los ciclos siguientes van desapareciendo progresivamente las fases III y IV No REM y, de forma progresiva van aumentando los periodos REM. Durante una noche de sueño no interrumpido de 8 horas se pueden producir de 4 a 8 ciclos.
El sueño en las Unidades de Cuidados Intensivos se caracteriza por el predominio de las fases I y II, disminución o ausencia de las fases III y IV y acortamiento de los periodos de sueño REM; así como interrupciones frecuentes y fragmentación del mismo. Si en algún momento se interrumpe el sueño y el enfermo se despierta, el ciclo deberá comenzar de nuevo.
CAUSAS DE PRIVACIÓN DEL SUEÑO EN LAS Ucis
Los motivos y causas por las cuales el enfermo en la UCI no duerme adecuadamente son múltiples:
- La propia estructura de las unidades, en las que el entorno está alterado por un nivel de ruido permanente y por luces ambientales que dificultan la orientación entre el día y la noche, dando lugar a cambios en el ritmo circadiano. Por otra parte, los enfermos refieren tener dificultad para dormir por las interrupciones frecuentes del sueño, debidas a la atención continuada que reciben.
- Binomio universal incertidumbre/insomnio que evoluciona al trinomio UCI/estrés/insomnio. A esto contribuyen tanto las causas ambientales como las personales (pérdida de rol, desvinculación familiar, miedos, incertidumbres).
- Excesiva contaminación acústica, que deriva de las alarmas y de los ruidos relacionados con el comportamiento humano del personal que trabaja en estas dependencias.
En España, según el Real Decreto Ley 1386/1989, que regula el sonido ambiental en los hospitales, están permitidos niveles inferiores a los 45 dB por el día y por debajo de 30-35 dB en horario nocturno. Sin embargo estudios realizados, determinan que la media de los niveles sonoros en las Ucis rondan los 65 dB, con picos de más de 95 dB.
- Los sedantes tienen efectos negativos en el sueño puesto que alteran el curso normal del ciclo circadiano y las fases del sueño. Los opiáceos disminuyen las fases de actividad REM. Las benzodiacepinas suprimen las fases III y IV del sueño No REM y pueden interferir en el desarrollo del primer ciclo REM.
EFECTOS DE LA DEPRIVACIÓN DEL SUEÑO
La privación del sueño repercute tanto a nivel metabólico como endocrinológico, con un incremento del catabolismo y aumento de los niveles de glucosa. La función inmunológica también está alterada, disminuyendo la resistencia a las infecciones. Pero quizá lo más destacable de la deprivación del sueño sea el delirio, los cuadros confusionales y las alteraciones emocionales.
EL RUIDO
Según la OCDE por debajo de 45 dB ambientales no se perciben molestias. Con sonidos de 55 dB, un 10% de la población se ve afectada y con 85 dB todos los seres humanos se sienten alterados (14). Según estudios de la Organización Mundial de la Salud, el ruido ambiental tiene efectos adversos sobre la salud de las personas, estos trastornos son más acentuados en enfermos y sobre todo en enfermos graves, donde constituyen un claro factor desencadenante de cuadros confusionales. Otros trastornos asociados al ruido son: deficiencias auditivas, trastornos del sueño y la conducta, merma del rendimiento y disfunciones fisiológicas (hipertensión, taquicardia, parálisis intestinal) o de salud mental.
En los hospitales el máximo de decibelios autorizado oscila entre 30 y 45, niveles sobrepasados con creces en las unidades de cuidados intensivos, tanto por las actividades y controles instrumentales que se llevan a cabo sobre los enfermos, como por la conducta humana, siendo ésta un factor modificable con medidas educacionales. Siendo conscientes de las características peculiares en estos departamentos, se aceptan niveles de ruido de 45 dB en el día y de 35 durante la noche.
Las medidas que se pueden llevar a cabo para mejorar las condiciones ambientales acústicas en las zonas de hospitalización son de dos tipos, arquitectónicas y de educación sanitaria.
A nivel de educación sanitaria, es necesario establecer rutinas de trabajo y sensibilizar al personal de la importancia de estas medidas en el cuidado del enfermo. Algunos ruidos se pueden eliminar con las siguientes actividades:
- Realizar jornadas de educación sobre el efecto del ruido sobre la fisiopatología del enfermo.
- Colocar carteles alusivos a la disminución del ruido.
- Limitar las conversaciones cercanas al enfermo durante la noche.
- Disminuir la intensidad de las alarmas y de los monitores así como la luz intensa.
- Responder rápidamente a las alarmas.
- Disponer de personal que conteste al teléfono de forma inmediata y disminuir la intensidad del timbre.
- Evitar ruidos bruscos.
- Cerrar puertas de los boxes, por la noche, con suavidad.
- Evitar choques de mesas, sillas, soportes de suero y otros aparatos.
- No utilizar radios sin auriculares.
Se favorecerán los ritmos circadianos de sueño de los enfermos, reduciendo el ruido lo máximo posible, a la hora de la siesta y durante la noche y se evitarán procedimientos o tomas de medicaciones que se puedan diferir a otro horario. Se ubicará a los enfermos más predispuestos al delirio lejos de las áreas más ruidosas.
LA CONTENCIÓN MECANICA
Su uso no debe ser implementado. Sólo se usará cuando exista riesgo físico para el enfermo o para las personas que lo rodean. Se debería implementar más en las Ucis los intentos de diálogo con el enfermo y la presencia continua de cuidadoras, para evitar llegar a esta medida terapéutica. Se calcula que su uso en enfermos médico quirúrgicos ronda el 17% de los casos (15).
INDICACIONES: Siguiendo las recomendaciones de la APA(15) sólo estará indicada en:
- Prevención de daño inminente a sí mismo o a otros.
- Prevención de daño al entorno.
- Asegurar el seguimiento del tratamiento prescrito cuando se asocia a conductas agresivas o riesgo inminente de la misma.
- Contingencia en la terapia conductual de conductas peligrosas.
- Reducir al mínimo la medicación durante la observación de enfermos agitados por delirium o psicosis.
- Episodios de agitación en psicóticas embarazadas.
- Prevenir daños durante la administración urgente de medicación.
- Prevenir la agresión y automutilación que no responde a otras intervenciones, en caso de deficientes mentales graves.
CONTRAINDICACIONES: