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Prevención de las úlceras por presión por uso de equipos de protección individual en emergencias extrahospitalarias, aprendizaje del COVID 19

Prevención de las úlceras por presión por uso de equipos de protección individual en emergencias extrahospitalarias, aprendizaje del COVID 19.

Autor principal: Manuel Sinués Júdez.

Vol. XV; nº 7; 258.

Prevention of pressure ulcers from using personal protective equipment in out-of-hospital emergency services, learning during COVID19 period

Fecha de recepción: 29/03/2020

Fecha de aceptación: 11/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 7; 258

AUTORES:

MANUEL SINUÉS JÚDEZ. Graduado en Enfermería. Técnico en Emergencias y Transporte Sanitario. Cuidae. Enfermero en Hospital MAZ. Zaragoza.

VICTORIA EUGENIA RULL RODRÍGUEZ. Licenciada en Medicina. Médico Especialista en Medicina Intensiva. Master en Gestión y Dirección Sanitaria. Cuidae. Zaragoza.

ELIAS GRACIA CARRASCO. Máster en Enfermería de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario. Graduado en Enfermería. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.

BEGOÑA PELLICER GARCÍA. Doctora en Ciencias de la Salud por la Universidad de San Jorge. Máster en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

OSCAR FERNÁNDEZ ALQUEZAR. Graduado en Enfermería. Graduado en Fisioterapia. Experto en Urgencias y Emergencias. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.

EDGAR MARTÍN PEÑA GALO. Médico Especialista en Familia y Comunitaria. Máster en Salud Pública por la Universidad de Umea, Suecia. MFyC del Servicio Aragonés de Salud.

PALABRAS CLAVE: equipo de protección individual, EPI, úlceras, heridas, presión, extrahospitalaria, emergencias, COVID 19, coronavirus.

KEYWORDS: wound, pressure, prehospital, googles, facial mask, protective mask, bruised face.

RESUMEN

El nuevo coronavirus COVID 19 ha llegado de forma súbita, convirtiendose en pandemia en apenas 4 meses. Los servicios sanitarios de Japón (pionero en su lucha) y de todos los países por los que se extiende se han visto desbordados y sin tiempo para reaccionar. La protección del personal sanitario se ha demostrado indispensable como agente principal para diagnosticar casos y salvar la vida de los pacientes más graves. Este trabajo de lucha directa y en primera línea exige la protección escrupulosa del persona sanitario durante largas horas, utilizando equipos de protección muy poco habituales en la práctica clínica generalista. Este nuevo reto implica sistemas de barrera protectores contra el virus que en muchos casos se están convirtiendo, tras varias horas de uso, en disposivivos agresivos con la piel del proveedor de cuidados. Se revisan estudios relacionados con heridas en la cara por la presión de dispositivos médicos. Al parecer, con la poca evidencia publicada, el uso de apósitos de espuma utilizados en úlceras por presión está resultando un agente protector. Además parece necesario personalizarlos tanto al equipo de protección como a la cara del usuario.

ABSTRACT

The new coronavirus COVID 19 has arrived suddenly, becoming a pandemic in just 4 months. The health services of Japan (pioneer in its fight) and all the countries through which it exists have been overwhelmed and without time to react. The protection of healthcare staff has demonstrate essential as the main agent for diagnosing cases and saving the lives of the most critacal patients. This frontline fight work requires scrupulous protection of the health staff for long hours, using protective equipment that is very unusual in general clinical practice. This new challenge involves protective barrier systems against the virus that in many cases are becoming, after several hours of use, aggressive devices with the skin of the care provider. Studies related to injuries to the face due to pressure from medical devices are reviewed. Apparently, with little published evidence, the use of foam dressings used in pressure wounds is proving to be a protective agent. Furthermore, it seems necessary to personalize both the protective equipment and the user’s face.

