Priapismo: Revisión Exhaustiva

Priapismo: Revisión Exhaustiva

Autora principal: Andrea Roberta Martínez Zepeda

Vol. XIX; nº 15; 499

Priapism: A comprehensive review

Fecha de recepción: 10/07/2024

Fecha de aceptación: 30/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 499

AUTOR PRINCIPAL: Dra. Andrea Roberta Martínez Zepeda, Investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-2830-7828

AUTORES:

Dr. Juan Pablo Mejía Figueroa, Investigador independiente, San José, Costa Rica.

Dra. Andrea Carolina Pérez Sánchez, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica.

Dra. Mónica Andrea Rechnitzer Aliaga, Investigadora independiente, San José, Costa Rica.

Dra. María de la Paz Jiménez Brenes, Investigadora independiente, San José, Costa Rica.

Dr. Aldrik Simpson Jiménez,  Investigador independiente, San José, Costa Rica.

RESUMEN

El priapismo es una condición urológica poco común caracterizada por erecciones prolongadas y dolorosas que no están relacionadas con la estimulación sexual normal. Se clasifica en priapismo isquémico, donde hay una disminución del flujo sanguíneo, y priapismo no isquémico, donde hay un aumento del flujo sanguíneo. Las causas incluyen desde condiciones hematológicas como la anemia falciforme hasta traumas perineales o efectos secundarios de ciertos medicamentos. El diagnóstico se basa en la historia clínica, examen físico y pruebas complementarias como el ultrasonido Doppler color. El tratamiento varía según el tipo de priapismo, siendo urgente en casos isquémicos para prevenir daños permanentes al tejido cavernoso, mientras que el priapismo no isquémico puede manejar conservadoramente o con embolización arterial selectiva.

En términos de manejo, el priapismo isquémico requiere intervenciones rápidas como la aspiración de sangre cavernosa y el uso de agentes vasoconstrictores como la fenilefrina. En casos severos o persistentes, puede ser necesario recurrir a procedimientos quirúrgicos para aliviar la presión y restaurar el flujo sanguíneo normal. Por otro lado, el priapismo no isquémico, aunque menos urgente, puede beneficiarse de enfoques conservadores o procedimientos mínimamente invasivos como la embolización arterial. La identificación temprana y el tratamiento adecuado son cruciales para prevenir complicaciones graves como la fibrosis cavernosa y la disfunción eréctil permanente.

PALABRAS CLAVE: Priapismo, Erección prolongada, Isquémico, No Isquémico, Urología, Abordaje Médico, Derivación distal

ABSTRACT

Priapism is a rare urological condition characterized by prolonged, painful erections that are unrelated to normal sexual stimulation. It is classified into ischemic priapism, where there is a decrease in blood flow, and nonischemic priapism, where there is an increase in blood flow. Causes range from hematological conditions such as sickle cell anemia to perineal trauma or side effects of certain medications. The diagnosis is based on clinical history, physical examination and complementary tests such as color Doppler ultrasound. Treatment varies according to the type of priapism, being urgent in ischemic cases to prevent permanent damage to the cavernous tissue, while non-ischemic priapism can be managed conservatively or with selective arterial embolization.

In terms of management, ischemic priapism requires rapid interventions such as cavernous blood aspiration and the use of vasoconstrictor agents such as phenylephrine. In severe or persistent cases, surgical procedures may be necessary to relieve pressure and restore normal blood flow. On the other hand, nonischemic priapism, although less urgent, may benefit from conservative approaches or minimally invasive procedures such as arterial embolization. Early identification and appropriate treatment are crucial to prevent serious complications such as cavernosal fibrosis and permanent erectile dysfunction.                    

KEYWORDS: Priapism, Prolonged erection, Ischemic, Non-ischemic, Urology, Medical approach, Distal shunting

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS                                                                             

Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses, la investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el manuscrito es original y no contiene plagio, el manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.                                          

