the existence of a necrotic space in the tissue, which lacks circulation. This can occur in scenarios where there is an immunocompromised condition of the host, local factors that make the tissue more prone to colonization and, lastly, infections in distant anatomical sites that can cause hematogenous dissemination. Microorganisms form a structure called biofilm, becoming a pathognomonic characteristic of the pathology. The ability to adhere to non-biological structures such as necrotic tissues allow them to establish itself as a biological niche for bacterial proliferation and dissemination. In most cases, the patient presents with localized pain, fever, fluctuating mass, and decreased limb function; in some cases, with a fistula and the outflow of purulent fluid through it. The clinic is the fundamental pillar for diagnosis, and is complemented by laboratory tests and imaging studies; MRI being the gold standard for diagnosis. The management of the pathology consists of a surgical approach and antibiotic coverage. The surgical approach aims to resect necrotic tissue, restore circulation, obliterate dead space, and close soft tissue. Antibiotic therapy is directed at the identified germ. Treatment can be accompanied by the use of local antibiotics for better control of the infectious focus.

Keywords

Chronic osteomyelitis, biofilm, classification, post-surgical infections, treatment

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La osteomielitis está definida como un proceso inflamatorio del hueso causado por uno o varios agentes patógenos microbianos, afectando elementos como la corteza, la médula o el periostio (1,2). Esta puede ser clasificada, en aguda, subaguda y crónica (3,4).

La osteomielitis aguda se caracteriza histopatológicamente con edema óseo, congestión vascular y trombosis de las venas de pequeño calibre; secundario a un proceso infeccioso agudo que toma de unos días a semanas. La osteomielitis subaguda se relaciona mayoritariamente a procesos vertebrales con etiologías muy específicas, siendo causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, Brucella sp. y algunos tipos de hongos (1,2,3,4). Por último, la osteomielitis crónica es una infección de la medula ósea, la corteza o el periostio asociado a necrosis (1,2).

En el contexto de ortopedia y traumatología, se refiere en ocasiones a la osteomielitis crónica como infecciones relacionadas a fracturas. Esta se diagnostica cuando cumple uno de los siguientes criterios confirmatorios: 1) presencia de fistula, secuestro, o dehiscencia de herida; 2) drenaje de líquido purulento durante la cirugía; 3) presencia de microorganismos confirmados en mínimo dos cultivos de tejidos propios del sitio de cirugía o tejido afectado; 4) un cultivo positivo de tejido propio del sitio de cirugía o tejido afectado, confirmado por estudios histopatológicos; y 5) una respuesta celular inflamatoria aguda en tejidos profundos o del sitio de cirugía en estudios histopatológicos (1,2,4,5). Agregado a estos criterios, existen criterios sugestivos, cuando los confirmatorios no suelen ser suficientes, que son signos locales de inflamación, signos sistémicos de un proceso subyacente de origen desconocido, pérdida de tejido óseo y acúmulo de líquidos en el tejido prostético con estudios de imagen, o estudios de imagenología nuclear sugestivos (1,2).

El objetivo de esta revisión bibliográfica es brindar un panorama descriptivo sobre la clínica, el diagnóstico, manejo y tratamiento de la enfermedad de los pacientes que presentan osteomielitis crónica.  Es importante tomar en cuenta que está patología debido a su curso rápido y progresivo puede comprometer la calidad de vida del paciente, e incluso ser mortal. Un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno permite modificar el curso de la enfermedad y secuelas posteriores.

Método

Para la realización de este artículo se llevó a cabo una revisión de literatura extensa en la cual se incluyeron artículos médicos, reportes de casos, metaanálisis, estudios comparativos y guías internacionales. Consta de 19 referencias bibliográficas de relevancia. Se tomó en cuenta dentro de la bibliografía, literatura escrita tanto en idioma español como en inglés. Se tomó en consideración la mayoría de artículos en población adulta, y una minoría en la población pediátrica. La revisión y búsqueda fue realizada en diversas bases de datos de prestigio científico como PubMed, Clinical Key, Nature, Instituto Nacional de Salud Estadounidense y Elselvier; así como sus revistas indexadas. Dentro del marco de búsqueda se utilizaron términos clave como “osteomielitis crónica”, “manejo de osteomielitis”, “antibiótico-terapia osteomielitis”, “manejo quirúrgico y no quirúrgico de osteomielitis” “clasificación osteomielitis” en inglés y en español, en combinación y aislando palabras.

