Procedimientos encaminados a la rápida recuperación del paciente en el postoperatorio inmediato de la artroplastia total de rodilla
Autora principal: María Rasal Balleste
Vol. XV; nº 16; 857
Procedures aimed at the rapid recovery of the patient in the immediate postoperative period of total knee arthroplasty
Fecha de recepción: 15/07/2020
Fecha de aceptación: 05/08/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 857
Autores:
María Rasal Balleste (1), Marta Miñana Barrios (2), Berta Jiménez Salas (3), Néstor Gran Ubeira (4), Miguel Ruiz Frontera (5), Beatriz Redondo Trasobares (6), Jorge Rafael Calvo Tapies (7)
(1) Enfermera Bloque quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
(2)(4) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía, Tudela, España.
(3) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital San Jorge, Huesca, España.
(5)(6)(7) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen
La artroplastia total de rodilla (ATR) es una de las cirugías ortopédicas que cursa con más dolor en las primeras 24-48 horas postoperatorias. Hasta el 50% de los pacientes necesitan opioides o analgésicos para un control adecuado del dolor que permita la deambulación y la rehabilitación temprana por lo que las prioridades deberán ser proporcionar un alivio adecuado del dolor minimizando el consumo de opioides y optimizar la rehabilitación. Los objetivos son analizar los factores que influyen en la rápida recuperación de los pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla (PTR) así como actualizar conocimientos sobre los nuevos procedimientos involucrados en la disminución del dolor de los pacientes intervenidos de PTR mediante una revisión bibliográfica de documentación científica utilizando diferentes bases de datos, así como en revistas científicas electrónicas y puesta en común y discusión con consultores médicos. Los bloqueos nerviosos periféricos facilitan la recuperación del paciente al minimizar el dolor. Entre los más comunes se encuentran el bloqueo femoral, el ciático y otros de reciente aparición como son el bloqueo del canal de los aductores o el bloqueo del espacio intermedio entre la arteria poplítea y la cápsula de la rodilla posterior (IPACK). La utilización del bloqueo IPACK asociado al bloqueo del canal de los aductores frente al bloqueo femoral, puede proporcionar a nuestros pacientes una mejor calidad analgésica y un menor consumo de opioides en forma de rescate. Las medidas destinadas a una recuperación acelerada del paciente tienen por objetivo disminuir el estrés quirúrgico y conllevan una reducción de los costes y la estancia hospitalaria, un mayor empoderamiento del paciente, una recuperación posquirúrgica precoz y una reducción de las tasas de morbimortalidad. Para ello se requiere de la participación coordinada de un equipo multidisciplinar.
Palabras clave: Artroplastia total de rodilla, bloqueos nerviosos periféricos, recuperación rápida, dolor.
Abstract
Total knee arthroplasty (TKA) is one of the orthopedic surgeries with the most pain in the first 24-48 hours. Up to 50% of patients need opioids or analgesics for adequate pain control that allows ambulation and rehabilitation. Therefore, the priorities should be to provide adequate pain relief, as well as minimize opioid use and improve rehabilitation. The objectives are to analyze the factors that influence the rapid recovery of patients operated of Total Knee Arthroplasty as well as to update knowledge on the new procedures involved in reducing pain in these patients through a bibliographic review of scientific documentation using different databases, as well as in electronic scientific journals and sharing and discussion with medical consultants. Peripheral nerve blocks facilitate patient recovery by minimizing paina and the most common are femoral, sciatic and other recently appeared, such as blockage of the aductor canal or blockage of the space between the popliteal artery and the posterior knee capsule (IPACK). The use of IPACK blockage associated with adductor canal block versus femoral blockage, can provide our patients with better analgesic quality and lower opioid consumption as rescue. The measures aimed at an accelerated recovery of the patient are destinated to reduce surgical stress and entail a reduction in costs and hospital stay, greater empowerment of the patient, an early postoperative recovery and a reduction in morbidity and mortality rates. This requires the coordinated participation of a multidisciplinary team.
Keywords: Total knee arthroplasty, peripheral nerve blocks, fast recovery, pain
Introducción
La artroplastia total de rodilla (ATR) es una de las cirugías ortopédicas que cursa con más dolor en las primeras 24-48 horas ya que hasta el 50% de los pacientes necesitan opioides o analgésicos para un control adecuado del dolor que permita la deambulación y rehabilitación tempranas (1).
Habitualmente se trata de pacientes intervenidos bajo técnicas anestésicas locorregionales o generales a los que se asocian bloqueos nerviosos periféricos. Los bloqueos de nervios periféricos (BNP) consisten en administrar un anestésico local en el área cercana a un nervio el cual inhibe el potencial de acción transmembrana-excitatorio que transmite un estímulo nociceptivo por las fibras nerviosas al sistema nervioso central donde la percepción del dolor es modulada (2).
Son múltiples los factores que influyen en la recuperación de esta cirugía y el grado de satisfacción de los pacientes. Entre éstos destacan el dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación, por lo que el postoperatorio inmediato continúa planteando un desafío importante y las prioridades deben ser proporcionar un alivio adecuado del dolor, así como minimizar el consumo de opioides y mejorar la rehabilitación. (3-4).