INTRODUCCIÓN

La palabra priapismo deriva del dios griego Priapus, conocido como el dios de la fertilización y representado comúnmente con un falo de grandes dimensiones y en perpetua erección.^(7,9) El priapismo se define como una erección del pene por un periodo de tiempo de más de cuatro horas y que no se encuentra relacionado con estimulación sexual o posterior a esta haya terminado.^(1,2,3) Se considera que es una alteración relacionada con los mecanismos fisiológicos habituales que controlan la tumescencia y detumescencia del pene, llevando a una erección prolongada.^(4,7) Es una condición poco común, la misma con una incidencia de 0.5 casos por cada 100,000 personas en la población general y se ha visto una mayor incidencia en pacientes con anemia falciforme.^(6,8) Pese a ser poco común, puede llegar a ser una verdadera emergencia urológica, por lo cual la misma debe de ser abordada en el servicio de emergencias por urología.^(3,4)  El manejo del priapismo se dirige a tres metas: resolución del evento agudo, preservación de la función eréctil, y la prevención de recurrencia.⁽⁴⁾ Durante el abordaje inicial es de suma importancia la distinción del mecanismo fisiopatológico subyacente,  ya que a partir de esto se determinara la urgencia terapéutica.⁽⁷⁾

METODOLOGÍA                      

La siguiente investigación consiste en una revisión bibliográfica en la que se utilizaron 10 artículos. Se utilizó bibliografía en inglés con fechas de publicación desde el 2018 hasta el año 2024. Para el proceso de investigación bibliográfica se utilizaron las siguientes bases de datos: Google Scholar, PubMed y MEDLINE. Se estableció que para la selección de los artículos no podían superar los cinco años de antigüedad, ser de fuentes confiables y mencionar los objetivos de la investigación.

EPIDEMIOLOGÍA

Se considera una condición urológica poco frecuente con una incidencia estimada de aproximadamente 0.5 hasta 1.5 casos por cada 100,000 hombres al año.^(5,6,8) Su prevalencia varía según la población, destacando la población afrodescendiente debido a la mayor incidencia de anemia falciforme en esta etnia, una causa conocida de priapismo.^(5,8) El priapismo puede ocurrir a cualquier edad, siendo entre los 40-50 años el rango etario más frecuentemente afectado.⁽⁷⁾ Aunque puede presentarse en cualquier grupo etario, estos grupos específicos muestran una mayor predisposición debido a factores genéticos y condiciones subyacentes asociadas.⁽⁷⁾ Otros estudios revelan que existe una incidencia bimodal con el primer pico ocurriendo en niños entre los 5-10 años y un segundo pico en adultos entre los 20-50 años.⁽⁹⁾  Se ha descrito que en pacientes con anemia falciforme, se describe hasta en un 3.6% de menores de 18 años y asciende hasta un 42% en aquellos mayores de 18 años.⁽⁷⁾ Se estima que la incidencia es mayor porque es posible que algunos hombres no busquen atención médica para esta afección debido a vergüenza o inaccesibilidad a atención médica.⁽⁶⁾

ETIOLOGÍA

El priapismo es clasificado en tres tipos principales: priapismo isquémico, priapismo no isquémico y priapismo recurrente.⁽⁶⁾ El priapismo isquémico, también conocido como de bajo flujo, representa el 95% de los casos, y ocurre por una disminución del flujo sanguíneo, lo cual incrementa la presión y disminuye los niveles de oxigenación en el pene; resultando en una erección prolongada, dolorosa y completamente rígida.^(1,3) Las etiologías del priapismo isquémico incluyen el uso recreativo de inyecciones intercavernosas (ICI), especialmente en pacientes con VIH positivo.^(3,4) El uso de ciertos medicamentos, como antipsicóticos y trazodona, aumenta significativamente el riesgo de priapismo en comparación con los inhibidores PDE5.^(3,9)  Las anomalías hematológicas, particularmente la enfermedad de células falciformes, también son una causa importante, debido a la estasis vascular que impide la detumescencia, se reporta que el mismo se puede presentar hasta en un 40% de los pacientes.^(3,4,8) Además, factores como la disfunción eréctil neurogénica o psicogénica y la inyección diagnóstica de alprostadil pueden incrementar el riesgo de priapismo.^(3,4)

Así mismo, el priapismo recurrente es un subtipo de priapismo caracterizado por múltiples episodios de priapismo isquémico que surgen y resuelven en un periodo que por lo general dura menos de 4 horas. 1 Este subtipo es más común en adolescentes y jóvenes adultos con anemia falciforme, y se relacionan más con episodios nocturnos.⁽³⁾ Se consideran cuadros autolimitados, pero los mismos pueden aumentar en frecuencia y duración, dando lugar hasta en un tercio de los casos a eventos mayores de priapismo isquémico que sí requerirán intervención de urgencia.⁽⁷⁾