Fisiopatología

La fisiopatología de la osteomielitis es compleja y multifactorial. La mayoría de las veces, el inicio se debe a la existencia de un espacio necrótico en el tejido, el cual carece de circulación. Esto puede ocurrir en escenarios donde hay una manipulación quirúrgica, un evento traumático o en casos donde la circulación está comprometida, como por ejemplo en la insuficiencia vascular o la diabetes mellitus. Posteriormente se da un proceso de inoculación vía hematógena y se produce la siembra de uno o varios microorganismos en el espacio (1,2). En la mayoría de los casos, el sistema inmune genera una respuesta en contra de los distintos microorganismos. Cuando esta respuesta falla, se instaura la infección denominada osteomielitis aguda. Si esta infección no es resuelta, se cronifica, generando un secuestro óseo, desprendimiento de la matriz ósea, formación de senos con contenido purulento y posterior drenaje del contenido purulento hacia la superficie (3,4).

El elemento infeccioso tiene un rol fundamental, ya que los microorganismos forman una estructura denominada biopelícula hasta en el 80% de los casos de osteomielitis crónica; convirtiéndose en una característica patognomónica de la patología. La biopelícula está formada por un conjunto de polímeros, polisacáridos, ADN extracelular de las células necróticas y proteínas de origen bacteriano. Esto le confiere la capacidad de adherencia a los microorganismos a estructuras no biológicas (en este caso estructuras necróticas), y entre sí mismos. Esto genera un nicho biológico de proliferación bacteriana y de diseminación (1,2,3,5,6,7).

La biopelícula presenta ciertas características las cuales les confieren resistencia bacteriana. Contiene bombas de flujo que les permite adherirse a los antibióticos, logrando que se degraden por enzimas, y disminuyendo su efectividad. Dentro de su matriz celular existen estructuras tubulares las cuales les permite absorber ADN e intercambiarlo entre ellas mismas, produciendo cambios moleculares en su material genético, convirtiéndolas más resistentes a los antibióticos y a las defensas inmunes del huésped (1,7). Adicionalmente, la capa de polímero contiene polisacáridos los cuales funcionan como zona de fermentación y producción de lactatos, sulfatos, dióxido de carbono, hidrógeno y metano, todos nutrientes esenciales para su supervivencia. Es importante destacar que puede haber una combinación de agentes patógenos en el mismo sitio, confiriendo mayor agresividad a la infección, y potencial resistencia antibiótica (1,2,3,7).

Actualmente se han investigado estos mecanismos, con el fin de crear nuevos antibióticos que actúen específicamente sobre la biopelícula y no de forma individual sobre las bacterias (1,7).

Factores de riesgo

La osteomielitis tiene tres grandes factores de riesgo para su desarrollo. El primero, una condición de inmunocompromiso del huésped, la cual aumenta el riesgo para bacteriemia y diseminación hematógena de microorganismos. Segundo, factores locales que hagan más propensos al tejido a ser colonizado, como lo son infecciones contiguas y procesos que afecten la irrigación y vascularización del tejido. Por último, infecciones en sitios anatómicos distantes que puedan hacer diseminación hematógena (1,2).

Ante una condición de inmunocompromiso se incluyen condiciones como la diabetes mellitus, usuarios de drogas intravenosas, pacientes bajo terapia inmunosupresora, malignidad, enfermedad renal crónica en estadio final, alcoholismo, enfermedades reumatológicas inflamatorias, infección por VIH con depleción de CD4 y cirrosis (1,2).

Dentro de los principales factores de riesgo locales, se incluyen, cirugía espinal, trauma espinal penetrante, cateterización o bloqueo epidural, infiltración local, punción lumbar, heridas por armas de fuego, heridas por arma blanca, abscesos epidurales, meningitis, abscesos de psoas e injerto de tejido adyacente necrótico (1,2). Finalmente, factores de riesgo para diseminación hematógena a partir de una infección distal son: infecciones del tracto genitourinario, infecciones cutáneas o de tejidos blandos, infecciones relacionadas a catéteres vasculares, infección de vías respiratorias superiores o inferiores, infecciones del tracto gastrointestinal, artritis séptica, endocarditis o bacteriemia primaria por Staphylococcus aureus (1,2,7).