OBJETIVOS

Revisar el estado actual relacionado con la prevención de las úlceras por presión como riesgo laboral en el personal sanitario de la asistencia extrahospitalaria durante el period COVID 19.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un a búsqueda bibliográfica en PubMed, Cochrane y Science Direct con las palabras clave reflejadas anteriormente.

INTRODUCCIÓN

La pandemia del COVID19 a sorprendido a todo el mundo y ha puesto en apuros y fatiga la mayor parte de sistemas sanitarios de aquellos países donde se está extendiendo. Los profesionales sanitarios son la primera línea de ataque para tratar los casos con clínicas más comprometidas y por lo tanto, el agente que mejor protegido debe estar para evitar el contagio por exposición directa (1).

Se trata de un virus nuevo, del que apenas existen publicaciones con fuerte evidencia, recurriendo en muchos casos a literatura y datos de anteriores pandemias de coronavirus similares pero no iguales. Las vía de entrada y los medios de transmission parecen estar definidos, siendo las gotículas el medio de transporte y las mucosas la vía de entrada al organismo para conseguir células huesped donde replicarse (2).

Por otro lado temenos el periodo de permanencia del virus activo en distintos tipos de superficies.

China fue el epicentro de esta pandemia y desde los comienzos, bien por cifras oficiales o estimados, se han convertido en referencia en el combate y tratamiento contra la enfermedad y el contagio (3).

Desde un primer momento y en base a las vías y canales de contagio se establecieron como indispensables en el trato directo con el paciente los siguientes equipos de protección individual (EPI) en el marco hospitalario y extrahospitalario (4):

  1. Mascarilla autofiltrante FFP2 aunque preferiblemente FFP3.
  2. Protección ocular ajustada (gafas) o bien protector facial completo.
  3. Guantes de protección dobles.
  4. Traje de protección nivel 1 (buzo).

En nuestro país este tipo de medidas barrera estaba poco extendido hasta la llegada de este patógeno, por lo que las destrezas en su uso y conocimiento en su manejo, a pesar de estar documentados, no estaban al orden del día, debido a la baja frecuencia en su uso. Además en los pocos casos en los que se usaban su uso en el personal de emergencias se limitaba temporalmente a horas o minutos.

Este nuevo escenario, unido a la escasez de equipos a nivel mundial, lleva a que las recomendaciones impliquen el uso del EPI el mayor tiempo posible, incluso, si el personal de emergencias o transporte sanitario va a tratar en su jornada únicamente pacientes confirmados o sospechosos de COVID, la recomendación se extiende a su uso permanente durante la jornada laboral.

Este marco ambiental de trabajo para el TES, Enfermero o Médico extrahospitalario es nuevo y como tal comienzan a aparecer nuevos riesgos laborales más allá del obvio contagio del patógeno.

Uno de los más mediatizados es el del fenómeno de úlceras por presión provocados por la permanencia de estos EPIS apoyados durante horas en la piel de la cara y cabeza. A ello hay que sumar variables propias del ambiente extrahospitalario:

  1. Sudor generado en el esfuerzo físico implícito en la movilidad del personal y movilización de los pacientes.
  2. El calor generado por el efecto encapsulador e impermeable de los propios EPI.
  3. La posibilidad de contusiones o microtraumatismos propios del trabajo en el interior de unidades móviles (ambulancias).

Aparece entonces la paradoja en la que el EPI, en las condiciones de uso que exigen las recomendaciones COVID19, se convierte en un agente dañino y un riesgo laboral para el sanitario.

RESULTADOS

Existe poca literatura respeto al efecto dañino de los EPI específicos del COVID19 sobre la piel del personal sanitario. Por el contrario, son más prolíficas las publicaciones relacionadas con las úlceras y heridas asociadas al uso dispositivos de asistencia respiratoria, tanto en formato invasivo como no invasivo.

En un estudio experimental aleatorizado realizado en Japón (Maiko, 2018) se demostró una reducción significativa de las úlceras por presión en la cara de pacientes con sistemas de ventilación no invasiva cuando en lugar de utilizar la máscara estándar, se interponía, entre ésta y la cara del paciente, un dispositivo de apoyo y dispersión de presión, realizado a medida mediante escaneo facial y posteriormente impreso en 3D (5).

En esta misma línea, pero con métodos de medición más precisos, un grupo de investigadores del Departamento de Ingeniería Biomédica de la Facultad de Ingeniería de la Universidad de Tel Avid (Amit 2019), midieron los valores de presión, temperatura y esfuerzo que soportaba la piel de la cara cuando sobre ella eran aplicadas máscaras de ventilación no invasiva. En este caso se midieron datos sobre aplicación directa y con una interfaz de Mepilex Lite ®  (Mölnlycke Health Care, Gotemburgo, Suecia). Las conclusiones fueron que los datos medidos demostraban eficacia significativa de la interfaz aliviando presión, tensiones y deformaciones en los tejidos de la cara (6).

Surge la duda de si los materiales utilizados para prevenir las úlceras por presión (UPP) sobre pacientes delicados serían útiles para los sanitarios sometidos a un uso intensivo de EPI.

En una experiencia de 4 casos llevada a cabo por enfermeras en Cincinnati (Kim, 2016) aplicaron tratamiento convencional de prevención de UPP faciales a dos enfermos intubados en UCI. Otros dos pacientes con las mismas características fueron tratados con apósitos de espuma siliconada previamente personalizados a sus facciones. A pesar de las medidas estándar los pacientes del primer grupo acabaron desarrollando UPP mientras que los del segundo grupo no lo hicieron (7).

Recientemente (Farnoosh, 2020) en un estudio multicéntrico en tres hospitales de Irán se analizaron 404 pacientes sujetos a distintos tipos de elementos terapéuticos para facilitar la ventilación apoyados sobre la piel de la cara (tubos endotraqueales, cánulas nasales, gafas nasales y mascarilla faciales. Un 22% desarrollaron UPP de distintos grados. La variable que con más significancia se asoció a la aparición de UPP fue el tiempo de permanencia del dispositivo sobre la cara (8).

Pese a no ser una publicación científica, la revista TIME ha publicado fotografías tipo selfie realizadas por enfermeras y enfermeros de distintos países al final de una jornada laboral en primera línea de atención a pacientes de COVID19 (ilustraciones 1-4). En estas fotografías se pueden apreciar con claridad el grado al que pueden llegar estas úlceras y las zonas de presión más significativas.

En vista del aumento en el registro de la calidad y cantidad de este tipo de lesiones entre el personal sanitario, la Asociación Portuguesa de Tratamiento de Heridas (APTFeridas), ha editado un suplemento extraordinario titulado PREPI COVID19 (Prevención de Lesiones Desarrolladas por Equipos de Protección Individual). En base a consultas realizadas a un comité de expertos y la escasa evidencia sobre el tema, este documento recoge las recomendaciones más recientes para este tipo tan específico de lesiones. Se trata de “recomendaciones de orientación general para la práctica clínica y que deben ser seguidas por profesionales sanitarios.” Las recomendaciones se condensan en 5 aspectos críticos (10):

  1. Protección de áreas críticas: tras la higiene diaria habitual se recomienda aumentar la hidratación de orejas, nariz, frente y zona malar. Se recomienda, si existe la posibilidad, el uso de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO, conocidos comercialmente como Mepentol ® o Corpitol ®) o de una crema a base de polímero acrilato y/o dimeticona (larga duración, conocido comercialmente como Cavilon ®). Todo ello aplicado una hora antes de la colocación de los EPI faciales.
  2. Utilizar el EPI necesario para el nivel de exposición, personalizando los ajustes que nos permita el equipo, tales como los relacionados con formas faciales, tensión de elementos elásticos y tallas.
  3. Uso de apósitos de espuma, como interfaz entre el EPI y la piel, personalizados según la zona de la cara y cabeza en la que vayan a ser aplicados (ilustraciones 6,7).
  4. Ventanas temporales de alivios de presión. Deberían respetarse las horas de descanso entre turnos laborales que garantizasen, al menos, 4 horas de liberación de presión para conseguir la correcta reperfusión de los tejidos y su reparación, evitando al menos el avance de estadío de la UPP. Además, los apósitos dañados por la fricción o saturados de humedad deberán ser sustituidos.
  5. Reacondicionamiento de la piel: al finalizar cada turno de trabajo se retirarán los EPIS, se lavarán las manos y se retirarán los restos de descamación o grasa de la piel que dificulten la autoreparación de los tejidos estresados. Se rehidratará la piel del mismo modo que en el apartado 1.

CONCLUSIONES

  • Se necesitan más estudios para conocer las causas de este nuevo fenómeno paradógico de los “equipos de protección individual dañinos”.
  • Los pocos estudios publicados parecen apuntar a la necesidad de personalizar las interfaces entre el EPI y la cara del usuario.
  • Los apósitos de espuma parecen resultar eficaces para proteger la piel y disipar presión.
  • La piel es una de las principales barreras para el COVID19, su deterioro en áreas tan expuestas al enfermo contagioso podría suponer una vía más de entrada para el COVID19 que no se ha estudiado hasta ahora.

ULCERAS-POR-PRESION-EPIS-COVID-19

REFERENCIAS

  1. Chia SE, Koh D, Fones C, et al. Appropriate use of personal protective equipment among healthcare workers in public sector hospitals and primary healthcare polyclinics during the SARS outbreak in Singapore. Occup Environ Med. 2005;62(7):473–477. doi:10.1136/oem.2004.015024
  2. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention [published online ahead of print, 2020 Feb 24]. JAMA. 2020;10.1001/jama.2020.2648. doi:10.1001/jama.2020.2648
  3. Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China [published online ahead of print, 2020 Feb 21]. Radiology. 2020;200490. doi:10.1148/radiol.2020200490
  4. SAMUR, Ayuntamiento de Madrid. Procedimiento de Actuación ante posibles casos de Pacientes infectados por Coronavirus (16 de marzo de 2020)[Internet]. SAMUR. Madrid. 2020. Consultado 28 de marzo de 2020. Disponible en: https://bit.ly/33YHkY3
  5. Shikama, M., Nakagami, G., Noguchi, H., Mori, T., & Sanada, H. (2018). Development of Personalized Fitting Device With 3-Dimensional Solution for Prevention of NIV Oronasal Mask-Related Pressure Ulcers. Respiratory care, 63(8), 1024–1032. https://doi.org/10.4187/respcare.05691
  6. Kim RS, Mullins K. Preventing Facial Pressure Ulcers in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(4):427–429. doi:10.1097/WON.0000000000000247
  7. Rashvand F, Shamekhi L, Rafiei H, Nosrataghaei M. Incidence and risk factors for medical device-related pressure ulcers: The first report in this regard in Iran. Int Wound J. 2020;17(2):436–442. doi:10.1111/iwj.13290
  8. Peko Cohen L, Ovadia-Blechman Z, Hoffer O, Gefen A. Dressings cut to shape alleviate facial tissue loads while using an oxygen mask. Int Wound J. 2019;16(3):813–826. doi:10.1111/iwj.13101
  9. Foo CC, Goon AT, Leow YH, Goh CL. Adverse skin reactions to personal protective equipment against severe acute respiratory syndrome–a descriptive study in Singapore. Contact Dermatitis. 2006;55(5):291–294. doi:10.1111/j.1600-0536.2006.00953.x
  10. Alves, P; Moura, A.; Vaz, A.; Ferreira, A.; Malcato, E.; Mota, F.; Afonso, G.; Ramos, P.; Dias, V.; Homem-Silva, P. PREPI | COVID19. PRevenção de lesões cutáneas causadas pelos Equipamentos de Proteção Individual (Máscaras faciais, respiradores, viseiras e óculos de proteção). Journal of Tissue Healing and Regeneration 2020. Suplemento da edição Outubro/Março XV.