El priapismo no isquémico, también conocido como de alto flujo, es menos común y se presenta como una erección prolongada, parcialmente rígida y no dolorosa.^(1,3,4) Esta condición ocurre debido a un aumento persistente del flujo sanguíneo hacia el pene sin una disminución correspondiente en el flujo de salida, resultando en una acumulación de sangre bien oxigenada en los cuerpos cavernosos.^(1,3,4) La causa principal de priapismo no isquémico es el trauma perineal o peneano que producen daño o laceración de estructuras vasculares cavernosas con la consecuente formación de fístulas arteriola cunares.^(3,7) Puede estar relacionado con caídas, deportes o accidentes que afectan el área genital.^(1,3)  Así mismo puede ocurrir como complicación de procedimientos médicos como biopsias de próstata, cirugías urológicas, e inclusive corrección de priapismo isquémico.^(3,7)

DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA

Pacientes con sospecha de priapismo deben de ser evaluados en un servicio de emergencias e idealmente por urología.⁽⁴⁾ Pese a que el diagnóstico en la mayoría veces es evidente, es relevante determinar el mecanismo fisiopatológico subyacente, ya que a partir de esto se determina la urgencia terapéutica.⁽⁷⁾ Mientras que en el priapismo no isquémico la observación es la medida inicial adecuada en la mayoría de los casos, en el priapismo isquémico existen modificaciones tiempo dependientes en el ambiente metabólico de los cuerpos cavernosos que obligan una intervención rápida para evitar secuelas a largo plazo.⁽⁷⁾

La historia clínica debe de ser dirigida hacia factores de riesgo de priapismo, antecedentes de priapismo, documentar la ingesta de medicamentos, uso de drogas ilícitas, y presencia y nivel de dolor.^(4,5) Definir a qué hora inicio y la duración de la erección, así mismo la presencia o ausencia de dolor del pene.^(4,5)

El examen físico debe de incluir genitales, perineo y abdomen,  es de real importancia para determinar el grado de rigidez del pene y si existe evidencia de trauma peritoneal.^(4,5)  Un pene completamente rígido y sensible es indicativo de priapismo isquémico, adicionalmente el glande y cuerpo esponjoso permanece blando.^(6,7)   En el priapismo no isquémico suele asociarse cuerpos cavernosos tumescentes pero no totalmente rígidos, y a una sensación incómoda, pero que por lo general no es muy doloroso.^(5,6,7)  El examen perineal puede revelar evidencia de traumatismo, mientras que la exploración abdominal, testicular, rectal y prostática pueden ser útiles en la identificación de un foco de malignidad primaria.⁽⁷⁾

Dentro de los estudios complementarios se incluye hemograma completo, perfil de coagulación y los mismos se pueden ampliar basado en la historia clínica.⁽⁵⁾  Cuando se sospecha de un priapismo isquémico, la intervención no debería de ser demorada para la obtención de estudios complementarios, sin embargo, dentro de los mismos se incluye hemograma, pruebas de coagulación, y los mismos se pueden ampliar basado en la historia clínica, incluyendo tóxicos en orina, electroforesis de hemoglobina.^(4,5)

La intervención de mayor relevancia que es diagnóstico y al mismo tiempo forma parte del abordaje terapéutico es mediante la aspiración de sangre de los cuerpos cavernosos para realizar la distinción entre priapismo isquémico o no isquémico.^(1,4,5,6,8) Posterior a la aspiración de la sangre, se debe de realizar un análisis de gases, destacando en el priapismo isquémico sangre acidótica, hipóxica e hipercápnica (pH≤ 7.25, pO2 <30 mmHg, pCO2> 60 mmHg), en cambio, en priapismo no isquémico los valores de los gases reflejan más valores de sangre debidamente oxigenada.^(4,7)  Así mismo, se ha visto que en priapismo isquémico el mismo contiene sangre desoxigenada de apariencia oscura.⁽⁷⁾

El ultrasonido Doppler color es una herramienta esencial en el diagnóstico y manejo del priapismo no isquémico.⁽⁵⁾  Esta modalidad de imagen permite identificar el flujo sanguíneo arterial anómalo en el pene, diferenciando claramente entre el priapismo isquémico y no isquémico.⁽⁵⁾ A través del Doppler, se pueden visualizar incrementos en el flujo sanguíneo arterial y la presencia de turbulencias, características distintivas del priapismo no isquémico.⁽⁵⁾ Además de su utilidad diagnóstica, el ultrasonido Doppler color es valioso para el seguimiento de los pacientes, permitiendo evaluar la efectividad de las intervenciones terapéuticas, como la embolización arterial.⁽⁵⁾