Adicionalmente, se ha demostrado una relación entre la osteomielitis y las intervenciones quirúrgicas ortopédicas. Periodos largos de secreción líquida de la herida, necrosis en los bordes quirúrgicos, y la formación de hematomas se han relacionado con la producción de focos de cultivos y posterior desarrollo de osteomielitis (1,2,7). De igual manera, se ha documentado un incremento de osteomielitis en pacientes que fueron sometidos a la colocación de prótesis y que presentaban factores de riesgo adicionales como hemoglobina glicosilada superior a 7 g/dl, incisiones quirúrgicas superiores a 10 cm y edad superior a 65 años (7).

Clasificación

Una de las primeras clasificaciones utilizadas para osteomielitis crónica fue la clasificación propuesta por Cierny-Mader. Esta clasificación describía la zona anatómica afectada, estado fisiológico del huésped y tipos de comorbilidades fisiológicas concomitantes (3,4,8). Sin embargo, no era útil a la hora de tomar decisiones terapéuticas (3,4).

Posteriormente se propuso el Sistema de Estadiaje UTMB (University of Texas Medical Branch), en donde se combinan varios nuevos elementos, entre ellos, algoritmos de tratamiento (3,4). En esta clasificación, primero se debe valorar el sitio anatómico de la lesión. El tipo I corresponde a infección limitada a la médula ósea, tipo II osteomielitis superficial, tipo III osteomielitis localizada y tipo IV osteomielitis difusa (4). Segundo, se debe establecer el estado fisiológico de base del paciente, siendo el tipo A un buen sistema inmune y sin algún factor que comprometa el estado fisiológico; el tipo B posee factores sistémicos o factores locales de compromiso; y tipo C aquellos que cumplan con uno de los siguientes criterios: conteo absoluto de neutrófilos menor de 1000, conteo de CD4 menor de 100, abuso de drogas intravenosas, infección crónica activa en otro sitio anatómico, o displasia o neoplasia del sistema inmune (3,4,5).

El principal factor para el manejo del paciente y la toma de decisiones recae sobre el estado fisiológico del mismo (3,4). Los pacientes en estadio I y II se benefician de terapia antimicrobiana temprana y posible debridación en etapas tardías. Pacientes en estadio III se benefician de terapia antimicrobiana en etapas tempranas de la enfermedad, así como intervenciones quirúrgicas de manejo conservador. Por último, los pacientes en estadio IV se benefician de cirugía y terapia antimicrobiana de forma inicial, así como estabilización posterior a la cirugía (3,4,5).

Existen otras clasificaciones como la de Lautenbach, la cual utiliza ocho grados escalonados de severidad, basado en datos clínicos, de laboratorio y radiológicos; y la de Romano la cual combina Cierny-Mader y otra serie de características como microorganismos involucrados, defectos presentes en el hueso afectado y estado del tejido blando infectado (5,6,8).

Presentación clínica y diagnóstico

En la mayoría de los casos, el paciente se presenta con dolor localizado, fiebre, masa fluctuante y función de la extremidad disminuida; y en algunos casos con una fístula y salida de líquido purulento a través de ella (1,2).

La clínica es el pilar fundamental para el diagnóstico, y se complementa con exámenes de laboratorio y estudios de imagen (1,2).

Dentro de los exámenes de laboratorio se cuenta con estudios para cultivo, PCR y marcadores de inflamación. La determinación del agente patógeno está dada por el cultivo de tejido óseo. Este examen tiene una sensibilidad del 87% y especificidad del 93% (9,10). Además, un análisis histopatológico con ≥5 granulocitos por campo confirman infección, y ayuda a diferenciar entre infección y colonización. El uso de PCR específico para patógenos es útil cuando el microorganismo es de difícil detección, o en casos en donde se han usado antibióticos previamente. Su uso es de alta especificidad, pero de baja sensibilidad (1,2,6). En cuanto al uso de marcadores biológicos como la proteína C reactiva (PCR) o la velocidad de eritrosedimentación (VES), su uso conduce a falsos positivos debido a su inespecificidad. Se ha recomendado un punto de corte para PCR de 14 mg/L, con una sensibilidad de 85 % y una especificidad de 83% para osteomielitis y para la VES un punto de corte de 0.3 ng/ml para diferenciar osteomielitis de una infección de tejidos blandos (1,2).

