Dientes: la persona no cuenta con la dentadura completa, asimismo las piezas dentales se encuentran con caries.
Dentadura postiza: superior e inferior, parcialmente
Encías: la característica de esta, se encontraba seca al momento de la interrogación
Lengua: seca, las papilas fungiformes y caliciformes de coloración blanquecina
B) Gástrico
Náuseas y vomito presentes
C) Piel
Temperatura corporal: 36 ºC
Color: Con palidez tegumentaria
D) Pelo
Con presencia de canas, largo y descuidado
E) Uñas
Largas, con presencia de onicomicosis
III. Patrón de Eliminación
- Hábitos intestinales: comenta defecar una vez al día, y de característica, pastosa
- Presencia de: Dolor al defecar, flatulencia y estreñimiento
- Fecha de último coproparasitoscópico: Marzo 2016
- Urinarios: Febrero 2017
- Fecha de último examen general de orina: febrero 2017
- A) Genitales
Íntegros, sin presencia de prurito o lesiones
- Patrón Actividad / Ejercicio
A) Actividad
- Tiene energía suficiente para las actividades requeridas y deseadas: No
- Práctica de ejercicios: No
- Actividades de recreación habituales: Ninguna
- Autocuidado
Ver: Anexos – Proceso atención Enfermería de paciente con insuficiencia renal, como evidencia científica
Tabla Nº 1 autocuidado que realiza la persona con IRC
Tolerancia al ejercicio /actividad: la persona no tolera el ejercicio, presenta dificultad respiratoria y agitación al realizarlo
Limitaciones para el movimiento: al subir escaleras
B) Respiratorio
Frecuencia respiratoria 23 por minuto
Presencia de: Falta de aliento a la actividad
C) Cardiaco
Frecuencia cardiaca: 82 por minuto
Presión arterial: 130/80mmHg
D) Vascular Periférico
Presencia de: Entumecimiento, Frialdad y calambres en las extremidades
E) Musculo Esquelético
Cambios en: Fuerza y tono
Presencia de: Dolor y fatiga
Patrón Sueño / Descanso
Horas de sueño en 24 horas: 6 horas
Presencia de: Postura de cansancio
Existencia de dificultad para conciliar el sueño: en ocasiones lo presenta
Uso de ayudas: (fármacos remedios casero): No
Patrón Cognitivo /Perceptivo
Idioma principal: español
Dificultad para hablar: No
Dificultad de aprendizaje: No
Presencia de: Cefalea
Oído: Sin secreciones y sin deterioro de la audición
Ojos: sin secreciones y sin deterioro de la visión
Nariz: sin presencia de secreciones, considerando un excelente sentido del olfato
Dolor:
- Localización abdominal, cuando se realiza la diálisis peritoneal
- Intensidad: 9 en la escala de EVA
VII. Patrón de Autopercepción y Autoconcepto
- ¿Cómo se siente respecto a su cuerpo? Manifiesta sentirse mal con su cuerpo, existe presencia de depresión por la colocación del catéter tenckhoff
- ¿Cómo es generalmente su estado de ánimo? Constantemente presenta sentimientos de tristeza
- ¿Cómo se describiría a sí mismo? Como una persona enferma y dependiente de las demás
- ¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia sí mismo? Si
- Hay cosas que le hacen: enojar, aburrirse, sentir miedo, le producen ansiedad, le deprimen El hecho de asistir a las sesiones de diálisis, el sentirse cansado, y no poder trabajar, le genera miedo e incertidumbre
- ¿Alguna vez ha perdido la esperanza? o ¿No se siente capaz de controlar las cosas de su vida? constantemente se generan esos sentimientos
VIII. Patrón Rol /Relaciones
A) Sistemas de apoyo:
Composición familiar: Familia nuclear completa
Personas con las que convive diariamente: Esposo e hijas
¿Ha habido algún problema familiar que le haya resultado difícil de controlar dentro del núcleo familiar o con otros familiares? Presencia de problemas familiares
¿Cómo trata la familia por regla general los problemas familiares? Con la comunicación