ABORDAJE

El abordaje terapéutico depende del tipo de priapismo y de la causa subyacente, se puede seguir el algoritmo de manejo presente en Anexo 1.⁽⁹⁾

PRIAPISMO ISQUÉMICO

El tratamiento priapismo isquémico se considera escalonado, inicialmente es mediante la introducción de una aguja en la cara lateral del pene para aspiración de sangre cavernosa. ^(7,9) El objetivo de la aspiración es aliviar la presión en los cuerpos cavernosos para promover la normalización del flujo sanguíneo; sin embargo, la misma está contraindicada en pacientes con trastornos hemorrágicos no controlados o celulitis de la zona a puncionar.⁽⁷⁾ En casos de que la aspiración se dificulte debido al aumento de la viscosidad de la sangre dentro de los cuerpos cavernosos, se puede irrigar con solución salina al 0.9% para ayudar a la evacuación sanguínea.⁽⁷⁾ Estudios revelan que la aspiración produce una tasa de resolución del 36% de los casos, por lo cual en la mayoría de los casos es necesario escalar a inyección de simpaticomiméticos.^(1,7)

Se requiere la restauración del entorno corporal con sangre oxigenada es vital para la contracción eficaz del músculo liso en respuesta a los fármacos simpaticomiméticos.⁽¹⁾ La fenilefrina se considera el fármaco de elección dada la mayor selectividad de los receptores adrenérgicos a1, con una menor estimulación de los efectos inotrópicos y cronotrópicos mediados por los receptores B en el corazón.^(1,9) La misma debe de ser administrada hasta conseguir la detumescencia del pene en dosis de 100-200 microgramos, pudiendo repetir la dosis cada 3-5 minutos hasta llegar a la dosis máxima de 1 mg en 1 hora.⁽⁷⁾ Dentro de los efectos adversos esperados del uso de fenilefrina se mencionan cefaleas, mareos, taquicardia y bradicardia de reflejo.⁽⁶⁾ Se ha demostrado que el uso de simpaticomiméticos asociados a aspiración resulta efectiva en 81% de los casos y el 90% de los pacientes con priapismo isquémico de menos de 24 horas de duración, dichas intervenciones se asocian a una completa recuperación de la capacidad eréctil de base.⁽⁷⁾

En caso de que exista una falla de manejo conservador, se recomienda manejo quirúrgico.^(4,6,7) En el caso de priapismos de más de 48 horas, el edema tisular y la respuesta contráctil atenuada del músculo liso dañado hacen que la tasa de respuesta a la medicación intercavernosa sea significativamente menor, siendo recomendado en estos casos una derivación quirúrgica precoz.⁽⁷⁾  El fallo a tratamiento conservador es indicación de manejo quirúrgico dado que esto indica que probablemente el tejido cavernoso ha sufrido cambios irreversibles.⁽¹⁾  La Asociación Americana de Urología (AAU) describe diversos procedimientos como derivación de Quackels, Grayhack, Al-Ghorab y Winter.^(2,6) El objetivo de estos procedimientos es crear una fístula iatrogénica para drenar la sangre desoxigenada acumulada en los cuerpos cavernosos, posibilitando la reoxigenación del músculo liso cavernoso.⁽⁷⁾ Así mismo la AAU recomienda las derivaciones distales dado que las proximales aumentan el riesgo de trauma uretral y se asocia a mayores tasas de disfunción eréctil. La derivación distal percutánea crea una fístula entre el glande y los cuerpos cavernosos, se considera un procedimiento sencillo que se puede realizar inclusive bajo anestesia local.^(3,6,7) Pese a que la disfunción eréctil es una secuela común del priapismo, se ha visto que con derivaciones distales el porcentaje ronda entre 14-25%.⁽⁴⁾ En caso de que una derivación distal no sea efectiva, se pueden realizar derivaciones proximales, las cuales se realizan entre el cuerpo cavernoso y el cuerpo esponjoso; sin embargo, son más invasivas, requieren un abordaje transescrotal o transperitoneal.⁽⁷⁾