En cuanto a los estudios de imagen, se podría iniciar con estudios radiográficos. Estos demostrarían elevación o reacción perióstica, disrupción cortical, compromiso medular, osteólisis, segmentos con osteogénesis u osteopenia, patrones trabeculares, inflamación de tejidos blandos subyacentes, entre otros. Existen algunos signos patognomónicos descritos en la literatura como el involucro (capa de hueso que envuelve tejido necrótico), secuestros (tejido necrótico) y cloaca (orificio de salida del involucro). Sin embargo, estos cambios se aprecian mejor después de 2 semanas de iniciado el proceso, por lo que carecen de utilidad en estadios tempranos de la enfermedad (1,8). La imagenología nuclear es una técnica costosa y limitada, pero que ha ganado popularidad en el diagnóstico de la osteomielitis. Se basa en el uso de tomografía con emisión de positrones (PET) y el uso de fluorodesoxiglucosa (FDG), la cual resalta los tejidos con alta tasa de metabolismo; sin embargo, tiene una alta tasa de falsos positivos (1,9).  La tomografía axial computarizada (TAC) es útil para delinear la zona anatómica afectada, y planeamiento quirúrgico. Además, es un estudio rápido y de relativamente bajo costo. Finalmente, la resonancia magnética (RM) es el gold estándar en el diagnóstico, con una sensibilidad del 93% y especificidad del 79% previo a intervenciones quirúrgicas, y una sensibilidad del 100%, especificidad del 69% y precisión del 78% en osteomielitis postraumática (1,2,6).

Manejo

El manejo de una osteomielitis crónica debe ser abordado por un equipo multidisciplinario. Uno que permita un correcto abordaje y tome en cuenta factores de riesgo, comorbilidades, expectativa y calidad de vida para dirigir el tratamiento hacia el beneficio del paciente. El manejo se basa en técnicas quirúrgicas y la administración de antibioticoterapia (1,2,9,10).

El manejo quirúrgico abarca diferentes técnicas complejas, todas con el objetivo principal de eliminar el foco infeccioso. La elección de la técnica debe ser individualizada según sea el caso del paciente (10,11). Las principales técnicas se basan en secuestrectomía, resección o desbridamiento del tejido necrótico (con margen de más de 5mm), restauración de la circulación, obliteración del espacio muerto y adecuado cierre de tejidos blandos. Actualmente se recomienda toma de biopsia de tejido óseo y blando para el cultivo, así como examen histopatológico, rutinario en toda intervención quirúrgica. Esto con el fin de detectar el foco infeccioso del cuadro cronificado y dirigir la terapia antibiótica (12). La terapia de cierre asistida por vacío (VAC) ofrece gran beneficio al promover tejido de granulación y disminuir la carga bacteriana, así como la necesidad de transferencia de tejidos y flaps musculocutáneos. Se ha demostrado una disminución de la tasa de recurrencia de un 18% en comparación con casos sin implementación de dicha terapia (13). Por tanto, se recomienda su uso como terapia adyuvante en casos de osteomielitis con compromiso de tejidos blandos circundantes. Se debe considerar la amputación del sitio afectado cuando se imposibilite la obliteración del espacio muerto y regeneración de tejidos por deformidad ósea, o cuando se identifique expansión de la infección que implique mayor compromiso del sitio (12).

En cuanto al manejo vía antibioticoterapia, el principio fundamental para un correcto abordaje consiste en identificar los microorganismos implicados en este proceso. El principal agente infeccioso aislado en la osteomielitis es el Staphilococcus aureus, responsable de entre el 50% hasta el 75% de los casos, seguido de agentes como: Enterococcus sp., Enterobacteriaceae, Streptococcus sp., y bacterias Gram negativas como la Pseudomona sp. (1,2,14,15). Tomando en cuenta dichos microorganismos, el régimen antimicrobiano debe ser establecido según el agente aislado por método de cultivo, con una duración de hasta dos semanas por vía intravenosa, extendido por vía oral, según el caso del paciente, durante cuatro a seis semanas más. De no contar con microorganismos aislados, se debe indicar tratamiento empírico contra los principales agentes causales mencionados anteriormente, y con énfasis en cubrir Staphilococcus aureus (1,2,14,15).

Para la cobertura antibiótica de S. aureus meticilino sensible se recomienda cefazolina 2g IV TID por 2 semanas, y como terapia alternativa flucloxacilina 2g IV cada día por 2 semanas. De tratarse de un S. aureus meticilino resistente, se recomienda vancomicina o daptomicina. Para la terapia antibiótica de un Streptococo B-hemolítico se recomienda la administración de penicilina G vía intravenosa. Por otra parte, para la familia de Enterobacteriaceae, ceftriaxona o ertapenem; y para la Pseudomona aeruginosa, se recomienda ceftazidime (16, 17,18, 19).

De considerarse el uso de terapia antimicrobiana de extensión por vía oral, se recomienda la administración de rifampicina junto con ciprofloxacina (en caso de ser S. aureus meticilino sensible) o rifampicina en combinación con ácido fusídico o clindamicina, de tratarse de S. aureus meticilino resistente. Como terapia extendida para los casos de Enterobacteriaceae o Pseudomona aeruginosa se recomienda la ciprofloxacina (17,18,19).

Existen limitaciones que entorpecen el curso de la terapia antibiótica en la osteomielitis crónica, lo que dificulta la correcta eliminación del microorganismo involucrado. Se han descrito varios factores propios de la patología, como es el caso del secuestro, que dificultan la adecuada penetración antibiótica y que a su vez resulta en tratamientos prolongados, mayor incidencia de efectos secundarios, así como mayor riesgo de desarrollar resistencia bacteriana. Además de estos factores, se ha demostrado que bacterias contaminantes en prótesis durante cirugías (como es el caso de S. epidermididis), se adhieren a la biopelícula formada en el hueso, lo que impide la eliminación del microorganismo seguido de una sobreinfección (13, 17, 18, 19). Es por estas limitaciones que la terapia antibiótica local ofrece una ventaja adicional para la eliminación del foco infeccioso y resolución del cuadro, favoreciendo la penetrancia con una adecuada concentración mínima inhibitoria y así disminuir la resistencia bacteriana, dosis antibiótica y tasa de recurrencia (1,13, 17, 18, 19).

Actualmente en el mercado existen varios sistemas de liberación antibiótica local, ya sea por impregnación o mezcla aplicada al momento de la cirugía. Entre ellos destaca el portador de polimetilmetacrilato (PMMA), donde su forma principal es en perlas de liberación lenta y controlada del antibiótico integrado, así como posibilidad de impregnación de otro antibiótico al momento de la cirugía según el cultivo del microorganismo (14, 17). La principal desventaja que posee es la necesidad de reintervención para su extracción. A diferencia del PMMA, existen otros vehículos que poseen la ventaja de absorción sin necesidad de una segunda intervención quirúrgica lo que a su vez lo hace osteoinductivo, donde se ha demostrado remisión de hasta un 96% como es el caso de la combinación de hidroxiapatita y sulfato de calcio con gentamicina (18, 19).

Conclusiones

La osteomielitis es un proceso inflamatorio del hueso causado por uno o varios agentes patógenos microbianos, afectando elementos como la corteza, la médula o el periostio. Se debe a la existencia de un espacio necrótico en el tejido, el cual carece de circulación. Esto puede ocurrir en escenarios donde existe una condición de inmunocompromiso del huésped, factores locales que hagan más propensos al tejido a ser colonizado y, por último, infecciones en sitios anatómicos distantes que puedan hacer diseminación hematógena. En la mayoría de los casos, el paciente se presenta con dolor localizado, fiebre, masa fluctuante y función de la extremidad disminuida; en algunos casos con una fístula y salida de líquido purulento a través de ella. La clínica es el pilar fundamental para el diagnóstico, y se complementa con exámenes de laboratorio y estudios de imágenes, siendo la RM el gold standard para su diagnóstico. En relación al manejo de la patología, como se ha mencionado, consta de un abordaje quirúrgico y una cobertura antibiótica. En cuanto al manejo quirúrgico se pretende resecar tejido necrótico, restaurar la circulación, obliterar el espacio muerto y cierre de tejidos blandos. El manejo de la cobertura antibiótica es dirigido al germen identificado. Recientemente se ha propuesto el uso de antibiótico local para lograr la remisión de la patología, con opciones como las perlas de PMMA impregnadas de antibiótico. Con ello ofrecen una función de osteoinducción para un resultado que mejora la calidad de vida del paciente, evitando recidivas o complicaciones en el futuro.

