Los niveles plasmáticos máximos de haloperidol se producen entre 2 y 6 horas después de la administración oral y a los 20 minutos aproximadamente después de la administración intramuscular. La vida media es de 24 horas después de la administración oral y de 21 después de la intramuscular. Se ha sugerido que se requiere una concentración plasmática de haloperidol entre 4 ug/l hasta un límite máximo de 20 a 25 ug/l para que se produzca respuesta terapéutica (15). El haloperidol cruza la barrera hematoencefálica fácilmente, teniendo una unión a proteínas del 92%. Su excreción se produce por heces en el 60% y con la orina en el 40%.
El haloperidol está contraindicado en estados comatosos, depresión del SNC debido a alcoholismo u otras drogas antidepresivas, enfermedad de Parkinson, lesión de los ganglios de la base e hipersensibilidad al mismo. Se han descrito muertes súbitas con la administración de este fármaco, por lo cual se aconseja precaución en casos de Síndrome Q-T prolongado, hipokalemia, drogas que prolongan el QT y enfermos con enfermedades hepáticas (dado que aquí se metaboliza). También hay que tener en cuenta que la tiroxina aumenta la toxicidad por haloperidol, por lo cual debería emplearse con precaución en enfermos hipertiroideos.
Los síntomas de sobredosis consisten en: reacciones extra-piramidales que se manifiestan por rigidez muscular y temblor generalizado o localizado. También puede producir hipotensión o hipertensión, depresión respiratoria en enfermos comatosos. En estos casos se monitorizará el electrocardiograma (ECG) y los signos vitales. Las arritmias severas se deberán tratar con medidas antiarrítmicas apropiadas. La hipotensión se tratará con aporte de líquidos y agentes vasopresores como dopamina o noradrenalina. No se debería utilizar adrenalina, ya que puede producir hipotensión en presencia del haloperidol. En caso de severas reacciones extrapiramidales se deberá administrar por vía parenteral medicación antiparkinsoniana (ej: mesilato de benzotropina 1 a 2 mg iv).
RISPERIDONA.
No ha conseguido sustituir, en las Ucis, al haloperidol (3,4,16). No se dispone de presentación parenteral. En adultos se debe comenzar a dosis de 2 mg/ día (se pueden dar en 1 dosis o en dos) y, al segundo día aumentar a 4 mg/ día. En ancianos se comenzará con 1 mg/ día repartido en dos dosis, hasta los 2 mg día. Es bien tolerado en esta franja etaria. No se aconseja superar la dosis de 10 mg/día porque no aumentan los beneficios y si los efectos colaterales.
En caso de enfermedad renal o hepática se recomienda comenzar, como en los ancianos, con 0,5 mg dos veces al día, hasta los 2 mg, dos veces al día. La risperidona por su actividad alfa bloqueadora puede provocar hipotensión ortostática y, debe utilizarse con precaución en la insuficiencia cardíaca, el infarto agudo de miocardio, las alteraciones de la conducción cardíaca, la deshidratación, la hipovolemia o las enfermedades cerebrovasculares. Debe administrarse con prudencia en enfermos con Parkinson ya que puede empeorar la enfermedad. También, al igual que el haloperidol puede disminuir el umbral convulsivo. Puede provocar aumento de peso e hiperglucemias.
OLANZAPINA
En las UCIs todavía se utiliza menos que la risperidona. No se dispone tampoco de presentación parenteral. Producen menos efectos colaterales como los extrapiramidales, pero se asocia a hiperglucemia y aumento de peso.
TABLAS
TABLA I. FACTORES DE RIESGO QUE AUMENTAN LA VULNERABILIDAD A SUFRIR DELIRIO
MEDICAMENTOS: Intoxicaciones o abstinencia de psicótropos, antidepresivos, sedantes, hipnóticos, digoxina, propanolol, L-Dopa, opiáceos, metoclopramida, salicílicos a altas dosis.
ENFERMEDADES SISTÉMICAS: Postoperatorio, politraumatizado, infecciones sistémicas, deprivación sensorial.
PATOLOGÍA CARDIORRESPIRATORIA: Insuficiencia respiratoria, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, arritmias.
ALTERACIONES METABÓLICAS: Desequilibrios ácido-base, trastornos electrolíticos (hipo o hipernatremia e hipercalcemia, fundamentalmente).
PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS: Traumatismo craneoencefálico, crisis comiciales, tumores, deterioros cognitivos previos (demencias, Alzheimer, etcétera).
TABLA II. Criterios diagnósticos de delirio de la DSM-IV
1.- DISMINUCIÓN DE CONCIENCIA: Disminución de la capacidad para centrar, mantener y desviar la atención y disminución de la capacidad para percibir el entorno
2.- TRASTORNO DEL CONOCIMIENTO: Desorientación, déficit de memoria o alteración del lenguaje o alteración de la percepción
3.-Estos trastornos se desarrollan en un periodo de tiempo corto (de horas a días) y fluctúa a lo largo del día
4.- Se puede constatar causa orgánica que justifique estas alteraciones.
TABLA III. ESCALA CAM-ICU
1.- COMIENZO AGUDO O FLUCTUANTE EN EL TIEMPO
2.-DISMINUCIÓN DE LA ATENCIÓN
3.- ALTERACIONES COGNITIVAS
4.- ALTERACIONES DE CONCIENCIA: Se aplica la escala Richmond*. El paciente está alerta e hipervigilante cuando su valor es >0. Y el paciente está somnoliento y estuporoso cuando puntúa entre -1 y -3 (valores más negativos está en coma)
La escala CAM-ICU es positiva, es decir el paciente tiene delirio cuando cumple los puntos 1 y 2 + el punto 3 ó 4
ESCALA DE RICHMOND* (RASS)
+4 Combativo: violento, representa un peligro para el personal
+3 Muy agitado: Agresivo, se intenta arrancar tubos y catéteres
+2 Agitado: Se mueve de manera desordenada, lucha con el respirador
+1 Inquieto: Ansioso, sin movimientos desordenados ni violentos
- DESPIERTO Y TRANQUILO
-1 Somnolencia: no completamente despierto, pero se mantiene despierto por lo menos 10 segundos
-2 Sedación ligera: Se despierta brevemente a la voz y se mantiene despierto menos de 10 segundo
-3 Sedación moderada: Movimientos o apertura ocular a la voz, pero no fija la mirada
-4 Sedación profunda: No responde a la voz, pero se mueve o abre los ojos a la estimulación física