COMPLICACIONES Y SECUELAS

Los pacientes con priapismo isquémico prolongado que no responden a tratamiento inicial probablemente desarrollaran un daño irreversible del músculo liso cavernoso, conduciendo inevitablemente a fibrosis severa, reducción de la longitud del pene y disfunción eréctil completa.^(6,7) Por esta razón, las guías europeas proponen la implantación de prótesis peneanas, dado que lleva a la resolución de la erección dolorosa, prevención de la fibrosis post priapismo y del acortamiento del pene.^(6,7) Las guías Americanas no mencionan la prótesis peneana como tratamiento refractario.⁽⁶⁾

PRIAPISMO NO ISQUÉMICO

El priapismo no isquémico no se considera una emergencia urológica dado que es de alto flujo sanguíneo y no el tejido no está expuesto a riesgo de daño isquémico.⁽³⁾ Las guías americanas y europeas recomiendan manejo conservativo y no quirúrgico, dado que se documentan resoluciones espontáneas de un 62%.^(4,6) En caso de que no resuelvan espontáneamente, se recomiendan procedimientos mínimamente invasivos, siendo la de elección la embolización arterial selectiva.^(4,6) Se reporta que la tasa de éxito de la cateterización selectiva de la arteria pudenda seguida de embolización se encuentra entre el 89% y el 100%, con una función eréctil normal postembolización en el 75% al 86% de los pacientes, aunque la recurrencia puede ocurrir en hasta el 30% de los casos.^(4,5,6)

CONCLUSIÓN

El priapismo es una condición urológica poco común que puede tener consecuencias graves si no se trata adecuadamente. Se clasifica principalmente en priapismo isquémico, asociado con una reducción del flujo sanguíneo; priapismo recurrente; y priapismo no isquémico, caracterizado por un aumento del flujo sanguíneo. La etiología varía, desde causas hematológicas como la enfermedad de células falciformes hasta traumatismos perineales o complicaciones de procedimientos médicos. El diagnóstico se establece mediante historia clínica, examen físico y pruebas complementarias como ultrasonido Doppler color. El manejo del priapismo isquémico es urgente e incluye desde la aspiración de sangre cavernosa hasta el uso de agentes vasoconstrictores; en casos severos, puede requerirse intervención quirúrgica. Por otro lado, el priapismo no isquémico puede tratarse conservadoramente o con embolización arterial selectiva. Las complicaciones incluyen daño irreversible del tejido cavernoso y disfunción eréctil, subrayando la importancia de un manejo temprano y adecuado para prevenir secuelas a largo plazo.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

1. Asanad K, Halpern JA, Brannigan RE. What is Priapism? Journal of the American Medical Association. Abril 16,2024. Volumen 331, numero 15. Disponible en: doi:10.1001/jama.2023.26934
2. Davis, A. Diagnosis and Management of Priapism. Journal of the American Medical Association. Agosto 8, 2023. Volumen 330, numero 6. Disponible en: doi:10.1001/jama.2023.13377
3. Isaacs Vargas J. Priapismo. Revista Medica, Colegio de Medicos y Cirujanos de Guatemala. 2020. Volumen 160, Numero 1. Disponible en: https://doi.org/10.36109/rmg.v160i1.270
4. Ericson C, et al. Management of Priapism. Urology Clinics of North America. Noviembre 2021. Volumen 48, Numero 4. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ucl.2021.07.003
5. Ingram A et al. An Update on Non-Ischemic Priapism. International Society for Sexual Medicine. 2019. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.sxmr.2019.03.004
6. Mishra K et al. Management of Priapism. International Society for Sexual Medicine. 2019. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.sxmr.2019.01.001
7. Cordova L. Priapismo: abordaje clínico y manejo de urgencia. Revista Hospital Clinico Universidad de Chile. 2021. Volumen 32. Disponible en: https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/2173.pdf
8. Iglesias-Jimenez O. Priapismo isquémico en la enfermedad falciforme como causa de disfunción sexual. Serie de casos y revisión de la literatura. Revista Colombiana de Hematologia y Oncologia. 2023. Volumen 10 – Numero 2. Disponible en: https//doi.org/10.51643/22562915.664
9. Scherzer N et al. Unintended consequences: A Review of pharmacologically-induced Priapism. International Society for Sexual Medicine. 2018. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.sxmr.2018.09.002
10.  Howland RJ, Daignault-Newton S, Blair YA. The 10-year priapism experience: identifying clearer targets for intervention. Transl Androl Urol 2022;11(11): 1495-1502. doi: 10.21037/tau-22-180