Declaración de conflicto de interés

No existe conflicto de intereses por parte de los autores para la presente investigación.

Declaración de financiamiento

Para esta publicación se hará un autofinanciamiento, sin colaboración de ningún ente externo.

Referencias bibliográficas

  1. Hwang J, Kelham S. Osteomyelitis. JAAPA [Internet]. Septiembre 2022 [citado el 13 de marzo del 2023]; 1;35(9):57-58. Disponible en: https://journals.lww.com/jaapa/Fulltext/2022/09000/Osteomyelitis.13.aspx DOI: 10.1097/01.JAA.0000854520.27186.dd
  2. Lassoued Ferjani H, Makhlouf Y, Maatallah K, Triki W, Ben Nessib D, Kaffel D, Hamdi W. Management of chronic recurrent multifocal osteomyelitis: review and update on the treatment protocol. Expert Opin Biol Ther [Internet].  Junio 2022 [citado el 13 de marzo del 2023];22(6):781-787. Disponible en: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/14712598.2022.2078161?journalCode=iebt20 DOI: 10.1080/14712598.2022.2078161
  3. Hotchen A, McNally M, Sendi P. The Classification of Long Bone Osteomyelitis: A Systemic Review of the Literature. J Bone Jt Infect [Internet]. Septiembre 2017 [citado el 13 de marzo del 2023];12;2(4):167-174. Disponible en: https://jbji.copernicus.org/articles/2/167/2017/ DOI: 10.7150/jbji.21050
  4. Marais L, Ferreira N, Aldous C, le Roux T. The classification of chronic osteomyelitis. South African Orthopaedic Journal [Internet]. Marzo del 2014 [citado el 14 de marzo del 2023]; 13(1), 22–28. Disponible en: http://www.scielo.org.za/scielo.php?pid=S1681-150X2014000100004&script=sci_arttext&tlng=es
  5. Cierny G, Mader J, Penninck J. The classic: A clinical staging system for adult osteomyelitis. Clinical Orthopaedics and Related Research [Internet]. Setiembre del 2003 [citado el 10 de marzo del 2023]; 414, 7–24. Disponible en: https://journals.lww.com/clinorthop/Fulltext/2003/09000/The_Classic__A_Clinical_Staging_System_for_Adult.3.aspx DOI: 10.1097/01.blo.0000088564.81746.62
  6. Ayan A, Ortatatli M. Comparison of diagnostic tests performed in patients with suspected acute osteomyelitis. Kuwait Medical Journal [Internet]. Diciembre del 2021 [citado el 14 de marzo del 2023]; 53(4), 395–401. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/356572111_Comparison_of_diagnostic_tests_performed_in_patients_with_suspected_acute_osteomyelitis
  7. Singh S, Tan C, Ahmad A. Explaining Osteomyelitis and Prosthetic Joint Infections (PJI) in terms of Biofilm – A Review. Malays Orthop J [Internet]. Julio del 2012 [citado el 13 de marzo del 2023];15(2):1-8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8381667/ DOI: 10.5704/MOJ.2107.001
  8. Chen S, Lien P, Lan C, Hsu C, Lin C, Lin Y, Lin C, Yu Y. Predicting the outcome of open type IIIC tibial fractures regarding union, osteomyelitis, and amputation. Research Square [Internet]. Diciembre del 2021 [citado el 13 de marzo del 2023]; Disponible en: https://www.researchsquare.com/article/rs-1525760/v1 https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-1525760/v1
  9. Dioguardi P, Gaddam S, Zhuang H, Torigian D, Alavi A. FDG PET assessment of osteomyelitis: A Review. PET Clinics [Internet]. Abril del 2012 [citado el 13 de marzo del 2023]; 7(2), 161–179. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27157234/ DOI: 10.1016/j.cpet.2012.01.011
  10. Geurts J, van Vugt T, Arts J. Use of contemporary biomaterials in chronic osteomyelitis treatment: Clinical lessons learned and literature review. J Orthop Res [Internet]. Febrero del 2021 [citado el 12 de marzo del 2023]; 39(2):258-264. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7894567/ DOI: 10.1002/jor.24896
