Principales factores y categorías de riesgo tromboembólico en cirugía ortopédica y traumatología

Principales factores y categorías de riesgo tromboembólico en cirugía ortopédica y traumatología

Autora principal: María del Carmen Angulo Castaño

Vol. XVI; nº 3; 133

Main factors and categories for thromboembolic risk in orthopaedic surgery

Fecha de recepción: 21/12/2020

Fecha de aceptación: 02/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 –  Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 133

Autores:

María del Carmen Angulo Castaño. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Marta Sarasa Roca. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Marta Zamora Lozano. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Raúl Lorenzo López. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Pilar Ruiz de las Morenas. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

María Mercedes Flores San Martín. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es la tercera causa de muerte vascular en España, afectando a una considerable parte de la población. Es cierto que en los últimos años ha ido disminuyendo su prevalencia, aun así, esta enfermedad sigue teniendo una importante incidencia debido, entre otras causas, a los factores de riesgo que la ocasionan. En cirugía ortopédica se presentan varios de estos factores, por lo que el riesgo es mayor. Debido a la morbilidad y mortalidad que conlleva, es importante realizar una profilaxis óptima para prevenirla. No todos los pacientes ni todos los procedimientos presentan el mismo riesgo, por lo que interesa conocer los mismos para lograr una correcta prevención.

Palabras clave: factores, categorías,riesgo, enfermedad tromboembólica venosa,profilaxis

Abstract

Venous thromboembolic disease (VTE) is the third leading cause of vascular death in Spain, affecting a considerable part of the population. It is true that in recent years its prevalence has been decreasing, even so, this disease continues to have a significant incidence due, among other causes, to the risk factors that cause it. In orthopaedic surgery, there are several of these factors, so the risk is greater. Due to the associated morbidity and mortality, optimal prophylaxis is important to prevent it. Not all patients or all procedures present the same risk, so it is important to know them to achieve correct prevention.

Keywords: factors; categories; risk; venous thromboembolic disease; prophylaxis

Introducción

La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (EP) se consideran manifestaciones de un mismo proceso fisiopatológico y se denominan conjuntamente enfermedad tromboembólica venosa (ETV) ^(1,2). Es un problema de salud muy importante y una gran preocupación tras la cirugía ortopédica ⁽³⁾. Su incidencia es de 1 a 3 por cada 1.000 habitantes en la población general.  Los pacientes intervenidos tienen un riesgo mayor, entre el 1,3-3% desarrollan un tromboembolismo sintomático dentro de los tres meses siguientes a la operación ^(1,4)

Este proceso es el responsable de 1 de cada 4 muertes tras artroplastia total de cadera. Además, la causa principal de muerte tras dicho procedimiento son los eventos isquémicos, indirectamente relacionados con el sangrado postoperatorio, vinculado a su vez con la profilaxis farmacológica ^(2,5). No es sencillo elegir un protocolo correcto de profilaxis de ETV, que equilibre el riesgo de ETV con el riesgo de sangrado. Desde que se instauró la profilaxis en nuestra especialidad, la incidencia de ETEV ha disminuido más del 50% siendo mayor la aparición de eventos en los primeros 15 días ^(1,3,5).

Cabe destacar el gasto que supone esta complicación, ya que incluye el diagnóstico, tratamiento inicial, hospitalización y seguimiento, así como complicaciones posteriores. Por ello, una prevención eficaz de dicha patología supondría un ahorro para nuestro sistema sanitario ^(6,7).

Patogenia

Aproximadamente la mitad de los pacientes hospitalizados tienen riesgo de sufrir ETEV, especialmente los pacientes sometidos a intervención quirúrgica. Aquellos sometidos a cirugía ortopédica tienen un mayor riesgo de sufrir ETEV, teniendo en cuenta la patogénesis de esta enfermedad ^(2,10).

Comprender la patogénesis de la trombosis venosa es muy importante para identificar los pacientes de mayor riesgo y, por tanto, poder individualizar la profilaxis. Fue descrita por Rudolph VIRCHOW en 1.856, quien estableció la triada patogénica clásica:

• Estados de hipercoagulabilidad: se produce por la activación de factores de coagulación debido al traumatismo y a la intervención quirúrgica. Se produce una liberación de factor tisular que provoca el desencadenamiento de la cascada de coagulación. Analíticamente podemos identificarlo por el aumento del número de plaquetas, de la tasa de fibrinógeno y de ciertos factores de la coagulación, así como por un acortamiento del tiempo parcial de tromboplastina activada.
• Estasis venosa: disminución del retorno venoso que se ve favorecida por encamamiento prolongado o inmovilización de una extremidad
• Lesión endotelial: por agresión directa o manipulación de extremidades. Se produce la liberación de factor tisular y a la exposición de la matriz extracelular subendotelial, lo que producirá una agregación plaquetaria y a un aumento del riesgo de trombosis ^(8,9).

