- VALORACIÓN SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES BÁSICAS DE SALUD DE VIRGINIA HENDERSON.
Respirar normalmente: El paciente es totalmente dependiente en cuanto a respiración ya que no respira autónomamente y depende para ello de un respirador en modo controlado (IPPV) conectado a un tubo orotraqueal. Por lo demás, el respirador cubre las necesidades de intercambio gaseoso. El paciente muestra un patrón de limpieza ineficaz de las vías aéreas que hace necesario llevar a cabo aspiraciones de secreciones en vías aéreas a través de tubo orotraqueal.
Comer y beber adecuadamente: El paciente tiene un déficit de autocuidado en alimentación porque depende totalmente del medio para nutrirse (el paciente se nutre por vía enteral a través de una sonda nasogástrica y parenteralmente a través de una solución de nutrición parenteral parcial).
Eliminar los desechos corporales: El paciente posee una alteración en la eliminación intestinal (incontinencia) producida por el estado de inconsciencia que hace que transitoriamente no pueda controlar la salida del contenido intestinal. La eliminación urinaria se ve cubierta a través del sondaje vesical. Además el paciente lleva una sonda Nelaton del nº 8 para drenaje de hematoma epidural. Buen estado de hidratación objetivado en el cálculo del balance hídrico gracias a la infusión de fluidoterapia. El paciente no tiene pérdidas significativas a través de boca (vómitos), piel (diaforesis) u otras, por lo tanto el resto de salidas son asumibles en el cómputo de las pérdidas insensibles.
Moverse y mantener una posición deseable.: El paciente tiene una alteración de la movilidad relacionada con el nivel de inconsciencia / sedación, se mantiene totalmente inmóvil, no moviliza extremidades ni cabeza.
Dormir y descansar: El paciente tiene trastorno del patrón del sueño por el hecho de llevar medicación sedante (midazolam) en forma de perfusión continua, lo que hace que esté sedado todo el día.
Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse: El paciente presenta una dependencia total ante el patrón de vestirse / desnudarse ya que se encuentra en estado de inconsciencia más o menos profunda y sedación farmacológica.
Mantener la temperatura corporal: El paciente tiene una alteración real de la temperatura corporal por hipertermia manifestada por temperaturas febriculares datadas en las tomas de constantes vitales a lo largo del ingreso.
Mantenerse limpio y bien aseado: El paciente tiene un déficit de autocuidado total en lo que se refiere a la higiene personal ya que, al estar inconsciente, no puede cumplir con dichas funciones y ha de ser sustituido por el personal sanitario en dicha tarea para su cumplimiento. También tiene una alteración real de la integridad cutánea debida a laceraciones y heridas causadas por el accidente.
El paciente arroja un resultado en la escala Norton de 5 puntos. Este resultado indica un alto riesgo de aparición de Lesiones Por Presión (LPP). Salvo la zona perilesional a las heridas producidas en el accidente, la piel se mantiene en buen estado y normocoloreada, el pelo y las uñas no revelan ningún aspecto significativo. El paciente tiene una buena hidratación epitelial que se objetiva en el aspecto de las mucosas. No presenta úlceras por presión pero lleva medidas profilácticas para evitarlo, sobre todo en espalda y zona sacra. Las medidas profilácticas llevadas a cabo son las siguientes: colchón antiescaras, crema hidratante, ácidos grasos hiperoxigenados, cambio de ropa de cama (generales) y uso de taloneras y movilización del paciente (específicas).
Evitar peligros ambientales: En cuanto al patrón de seguridad, el paciente presenta problemas a la posibilidad de que se produzcan lesiones por traumatismos, por ejemplo en una caída de la cama. También tiene riesgo de padecer una infección debido a la existencia de heridas abiertas producidas durante el accidente. Las vías que lleva el paciente (vía venosa central en vena subclavia derecha y vía arterial radial en extremidad superior derecha) aumentan el riesgo de aparición de bacteriemia y la consecuente septicemia.
Por otro lado, la intubación orotraqueal implica un aumento importante del riesgo de padecimiento de Neumonía nosocomial. Ambas enfermedades, que durante un tiempo han tenido una prevalencia importante en el medio hospitalario, han sido frenadas gracias a los protocolos establecidos por los proyectos Bacteriemia Zero y Neumonía Zero respectivamente.
Comunicarse y relacionarse con los demás: El estado de inconsciencia en el que se encuentra el paciente le provoca un deterioro total de la comunicación verbal, provocando también alteraciones a todos los niveles sensoriales (nivel auditivo, visual, olfatorio, gustativo, táctil y cinestésico).
Practicar las creencias religiosas propias de cada uno: No hay aspectos relevantes en esta área.
Trabajar para sentir el deber cumplido: No se encontraron problemas relevantes en esta área.
Ocio y diversión: No se encontraron problemas relevantes en esta área.
Aprendizaje y satisfacer la curiosidad: No se encontraron problemas relevantes en esta área.
- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Complicación potencial: Hipoperfusión tisular cerebral secundaria a hemorragia intracraneal. Nuestros objetivos en este caso fueron monitorizar los niveles de presión intracraneal (PIC), detectar precozmente signos y síntomas sugestivos de recidiva de sangrado y mantener una presión de perfusión cerebral por encima de 70 mmHg. Para ello empleamos las siguientes intervenciones NIC:
- Monitorización de la presión intracraneal (2590): que incluía actividades como ayudar en la inserción del dispositivo de monitorización de la presión intracraneal (PIC); colocar al paciente con la cabeza elevada a 30-45º y con el cuello en posición neutra; calibrar y nivelar el transductor; tomar nota de los cambios de respuesta a los estímulos por parte del paciente: registrar las lecturas de la presión intracraneal (PIC) y analizar las formas de onda.
- Mejora de la perfusión cerebral (2550) que circunscribe actividades como evitar la flexión del cuello y la flexión extrema de cadera y rodilla; consultar con el médico para determinar los parámetros hemodinámicos diana y mantenerlos dentro del margen; y administrar agentes expansores del volumen intravascular si procede, por orden médica.
- Manejo del edema cerebral (2540), intervención de la que forman parte actividades como las siguientes: valoración horaria o cada dos horas del estado neurológico del paciente y observar cambios; monitorizar los signos vitales; aumentar la cantidad de sedación si es necesario; evitar las maniobras de Valsalva (el paciente lleva tratamiento con lactulosa a través de la sonda nasogástrica) y mantener cabeza y cuerpo alineados