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Principales cuidados de enfermería en pacientes con drenajes torácicos. Caso práctico

Principales cuidados de enfermería en pacientes con drenajes torácicos. Caso práctico

Autora principal: Lydia Clavero Ara

Vol. XVI; nº 8; 405

Main nursing care in patients with thoracic drains. About a case

Fecha de recepción: 21/03/2021

Fecha de aceptación: 28/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 405

AUTORES:

  1. Lydia Clavero Ara. Enfermera en Hospital de Barbastro.
  2. Nyulyufer Deyanova Alyosheva. Enfermera en Hospital de Barbastro.
  3. Sara Figueres Castel. Enfermera en Centro de Salud de Graus (Sector Barbastro)
  4. Gemma García Hoyo. Graduada en enfermería.
  5. Pilar María Laguna Olmos. Enfermera en Hospital de Barbastro.
  6. Andrea Mazón García. Enfermera en Hospital de Barbastro.
  7. Berta Alegría Sallan Ferrer. Enfermera en Hospital de Barbastro.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

El drenaje torácico es la colocación de una sonda en la cavidad pleural con el fin de poder extraer aire, líquido o sangre, y lograr que el pulmón se expanda y se recuperé por completo la función respiratoria.

Los drenajes torácicos tienen una larga historia y se utilizan en medicina desde hace tiempo, sin embargo al personal de enfermería le surgen dudas sobre su instauración, cuidados diarios, vigilancia y extracción, demostrándose que su papel es fundamental tras la colocación del drenaje torácico para evitar complicaciones posteriores propias, además que conocer los principios técnicos básicos es imprescindible para realizar un correcto control, seguimiento y evaluación del paciente.

PALABRAS CLAVE:

Neumotórax, drenaje torácico, sistemas de drenaje, enfermería, cuidados.

ABSTRACT:

Thoracic drainage is the placement of a tube in the pleural cavity in order to extract air, fluid or blood, and achieve the lung to expand recovering completely the respiratory function.

Thoracic drains have a long history and have been used in medicine for a long time, however the nursing staff have doubts about their establishment, daily care, monitoring and extraction, showing that their role is essential after the placement of the thoracic drain to avoid own subsequent complications, in addition to knowing the basic technical principles is essential to carry out a correct control, monitoring and evaluation of the patient.

KEYWORDS:

Pneumothorax, thoracic drainage, drainage systems, nursing, care.

CASO:

Paciente de 33 años con antecedentes de: No hipertensión arterial, no diabetes mellitus, no ulcus.  IQ: hernia inguinal izquierda y neumotórax espontáneo izquierdo, apendicetomía secundaria a ileitis terminal por yershinia. IQ neumotórax izquierdo en tres ocasiones, con pleurodesis mecánica y resección pulmonar bullas apicales LSI en 2010.

Acude a Urgencias de su Hospital de referencia por presentar pinchazo en hemitórax izquierdo desde esta tarde y sensación similar a neumotórax anteriores.

Autónomo en domicilio. No tto habitual. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Intolerancia a la lactosa.

INTRODUCCIÓN:

Denominamos neumotórax a la presencia de aire en la cavidad pleural. Puede suceder por multitud de razones: comunicación entre el espacio pleural con el alveolar, comunicación entre la atmosfera con el espacio pleural, presencia de un organismo fabricante de gas en el espacio pleural (1).

Dependiendo del elemento productor se catalogan en:

  • Traumáticos: producido por un trauma directo o indirecto.
  • Iatrogénicos: producido no intencionalmente tras la realización de una maniobra diagnóstica o terapéutica.
  • Barotrauma: cuando el aire penetra por una lesión en la pared torácica o interno cuando este procede de una rotura en el parénquima pulmonar.
  • Espontáneos primarios: cuya causa no hay clínica o evidencia de patología pulmonar de base.
  • Espontáneos secundarios: asociado a una patología pulmonar existente (2.3).

En nuestro país la incidencia de neumotórax espontáneos en personas menores de cuarenta años ondea entre 7,4–28 casos por cien mil habitantes al año en hombres y entre 1,2–10 casos en mujeres (4).