Alguna dificultad para cumplir su rol (esposo, padre, trabajador, estudiante, hijo/hija, etc.) Si, madre y esposa por la patología presente
B) Situación laboral
¿Tiene empleo? No, actualmente desempleada
¿Los ingresos familiares son suficientes para cubrir las necesidades? No, son suficientes
C) Situación sociales:
- ¿Pertenece a algún grupo social? No pertenece a grupos sociales
- ¿Tiene amigos cercanos? Si cuenta con amistades
- ¿Se siente solo con frecuencia? No
- ¿Se siente aparte del barrio donde vive? Si
- Cambios en el estado de ánimo: presencia de tristeza y llanto
Patrón Sexualidad/Reproducción
- Menarca 11 años Días de ciclo: 29 días
- Inicio de la vida sexual: 18 años
- Satisfacción y actividad sexual: sin actividad sexual
- Historia de embarazo
- Gestas: 2
- Paras: 1
- Abortos: 0
- Cesáreas: 1
- Legrados: 0
Uso de medidas para planificación familiar: No
Autoexamen mensual de mama: No
Fecha de último examen citológico: Marzo 2015
Historia de flujos/hemorragias/lesiones vaginales: Si
Enfermedades de trasmisión sexual: No
Patrón Afrontamiento/Estrés
¿Cuál es su respuesta personal ante una situación estrés? Mala tolerancia ante una situación de estrés
¿Cómo responde la familia ante una situación de estrés? Con dificultad para resolver los problemas
¿Ha experimentado una situación de estrés recientemente? Si, desde que le diagnosticaron IRC
¿Ha utilizado grupos de apoyo/recursos de consejo? No
¿Ha empleado técnicas de relajación? No
Presencia de: Inquietud, boca seca, e hipersensibilidad a la crítica
Patrón Valores/Creencias
¿La religión o Dios son importantes para usted? Si
¿Cuáles son sus prácticas religiosas? Catolicismo
¿Sus creencias interfieren con la salud? No interfieren
Resumen de la exploración Física Céfalo-Caudal
Cabeza: cuero cabelludo con adecuada implantación, cabello opaco, y se cae fácilmente sin dolor, hipoacusia bilateral, normo cefálico, pupilas simétricas, normo reactivas a estimulo. Nariz con permeabilidad y simetría de las narinas,
Garganta y boca: labios secos e inflamados, sin dificultad para la masticación y deglución, con piezas dentales incompletas, presentando prótesis dental superior e inferior parciales, además de halitosis presente, la boca se encuentra seca y con coloración blanquecina en papilas gustativas. Manifiesta tener sed excesiva. Las amígdalas sin inflación, ni secreción y de color rosa.
Cuello simétrico sin IY, sin adenomegalias, tiroides en su forma normal y sin presencia de dolor o limitación de la extensión
Piel; con palidez tegumentaria, ligeramente hidratada, estirada y brillante, con edema generalizado.
Sistema cardiovascular: Tórax simétrico, con movimientos normales, a la auscultación del corazón, se encuentra con ruidos normales, pulso de 89 por minuto, con fuerza normalizada, frecuencia cardiaca de 86 por minuto y tensión arterial de; 130/80 mmHg. Pechos simétricos, pezones con color, sin edema, dolor, inversión, ni bultos. Miembros superiores con edema +3, llenado capilar de <3 segundos, tono muscular con flexión y extensión.
Últimos laboratorios reflejan en los tiempos de coagulación: TP; 15.6, TTP; 26.9, INR; 1.1, en cuanto la biometría hemática, presenta; Hb; 9.3, Hct; 28.0, Plaquetas; 375.000, Leucocitos; 13.0, VCM: 87.9, HCM; 28.8
Sistema respiratorio: a la inspección la respiración, se encuentra con una frecuencia de 23 por minuto, con esfuerzo si realiza alguna actividad o al movimiento. Simetría del movimiento de la pared torácica al reposo. A la auscultación campos pulmonares anteriores y posteriores con ruidos normales, pero con taquipnea.