Se necesitan por lo menos dos de los tres factores patogénicos de Virchow para que se desarrolle una trombosis venosa, considerándose el más importante el enlentecimiento del flujo sanguíneo, muy frecuente en nuestra especialidad ^(8,9,10).

Factores de riesgo

Existen muchos factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa, unos serían derivados del paciente, otros relacionados con procesos patológicos agudos y otros con la intervención quirúrgica a realizar ⁽¹⁰⁾.

Factores de riesgo generales son los derivados del propio paciente y podemos dividirlos en primarios o secundarios

Factores de riesgo primarios: son estados de hipercoagulabilidad de la sangre que determinan una predisposición individual a la enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Pueden ser congénitos como la resistencia a la proteína C activada (factor V de Leiden), mutación del gen de la protrombina y el aumento del factor XI Y VIII; o adquiridos como la presencia de anticuerpos antifosfolípido (anticoagulante lúpico, anticardiolipina) y el aumento del inhibidor del activador tisular del plasminógeno ^(1,4,10).

Factores de riesgo secundarios: hay muchos y los que se han descrito como más importantes son la edad, (se dice que a partir de los 40 años cada década multiplica por dos el riesgo trombótico); y la obesidad, se relaciona el IMC mayor de 30 kg/m² con un aumento del riesgo tromboembólico por disminuir los niveles de antitrombina y la actividad fibrinolítica ^(10,11). Además, se asocia con estasis venoso debido a que estos pacientes tienen tendencia a moverse menos. Se ha cuantificado un aumento de riesgo de 1,5 veces por cada 5 Kg/m² de más en el IMC. Otros de ellos son: antecedente de TVP previa, debido a que la tasa de recurrencia de ETV es alta; anticonceptivos orales, el riesgo es de 2 a 4 veces superior en quienes los usan, siendo mayor el riesgo en el primer año; neoplasia activa, quimioterapia, movilidad reducida, terapia hormonal sustitutiva, insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa crónica y enfermedad inflamatoria intestinal ^(10,12).

Factores de riesgo locales: incluye los  derivados del procedimiento como son cirugía de extremidades inferiores, posiciones mantenidas intraoperatorias, tiempo de isquemia mayor de 2 horas, agresión tisular para acceder a los planos profundos, la pérdida hemática (una pérdida de menos de 1 gr/dl de hemoglobina en el postoperatorio inmediato se relacionó con una tasa de TVP del 42%, mientras que una pérdida de más de 3,4 gr/dl de hemoglobina hacía subir esta tasa hasta el 62%), tracción sobre partes blandas, manipulación de extremidades (como ocurre al realizar una vía anterolateral de cadera), inmovilización y descarga de la extremidad, cementación y la realización de una anestesia general (riesgo menor de sangrado con la anestesia neuroaxial. efecto de bloqueo simpático de la anestesia regional y su consiguiente vasodilatación con aumento de flujo en las extremidades inferiores) ^(13,14)

Categorías de riesgo

Conocer los factores de riesgo es importante, pero más importante es conocer el riesgo individual de cada paciente. Para ello la SECOT ha clasificado los factores de riesgo tanto intrínsecos del paciente como los factores locales derivados del procedimiento en tres categorías dependiendo del riesgo que suponen para sufrir un evento tromboembólico ^(10,15).

FACTORES DE RIESGO DERIVADOS DEL PROPIO PACIENTE ^(2,10,16)

NIVEL 1	NIVEL 2	NIVEL 3
Sin factores de riesgo	–          Edad > 40 años –          Anticonceptivos –          Insuficiencia cardiaca –          Reposo en cama > 4 días –          Obesidad –          Infección aguda reciente –          Embarazo y puerperio	–          Enfermedad maligna –          Antecedentes de TVP –          Parálisis EEII –          Trombofilias –          Síndrome nefrótico y mieloproliferativos –          Sepsis

FACTORES DE RIESGO DERIVADOS DEL PROPIO PROCEDIMIENTO ^(2,10)

NIVEL 1	NIVEL 2	NIVEL 3
•          Cirugía EESS •          Artroscopia diagnostica •          Procedimientos diagnósticos invasivos •          Cirugía del pie	•          Inmovilización de la extremidad inferior •          Cirugía de columna sin compromiso neurológico •          Artroscopia terapéutica de EEII •          Cirugía con anestesia general y > 60 minutos	•          Cirugía de cadera y pelvis •          Traumatología de miembro inferior •          Lesión medular •          Politraumatismo •          Cirugía que precise fresado endomedular, cementación o manipulación de grandes vasos •          Retraso de > 48 horas de cirugía traumatológica de EEII •          Artroplastia de grandes articulaciones •          Cirugía oncológica

En la última guía publicada, se recomienda realizar profilaxis siempre excepto en riesgo ortopédico 1 asociado a riesgo intrínseco 1-2 ⁽¹⁰⁾.

La escala más utilizada para cuantificar el riesgo de sufrir un evento tromboembólico es la de Caprini, que utiliza un modelo más detallado de valoración del riesgo individual, que utiliza 40 factores de riesgo con puntuaciones de 1 a 5 para cada uno en función de su importancia. La puntuación final sirve para agrupar los pacientes en una de las 4 categorías de riesgo que han sido comentadas, cada una con su recomendación específica de régimen profiláctico. El modelo ha sido valorado en Cirugía General, Urológica, Vascular, Ginecológica y, recientemente en Cirugía Plástica, aunque todavía no en Cirugía Ortopédica ^(17,18).

Profilaxis tromboembólica

A pesar de que la profilaxis ha reducido a la mitad los eventos de tromboembolismo, todavía es una de las principales causas de muerte en pacientes ortopédicos. Por ello hay que conocer bien todos los factores de riesgo y así instaurar el método profiláctico más adecuado. ^(19,20)

Los cuidados generales del paciente antes, durante y después del acto operatorio son, en buena medida, responsabilidad del traumatólogo. Por ello hay que conocer bien todos los factores de riesgo y así instaurar el método profiláctico más adecuado ^(10,21).

Durante la intervención quirúrgica una cirugía lo más atraumática y rápida posible, controlando el sangrado operatorio, disminuye las complicaciones postquirúrgicas y probablemente el riesgo de complicaciones tromboembólicas. Los cuidados postoperatorios son también muy importantes, en particular se debe evitar la hemodilución y excesiva anemización del enfermo, así como controlar eficientemente el dolor postoperatorio ^(10,14).

Hay dos tipos: mecánica y farmacológica. No son excluyentes entre sí se considera que la profilaxis antitrombótica no es tan solo la administración rutinaria de un fármaco anticoagulante, sino una actitud preventiva que combinándolos de la mejor manera posible en cada caso evitar la aparición del evento

• No farmacológica: la principal ventaja es que no aumentan el riesgo de sangrado. El método más simple y recomendado es la movilización precoz de los pacientes tras al acto quirúrgico ⁽⁴⁾. Siempre con precaución por riesgo de movilización del trombo en caso de que este ya se haya formado. A parte podemos hablar de varios tipos de sistemas de compresión: medias de compresión, compresión mecánica intermitente y bombas de presión plantar, todos ellos aumentan el flujo venoso e incrementan la fibrinolisis endógena ⁽⁵⁾. Están indicadas sobre todo en pacientes encamados que no han podido iniciar la deambulación o cuando no se permite la carga de la extremidad. En las últimas guías de tromboprofilaxis, se recomienda utilizarlas asociadas a anticoagulación en pacientes de alto riesgo, más especialmente en aquellos con antecedentes de TVP previa. En monoterapia ante pacientes de alto riesgo hemorrágico como hemofilia o insuficiencia hepática ^(1,10,23).
• Farmacológica: Valorar el balance entre el riesgo trombótico postoperatorio y las complicaciones secundarias a la anticoagulación como el sangrado, la formación de hematomas y la infección ^(7,10,24). El fármaco más utilizado y que mejores resultados ha dado ha sido la heparina de bajo peso molecular (HBPM). También se han estudiado otros fármacos, como es la aspirina que a pesar de que la ACCP acepta su uso en monoterapia para prevenir la ETEV, en nuestro medio no se utiliza ^(3,4). Ahora se están realizando estudios con los nuevos anticoagulantes orales como opción de profilaxis en COT. Por ahora, están aceptados rivaroxabán, dabigatran y apixaban pero sólo en artroplastia primaria de rodilla y cadera ⁽²²⁾.