Objetivos
- Analizar los factores que influyen en la rápida recuperación de los pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla (PTR)
- Actualizar conocimientos sobre los nuevos procedimientos involucrados en la disminución del dolor de los pacientes intervenidos por PTR.
Metodología
Revisión bibliográfica de documentación científica utilizando diferentes bases de datos, así como en revistas científicas electrónicas y puesta en común y discusión con consultores médicos.
Las bases de datos utilizadas fueron: PubMed, Scielo, Fisterra, Cochrane Plus, MEDLINE, Cuiden y Google académico
Los criterios de inclusión: Artículos en inglés y castellano con acceso a texto completo.
Resultados
Los factores que influyen en la recuperación rápida del paciente tras una PTR son múltiples, entre los que destaca la utilización de bloqueos nerviosos periféricos y la administración de anestesia local por parte del cirujano durante la intervención.
El método de bloqueo nervioso periférico más utilizado hasta la fecha en este tipo de intervenciones es el bloqueo del nervio femoral pero se han descrito casos en los que con esta técnica anestésica se reduce la capacidad contráctil del cuádriceps que a su vez es fundamental para la rehabilitación temprana, así como otras complicaciones asociadas a la debilidad muscular postoperatoria, incluyendo fracturas peri-protésicas hospitalarias secundarias a una caída (5).
Posteriormente apareció el bloqueo del canal de los aductores o del canal de Hunter, bloqueando el nervio femoral distal y reduciendo el bloqueo motor. Esta técnica se ha asociado con debilidad muscular distal en caso de bloquear la rama motora del nervio vasto medial. Para evitarlo, el bloqueo se debe realizar distalmente a las ramas que inervan el músculo cuádriceps, evitando la pérdida de fuerza y contribuyendo a disminuir el bloqueo motor. El bloqueo del canal aductor es un bloqueo principalmente sensitivo, que puede ser de utilidad como adyuvante analgésico para el dolor postoperatorio (6,7). Las ramas bloqueadas en el canal de los aductores son el nervio safeno, las ramas que inervan el vasto medial y las ramas articulares provenientes del nervio obturador, las cuales son sensitivas a excepción de la rama motora del vasto medial (8)
El bloqueo del nervio ciático ha sido objeto de controversia, primero por su debilidad motora, pero sobre todo por la inclusión en este bloqueo del nervio peroneo común que produciría una caída del pie, llevando a la incertidumbre de los cirujanos de haberse producido una iatrogenia durante la intervención en caso de desconocer este efecto adverso del bloqueo.
En 2014 se empezó a nombrar la infiltración anestésica local guiada por ultrasonido del espacio intermedio entre la arteria poplítea y la cápsula de la rodilla posterior (IPACK) que ha mostrado resultados prometedores al proporcionar una analgesia de la parte posterior de la rodilla muy eficaz sin afectar los nervios motores (9-10)
Un reciente estudio comparativo de 100 pacientes en el que a 50 de ellos se les realizaba un bloqueo femoral y ciático versus a los otros 50 que se les realizaba un bloqueo del canal de los aductores e IPACK, se demostró que con esta última combinación de bloqueos se obtenía una mejor deambulación precoz, una disminución en el uso de opioides y reducción de la estancia hospitalaria en comparación con un bloqueo del nervio motor femoral y ciático en pacientes sometidos a PTR primaria (11)
En un ensayo clínico aleatorizado de Kim et al. las puntuaciones de dolor en el postoperatorio inmediato favorecieron al grupo de intervención anestésica local combinada (IPACK) aunque la reducción de opioides no persistió más allá de las primeras 24 horas. Como conclusión apoyan el uso de IPACK y el bloqueo del canal de los adutores (ACB) dentro de una vía analgésica multimodal (12).
Jung et al, compararon dos grupos de pacientes a los que al primer grupo se les realizaba un bloque IPACK más un bloqueo del canal de los aductores y al segundo grupo un bloqueo del canal de los aductores más una inyección periarticular de fármacos multimodales. El dolor medido en reposo y la flexión de la rodilla a 45 ° en los días 1 y 2 después de la cirugía fue significativamente menor en el grupo IPACK que en el grupo con infiltración periarticular. El dolor en reposo medido en el día 3 después de la cirugía también fue significativamente menor en el grupo IPACK (13). Las infiltraciones locales periarticulares durante la intervención se realizan en el retináculo medial y lateral mientras el cemento fragua y la articulación protesizada está reducida. Además, se realiza una nueva infiltración en el tendón del cuádriceps y el tejido subcutáneo en el momento previo al cierre de la herida quirúrgica (14).
Concusiones
La utilización del bloqueo IPACK asociado al bloqueo del canal de los aductores frente a bloqueo femoral puede proporcionar a nuestros pacientes una mejor calidad analgésica y un menor consumo de opioides en forma de rescate.
Las medidas destinadas a una recuperación acelerada del paciente tienen por objetivo disminuir el estrés quirúrgico y conllevan una reducción de los costes y la estancia hospitalaria, un mayor empoderamiento del paciente, una recuperación posquirúrgica precoz y una reducción de las tasas de morbimortalidad. Para ello se requiere de la participación coordinada de un equipo multidisciplinar.
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