  11. Gupta M, Chaurasia L, Goit R. Outcome of treating osteomyelitis and infected non-union of long bones with antibiotic coated bone cement nails. International Journal of Orthopaedics Sciences [Internet]. Diciembre del 2021 [citado el 13 de marzo del 2023]; 8(1), 484–488. Disponible en: https://doi.org/10.22271/ortho.2022.v8.i1g.3060 DOI: https://doi.org/10.22271/ortho.2022.v8.i1g.3060
  12. Hohmann E, Glatt V, Tetsworth K. What is the optimal timing for bone grafting during staged management of infected non-unions of the tibia? A systematic review and best evidence synthesis. Injury [Internet]. Diciembre del 2020 [citado el 14 de marzo del 2023];51(12):2793-2803. Disponible en: https://www.injuryjournal.com/article/S0020-1383(20)30843-3/fulltext DOI: 10.1016/j.injury.2020.10.043
  13. Khatter A, ElKabbani M, El Fahar M. A Retrospective Comparative Study between Muscle Flaps and Fasciocutaneous Flaps in Reconstruction of Chronic Osteomyelitis Related Wounds of the Lower Limb in the Adult Population. The Egyptian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery [Internet]. Enero del 2022 [citado el 13 de marzo del 2023]; 46(1): 37-43. Disponible en: https://ejprs.journals.ekb.eg/article_220428.html DOI: 10.21608/EJPRS.2022.220428
  14. Klifto K, Azoury S, Othman S, Klifto C, Levin L, Kovach S. The Value of an Orthoplastic Approach to Management of Lower Extremity Trauma: Systematic Review and Meta-analysis. Plast Reconstr Surg Glob Open [Internet]. Marzo del 2021 [citado el 14 de marzo del 2023]; 22;9(3):e3494. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8099387/ DOI: 10.1097/GOX.0000000000003494
  15. Maffulli N, Papalia R, Zampogna B, Torre G, Albo E, Denaro V. The management of osteomyelitis in the adult. Surgeon [Internet]. Diciembre del 2016 [citado el 14 de marzo del 2023];14(6):345-360. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26805473/ DOI: 10.1016/j.surge.2015.12.005
  16. Nie B, Huo S, Qu X, Guo J, Liu X, Hong Q, Wang Y, Yang J, Yue B. Bone infection site targeting nanoparticle-antibiotics delivery vehicle to enhance treatment efficacy of orthopedic implant related infection. Bioact Mater [Internet]. Febrero del 2022 [citado el 13 de Marzo del 2023]; 12;16:134-148. Disponible en https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2452199X2200069X?via%3Dihub DOI: 10.1016/j.bioactmat.2022.02.003
  17. Wassif R, Elkayal M, Shamma R, Elkheshen S. Recent advances in the local antibiotics delivery systems for management of osteomyelitis. Drug Deliv. [Internet]. Diciembre del 2021 [citado el 12 de marzo del 2023]; 28(1):2392-2414. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8583938/ DOI: 10.1080/10717544.2021.1998246
  18. Slyamova G, Gusmanov A, Batpenov A, Kaliev N, Viderman D. Risk Factors for Postoperative Osteomyelitis among Patients after Bone Fracture: A Matched Case-Control Study. J Clin Med [Internet]. Octubre del 2022 [citado el 12 de marzo del 2023]; 14;11(20):6072. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9604902/ DOI: 10.3390/jcm11206072
  19. Tan Y, Wang X, Li H, Zheng Q, Li J, Feng G, Pan Z. The clinical efficacy of the vacuum-assisted closure therapy in the management of adult osteomyelitis. Arch Orthop Trauma Surg [Internet]. Febrero del 2011 [citado el 14 de marzo del 2023];131(2):255-9. Disponible en https://idp.springer.com/authorize?response_type=cookie&client_id=springerlink&redirect_uri=https%3A%2F%2Flink.springer.com%2Farticle%2F10.1007%2Fs00402-010-1197-x DOI: 10.1007/s00402-010-1197-x