Sistema gastrointestinal: a la inspección, abdomen ligeramente globoso, con catéter tipo Tenckhoff, herida limpia sin datos de infección, durante la auscultación ruidos intestinales cada minuto, hipoactivo, a la palpación se detectan masas fecales y rigidez abdominal. De acuerdo a la valoración nutricional, refleja un estado de desnutrición. Ultima glucosa en ayuno presentando, hiperglucemia con; 140mg/dL. Colesterol; 205 y Triglicéridos; 211
Genitourinaria reproductiva: Genitales, íntegros sin lesiones aparentes, refiere que la última menstruación fue en enero del 2017, con flujo normal, con duración de 3 días, presentando este mes amenorrea. No presenta infección vaginal. En cuanto al sistema urinario presenta disuria y oliguria Últimos laboratorios presentan; Urea: 302, CRS; 12.2, Ácido Úrico; 9.6.
Musculoesquelético: extremidades inferiores integras, simétricas, sin lesiones, con palidez tegumentaria, frialdad, brillosa y con edema difuso de +3, llenado capilar de <3 segundos. Pies con hiperqueratosis, y uñas con onicomicosis. Con dolor, entumecimiento, calambres y picores, fuerza muscular con movimiento en contra de la resistencia pero menor de lo normal. Presenta disminución de la marcha y equilibrio.
Diagnóstico de Enfermería
De acuerdo a la valoración por patrones funcionales, y las alteraciones de las necesidades, se presenta los diagnósticos de Enfermería (potenciales, riesgo y bienestar) de la persona a la que se realizó el PAE, ver tabla Nº 2
Ver: Anexos – Proceso atención Enfermería de paciente con insuficiencia renal, como evidencia científica
Resultados
Para las siguientes etapas del Proceso Atención Enfermería (PAE), planeación, ejecución y evaluación, se realiza a partir de los diagnósticos de Enfermería, comprendidos por la Taxonomía NANDA. La ejecución del plan de cuidados da respuesta a una necesidad específica de salud en todos los campos: tratamiento y prevención. Esto mediante actividades autónomas, realizadas a través de NIC, los criterios de resultado de los objetivos y la evaluación, fue establecida por NOC. A continuación se muestra el plan de cuidados en las tablas Nº 3,4, 5 y 6
Tabla Nº 3 plan de cuidados para equilibrio electrolítico
Ver: Anexos – Proceso atención Enfermería de paciente con insuficiencia renal, como evidencia científica
Conclusiones
El Proceso Atención Enfermería (PAE) ayuda a mejorar la calidad de atención del personal y con ello su modo de actuación, ya sea dependiente, independiente e interdependiente y se define como un método científico general, que ha sido aceptado. Se trata de un enfoque deliberado que deviene un conjunto de actividades sucesivas e independientes del personal de Enfermería, dirigido en el hombre sano a mantener su equilibrio con el medio ambiente y, en el enfermo, a restaurar su salud. Con la aplicación del proceso de atención de Enfermería se obtuvieron buenos resultados en el paciente con IRC
Anexos – Proceso atención Enfermería de paciente con insuficiencia renal, como evidencia científica
Referencias bibliográficas
Bulechek G., Butcher H., Dotcherman J. & Wagner C. (2014) Nursing Interventions Classification (NIC). Sexta edición. Barcelona, España. ELSEVIER
Castro S. (2013) Panorama epidemiológico de la insuficiencia renal crónica en México, México. Recuperado de http://www.hospitalgeneral.salud.gob.mx/descargas/pdf/enfermeria/insuficiencia_renal.pdf
Herdman H. & Kamitsuru S. (2015) NANDA International. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2015-2017. Barcelona, España. ELSEVIER
Moorhead S., Jhonson M., Maas M. & Swanson E. (2014) Nursing Outcomes Classification (NOC). Quinta edición. Barcelona, España. Mosby
Organización Mundial de Salud (2013) Informe Insuficiencia Renal Crónica. Ginebra. Recuperado de http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr12/es/
Trujano, S. & Santiago S. (2012) Proceso de atención enfermero a persona con insuficiencia renal crónica. México, Revista Enfermería Neurología. Volumen 11. Recuperado de http://www.medigraphic.com/pdfs/enfneu/ene-2012/ene121f.pdf