Los factores de riesgo más destacables son: sexo masculino, el consumo de tabaco, franja de edad dentro de la juventud, constitución corporal longilínea (talla alta y delgados), genética, neumotórax previos (4.5.6).

La sintomatología asociada al neumotórax se da también en reposo, destacando: disnea, dolor torácico que se realza con los movimientos respiratorios y tos, siendo estos los síntomas cardinales de esta patología. Además se puede asociar: hemoptisis, síncope, enfisema subcutáneo, hipoxemia, hipercapnia, alcalosis respiratoria. (7. 8).

En la exploración se observa un declive en los movimientos respiratorios del hemitórax afectado, hiperresonancia del mismo y reducción o desaparición del murmullo vesicular. Las pruebas que nos ayudarán a ratificar el diagnóstico son: la realización de una radiografía de tórax en espiración, en ella se podrá apreciar línea pleural visceral separada de la parietal; TAC torácico, nos ayuda en la diferenciación del neumotórax y nos indica el tamaño exacto; gasometría arterial, nos informará de la existencia de hipoxemia e hipocapnia (9).

Existen diferentes tratamientos para el neumotórax, su elección dependerá en gran medida de la dimensión del neumotórax, intensidad de la sintomatología, la presencia de patología pulmonar previa y de los tratamientos realizados en la anterioridad. Todos los tratamientos se realizan con el objetivo de eliminar el aire para ayudar que el pulmón se reexpanda (9).

Los principales tratamientos llevados a cabo son:

  • Reposo: Es de elección en neumotórax espontáneos que ocurren por primera vez, son pequeños y asintomáticos. Deben permanecer en observación entre 24-48 horas y realizarles seguimiento por su médico de cabecera. Si el proceso no se soluciona en una semana, debería plantearse otro tratamiento.
  • Drenaje pleural: Es el punto de partida en el tratamiento. Los calibres más utilizados son: 20, 24 y 28 F. Se insertan en la línea medio-clavicular del 2º espacio intercostal y la línea axilar anterior del 4º espacio intercostal. Existe la posibilidad de conectarlos a aspiración (-15/-25cm H2O). Transcurrido un día desde el cese de la fuga y acreditar radiológicamente que el pulmón se ha reexpandido, podrá retirarse el drenaje.
  • Pleurodesis: Se intenta conseguir la unión pleural a partir de la utilización de una sustancia química (el talco es el más empleado) administrada mediante toracoscopia o por el drenaje pleural. Este procedimiento no es de elección en pacientes jóvenes, está contraindicado ya que sería una dificultad si posteriormente se tuviera que llevar a cabo otro procedimiento quirúrgico.
  • Cirugía: La cirugía videotoracoscopica es el tratamiento definitivo, ya que identifica la causa, se puede eliminar y se puede llevar a cabo la sínfisis pleural. Radica en identificar y resecar las zonas con bullas e incitar la unión pleural utilizando la abrasión pleural, pleurectomía o escarificación pleural. Es más ventajoso que la cirugía tradicional (9).

Excepto si se opta por el tratamiento en el que se guarda reposo, tras la realización de la pleurodesis o realizar una cirugía torácica se deja instaurado un drenaje torácico; este drenaje se coloca en el espacio pleural con el objetivo de que se pueda evacuar líquido, aire o ambos. De este modo, se consigue restablecer la presión negativa y lograr un correcto intercambio gaseoso debido a la expansión pulmonar (10).

En 1825 se utilizó por primera vez el drenaje torácico por Jackson (Philadelphia); en 1876 Hewitt detalló el uso del drenaje cerrado. En 1911 el Dr. Kenyon puntualizó sobre el sello de agua para el drenaje e irrigación de empiemas, aunque varias décadas después fue cuando se reconoció y se aprovechó (11).

Consecutivamente se comenzaron a utilizar los sistemas aspiratorios, lo que mejoró la efectividad del drenaje; pese a sus longevos antecedentes, en la práctica, son muchos los profesionales sanitarios que diariamente deben afrontar su utilización y cuidado, sin conocer sus principios fundamentales y su correcto funcionamiento (11).