Recomendaciones

En abril de 2018 la EFORT hizo una revisión de la últimas guías de prevención tromboembólica (ACCP, AAOS, NICE Y SIGN). En esta recomiendan que la mejor guía a seguir es la de la ACCP para la práctica clínica ⁽¹⁾.

Como recomendaciones generales, no estaría indicado screening postoperatorio con Eco-Doppler para detectar TVP asintomática ya que no se han encontrado beneficios en su tratamiento aumentando el riesgo de sangrado, no aconsejan el uso de filtro de vena cava incluso en pacientes de alto riesgo trombótico e insiste en promover la movilización precoz ^(1,3,4,11).

En el caso de artroplastia primaria de rodilla y cadera, no hay diferencias de comenzar la profilaxis con HBPM 12 horas antes o después de la cirugía, se recomienda mantener la profilaxis mínimo 14 días y extenderla hasta 35 días post-intervención y utilizar profilaxis mecánica hasta la deambulación siempre que no esté contraindicada ^(1,10,11,21). En cuanto a pacientes con fractura de cadera estaría indicado comenzar la profilaxis al momento del ingreso y mantenerla un mínimo de 30 días tras la operación; y utilizar métodos de profilaxis mecánica 18 horas diarias hasta la deambulación ^(1,11,23). En otros procedimientos como artroscopia de rodilla, cirugía de tobillo y pie o cirugía electiva de columna, no estaría indicada de rutina; sólo en caso de factores de riesgo propios del paciente o si el paciente requiere mantener descarga ^{(1, 21, 23)}.

La profilaxis farmacológica en miembro superior no se realiza de forma habitual. Sin embargo, debería utilizarse en pacientes de edad avanzada sometidos a artroplastia de hombro y en cirugía mayor de EESS en pacientes con factores de riesgo tromboembólico o en caso de una duración de anestesia > 90 minutos, con HBPM durante 5-7 días ^(1,4,11,21).

Situaciones especiales

La dosis de anticoagulación es fija y se administra la misma a todos los pacientes. En el caso de las heparinas de bajo peso molecular, las más utilizadas son la enoxaparina (40 mg subcutáneo cada 24 horas); o la bemiparina (3500 U subcutáneas cada 24 horas). Pero no todos tienen el mismo peso, función renal o presencia de enfermedades inflamatorias que puedan afectar a la absorción y metabolización del fármaco, condicionando el efecto deseado ⁽²⁴⁾.

En los únicos casos en los que deberíamos modificar la dosis son:

• Pesos extremos: En caso de índice de masa corporal (IMC) alto se recomienda aumentar la dosis (IMC > 40 kg/m²: 40 mg cada 12h; IMC > 50 kg/m²: 60 mg cada 12h). Por lo contrario, si el IMC < 18 kg/m² debería disminuirse a 30 mg cada 24h
• Insuficiencia renal
• Pacientes pediátricos: solo está indicada la profilaxis en caso de factores de riesgo ^(25,26).

Los niveles de HBPM no se pueden monitorizar, pero se está estudiando la monitorización del factor Xa para reconocer a las pacientes que puedan estar infra o sobredosificados y así prevenir más correctamente los fenómenos trombóticos. Actualmente no se ha demostrado su utilidad en anticoagulación profiláctica, pero si ha sido utilizado en pacientes seleccionados en tratamiento con HBPM ^(27,28).

Conclusiones

La enfermedad tromboembólica venosa es una complicación muy común en pacientes hospitalizados y potencialmente prevenible si se hace una correcta profilaxis. Aunque la incidencia haya disminuido, es una complicación todavía frecuente en nuestra especialidad y con una importante morbilidad y mortalidad. La clave para una prevención exitosa de ETEV es conocer los factores de riesgo de la misma, para individualizar la profilaxis más adecuada a cada paciente. Debido al alto riesgo de nuestros pacientes, se debería valorar asociar medidas no farmacológicas de prevención a la anticoagulación. La dosis profiláctica de anticoagulación es fija y sólo debe modificarse en situaciones especiales previamente descritas. En un futuro, existiría la posibilidad de monitorización del factor Xa en pacientes seleccionados con alto riesgo trombótico/hemorrágico.

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