La recomendación práctica es ofrecer las vacunas profilácticas antes del inicio de las relaciones sexuales y prioritariamente a las niñas pre-adolescentes y adolescentes.
Disponemos de dos vacunas profilácticas frente al virus del papiloma humano (VPH), que están compuestas por partículas semejantes a los virus nativos.
Ambas son seguras, bien toleradas y muy eficaces para la prevención de las infecciones por VPH específicas causadas por los tipos virales incluidos en las vacunas.
- La vacuna tetravalente con antígenos frente a los VPH 6, 11, 16 y 18 ha demostrado además eficacia frente a verrugas genitales en hombres y mujeres y frente a lesiones precursoras del cáncer anal en hombres.
- La segunda vacuna es bivalente, e incluye antígenos frente a los VPH 16 y 18.
- Recientemente, desde el 10 de diciembre de 2014 está disponible la vacuna nonavalente, frente a los serotipos 6, 11, 16, 18, 45, 31, 33, 52 y 58. Estudios recientes están demostrando que la nueva vacuna podría ser tan eficiente como las anteriores para la prevención de los cuatro tipos iniciales y previene de forma adecuada la infección por los tipos recientemente incluidos, al compararla con la vacuna tetravalente, el aumento de la prevención sería aproximadamente de un 20%.
PREVENCIÓN SECUNDARIA / CRIBADO
La vacunación no eliminará la necesidad de continuar con el cribado como detección precoz del cáncer de cuello de útero. El potencial preventivo de las vacunas se sitúa sobre el 70%, pero esta estimación no valora un posible efecto de reemplazo de los serotipos del virus del papiloma humano (VPH) no cubiertos por la vacuna y/o el aumento de mujeres que pueden infectarse por otros tipos de alto riesgo.
La prevención primaria combinada con un cribado es altamente eficiente para la prevención poblacional del cáncer de cuello de útero.
La citología cervicovaginal o test de Papanicolau es el método más utilizado hasta el momento en el cribado del cáncer de cuello de útero, consiguiendo reducir hasta un 80-90% la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello de útero. Las pruebas de detección del HPV constituyen un marcador muy sensible y precoz del riesgo de cáncer o lesiones precursoras, sobre todo en mujeres mayores de 30 años, en las que existe una menor prevalencia de infección VPH, pero con un mayor porcentaje de persistencia y por tanto, mayor riesgo de lesiones precursoras.
Ahora bien, para realizar un cribado hay primero que acotar la población diana:
El cribado del cáncer de cuello de útero se debe iniciar a los 25 años, independientemente de la edad de inicio de las relaciones sexuales. El cribado en mujeres jóvenes comporta la detección de un elevado número de casos con alteraciones citológicas menores e infecciones por VPH transitorias cuyo estudio se traduce en un elevado coste económico y sobrediagnóstico y sobretratamiento.
El cribado entre 25 y 30 años debe realizarse únicamente con citología y en caso de resultado negativo repetir la citología cada 3 años hasta los 30 años.
Dado que la prueba de virus del papiloma humano (VPH) ha demostrado, una mayor sensibilidad que la citología, la opción preferente para el cribado entre 30 y 65 años debe realizarse con una prueba de VPH clínicamente validada cada 5 años.
Otras opciones aceptables en el cribado de mujeres entre los 30 y 65 años
- Cribado con citología cada 3 años. Sólo justificado ante por la falta de recursos para la realización de la prueba de virus del papiloma humano (VPH).
- Cribado conjunto con citología y prueba de VPH cada 5 años (co-test), sin embargo éste no aporta mayor beneficio en la detección de lesiones (sensibilidad), ni aumenta el intervalo de cribado.
El nivel asistencial en el que se realizará la prueba de cribado es la Atención Primaria (AP). Por tanto, desde AP debemos insistir para que las mujeres de todos los sectores de la población se conciencien de la importancia de hacer estos controles.
La prueba de virus del papiloma humano (VPH) posee un elevado valor predictivo negativo, cercano al 99%.
En ella se detectan lesiones intraepiteliales escamosas (SIL), hay de 2 tipos:
- Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL), o lo que es lo mismo, neoplasia cervical intraepitelial de grado 1 (CIN1).
- Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL), que incluyen CIN2 y CIN3
Una determinación negativa se traduce en una muy baja probabilidad de tener una lesión ≥ a HSIL/CIN2 actual y en los próximos 5-7 años.
La toma de la muestra debería realizarse sobre el mismo material utilizado para la prueba VPH lo que posibilita el estudio diferido con citología.
Conducta ante resultados anormales de las pruebas de cribado
Ante el hallazgo de una prueba de VPH positiva se realizará una citología cervicovaginal. En caso de ser positiva se aplicará el protocolo específico. Si la citología es normal se repetirá la prueba VPH al año, devolviendo a la mujer al cribado rutinario si se negativiza.
Conducta ante el diagnóstico histológico de SIL/CIN
Las mujeres con biopsia LSIL/CIN1 tienen una baja probabilidad de tener o desarrollar cáncer de cuello de útero y a actitud ante un diagnóstico histológico de LSIL/CIN1 dependerá del resultado de la citología previa siendo el Co-test a los 12 meses preferente.
Mientras que es indiscutible el tratamiento sistemático de todas las mujeres con HSIL/CIN2-3, salvo en situaciones especiales como gestación, lesión pequeña (menos de un cuadrante) sin afectación endocervical, menores de 25-30 años.
CONCLUSIONES:
La prevención primaria combinada con un cribado es altamente eficiente para la prevención poblacional del cáncer de cuello de útero.
Hay que realizar una buena promoción de la salud: educar y sensibilizar a la población para evitar una vida sexual precoz y en particular a la población adolescente sobre el adecuado uso del condón, cómo evitar prácticas sexuales de riesgo y las infecciones de transmisión sexual. Y promover la reducción del tabaquismo.
Desde septiembre de 2007 está disponible en España la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH).
La recomendación práctica es ofrecer las vacunas profilácticas antes del inicio de las relaciones sexuales y prioritariamente a las niñas pre-adolescentes y adolescentes.
Disponemos de tres vacunas
- La vacuna tetravalente con antígenos frente a los VPH 6, 11, 16 y 18
- La segunda vacuna es bivalente, e incluye antígenos frente a los VPH 16 y 18.
- Recientemente, desde el 10 de diciembre de 2014 está disponible la vacuna nonavalente, frente a los serotipos 6, 11, 16, 18, 45, 31, 33, 52 y 58. Estudios recientes están demostrando, al compararla con la vacuna tetravalente, que el aumento de la prevención sería aproximadamente de un 20%.
La citología cervicovaginal o test de Papanicolau es el método más utilizado hasta el momento en el cribado del cáncer de cuello de útero, consiguiendo reducir hasta un 80-90% la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello de útero.
Es fundamental una correcta identificación de la población diana:
El cribado del cáncer de cuello de útero se debe iniciar a los 25 años, independientemente de la edad de inicio de las relaciones sexuales.
El cribado entre 25 y 30 años debe realizarse únicamente con citología y en caso de resultado negativo repetir la citología cada 3 años hasta los 30 años.
Dado que la prueba de virus del papiloma humano (VPH) ha demostrado, una mayor sensibilidad que la citología (posee un elevado valor predictivo negativo, cercano al 99%), la opción preferente para el cribado entre 30 y 65 años debe realizarse con una prueba de virus del papiloma humano (VPH) clínicamente validada cada 5 años.
Desde atención primaria debemos insistir para que las mujeres de todos los sectores de la población se conciencien de la importancia de hacer estos controles.
Lamentablemente la mayor morbilidad y mortalidad de esta enfermedad y el menor acceso a sistemas de detección precoz ocurren en los países más pobres, precisamente donde el acceso a nuevas vacunas es sumamente limitado. Por tanto, si bien nos encontramos ante uno de los mayores avances en la medicina preventiva moderna, existe el gran desafío de que esta herramienta efectivamente pueda ser administrada a la población que más la necesita.
BIBLIOGRAFÍA:
Página web de la AEPCC. Disponible en:
http://www.aepcc.org/
Página web de la OMS. Disponible en:
http://www.who.int/es/
Base de datos MedlinePlus, cáncer de cuello de útero. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/cervicalcancer.html