OBJETIVOS:

OBJETIVO PRINCIPAL:

  • Conseguir una recuperación óptima del paciente portador de drenaje torácico.

OBJETIVOS SECUNDARIOS:

  • Evitar complicaciones.
  • Reconocer las necesidades de auto cuidado.
  • Controlar y mantener la permeabilidad del drenaje.

METODOLOGÍA:

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica realizando una búsqueda que identifica los documentos referentes al tema de investigación. La búsqueda bibliográfica se realizó en Marzo de 2021 en las siguientes bases de datos biomédicas  PUBMED, GOOGLE ACADEMICS y DIALNET, con las palabras anteriormente citadas Las publicaciones encontradas sufrieron un proceso de selección en función del cumplimiento o no de determinados criterios de inclusión y exclusión predefinidos, en función de la fecha de publicación o de sus contenidos, entre otras variables.

CASO:

Con fecha 5/11/2020 se coloca drenaje pleural izquierdo (nº16) bajo anestesia local. En los días posteriores se mantiene aspiración por pequeña fuga aérea persistente, por lo que se contacta con el Servicio de Cirugía Torácica quien indica traslado a su servicio para valoración y tratamiento por su parte.

Tras su valoración es dado de alta al domicilio con el drenaje pleural, Pneumostat y se incluye en lista de espera quirúrgica.

Con fecha 18/11/2020 ingresa para intervención quirúrgica programada. PCR Covid 17/11/2020: negativa. El 19/11/2020 se le realiza bullectomía + pleurodesis con talco estéril.

Durante su estancia en la planta el paciente se mantiene estable, eupneico y afebril. BEG. Deambula, tolera dolor con analgesia pautada. Drenaje con escaso débito, fuga aérea inicial que persiste, hasta que el propio paciente se da cuenta que el sistema del pleurevac está roto, tras cambiarlo por uno nuevo la fuga cede permitiendo la retirada del drenaje el 26/11/2020. Se considera buena evolución clínica y radiológica por lo que se da el alta.

RESULTADOS:

El drenaje torácico está indicado siempre que el paciente tenga un neumotórax o hemotórax, empidema, derrames pleurales recurrentes, quilotórax, o hayan sido intervenidos quirúrgicamente en el tórax (10).

El sitio de inserción dependerá del estado del paciente y del drenaje demandado, por lo que es muy importante, para obtener los resultados esperados. Los drenajes torácicos siempre deben colocarse mediante una técnica aséptica por un médico experimentado en colaboración con la enfermera (10, 11).

Existen diferentes tipos de drenajes torácicos:

  • Valvular: Válvula de Heimlich y Pneumostat.

Es oportuno utilizarlo en neumotórax de breve duración, muy útil para el transporte.

Indicaciones y cuidados a tener en cuenta:

  • Antes de su colocación, se debe probar que el catéter insertado se adapta a la conexión de la válvula de Heimlich.
  • Se debe disponer de un dispositivo recolector que también se adapte.
  • Vigilar que el catéter nunca se acode.
  • Comprobar la unión entre el catéter y la válvula, ya que siempre deber ser hermética.
  • Evitar la acumulación de coágulos y líquidos en la válvula (11,12).
  • Hidráulico

Es utilizado ante colecciones líquidas y/o aéreas.

Y sus subtipos son:

  • Drenaje subacuático:
    • Puede estar formado por entre uno y cuatro frascos, funciona por gravedad y/o aspiración.
    • Es fundamental de este sistema, para que no refluya hacia el paciente el “sello de agua”; por ello siempre se debe vigilar que tanto con la respiración o al toser, burbujee. Nunca debe burbujear continuamente, ya que eso significaría que se esté produciendo una pérdida de aire en el sistema.
    • Debemos prestar mucha atención a todas conexiones, a su colocación, ya que en el sistema de cuatro frascos hay muchas. En caso de desconectarse de la aspiración, debemos convertirlo en un sistema por gravedad.
    • El frasco/s debe permanecer en posición vertical.
    • Debe colocarse a 40 cm debajo del paciente, si por algún motivo hay que colocarlo a la altura del paciente y sin aspiración, se debe pinzar los tubos, siempre el mínimo tiempo posible.
    • Vigilar que no se produzcan acodamientos.
    • Vigilar la presión de la aspiración (por regla general debe permanecer en -20 cm H2O).
    • Controlar el líquido exudado, si este es abundante debe sustituirse el sistema repetidamente o si se realiza una evacuación muy rápida, se deberá pinzar el tubo para evitar que se produzca un edema (11,13).
  • Equipo compacto con aspiración
    • Hay diferentes modelos de equipos, pero todos son parecidos, se compone de un bloque de plástico con varias cámaras (recolectora, de sello de agua y de control de aspiración) y válvulas.
    • El equipo debe permanecer en posición vertical.
    • Deberemos comprobar que los líquidos estén en el nivel correcto y las conexiones bien realizadas.
    • El tubo del drenaje debe permanecer sin líquido exudado y sin coágulos.
    • Solo debe realizarse el pinzado de los tubos en ocasiones puntuales.
    • Vigilar el burbujeo (11).
  • Equipo compacto sin aspiración
    • Como el resto de sistemas, es importante que permanezca en posición vertical.
    • Los niveles de los líquidos siempre deben permanecer en el nivel pertinente.
    • Vigilar el burbujeo y las conexiones del sistema (11).

Los principales cuidados de enfermería comunes a todos los drenajes torácicos son:

  • Monitorizar y vigilar constantes vitales del enfermo.
  • Prestar atención si el paciente presenta nuevos síntomas (dolor, dificultad respiratoria, fiebre, etc.
  • Se encomienda dar al paciente un menú rico en fibra e incentivarlo a que realice una correcta toma de agua.
  • Se le ayudará al paciente o se le explicará el modo de realización de la higiene, de tal manera que permita el correcto funcionamiento del drenaje, sin influencias en la posición de los tubos.
  • Se realizará una cura diaria del punto de inserción del tubo torácico, limpiando con suero fisiológico, aplicando betadine y cambiar el apósito.
  • Se debe acreditar el buen funcionamiento, aproximadamente cada hora, prestado atención a: las conexiones, los niveles de líquido de las cámaras, presión de aspiración, aspecto y cantidad del líquido exudado (registrarlo), su posición vertical y por debajo del paciente.
  • Comprobar la permeabilidad del tubo de drenaje.
  • En caso de extracción accidental del tubo torácico, se colocarán unas gasas estériles con Betadine.
  • Si se necesita analizar una muestra de líquido exudado, se cogerá de la parte cercana al tubo torácico, no de la cámara recolectora.
  • Siempre hay que observar las fluctuaciones en el sello de agua y valorar los ruidos respiratorios.
  • Se movilizará al paciente lo antes posible
  • Incitar al paciente para que realice ejercicios de fisioterapia respiratoria, ya con un inspirómetro volumétrico o de flujo, ejercicios respiratorios de proyección o ejercicios levantando los brazos.
  • Comprobar la pauta analgésica y administrar en el caso que proceda.
  • (11, 14, 15).

Las principales complicaciones que pueden surgir son: que se produzca una laceración pulmonar, que se coloque erróneamente el tubo, se originen infecciones como neumonía o empiema, se ocasione una hemorragia procedente de los vasos sanguíneos intercostales en el punto de inserción del tubo (10).

CONCLUSIÓN:

Debido a que el drenaje pleural es el punto de partida en el tratamiento y que este se queda instaurado durante un tiempo tras la realización de cirugías torácicas y pleurodesis, es importante que el personal sanitario y en especial enfermería, disponga de los conocimientos necesarios para su manejo.

Por lo que se deben de conocer todas las particularidades de todos los tipos de drenajes torácico y los cuidados generalizados que hay que realizar, para detectar enseguida si se produce alguna complicación. Ya que si estás son detectadas a tiempo se reducirá el tiempo de ingreso de los pacientes, consiguiendo una recuperación óptima y temprana, reestableciendo su calidad de vida lo antes posible.

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