Deterioro mucosa. Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
– Sensibilidad 3à4
– Elasticidad 2à4
– Hidratación 1 à4
– Coloración 3à4
– Textura 1 à4
Termorregulación ineficaz. Termorregulación (0800)
– Temperatura cutánea en el rango esperado 3à4
– Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad 3à4
– Ausencia de cambios de coloración cutánea 4à4
– Ausencia de contractura muscular 4à4
– Frecuencia del pulso ERE 4à4
– Frecuencia respiratoria ERE 4à4
– Hidratación adecuada 4à4
Dolor agudo. Control del dolor (1605).
– Reconoce factores causales 2à3
– Reconoce el comienzo del dolor 2à4
– Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda 2à4
– Refiere síntomas al profesional sanitario 2à4
– Utiliza los recursos disponibles 2à4
– Reconoce los síntomas del dolor 2à4
– Refiere dolor controlado 2à4
Intervenciones nic
Enseñanza. Proceso de la enfermedad. (5602)
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
- Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y fisiología, según cada caso.
- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
- Describir el proceso de la enfermedad, si procede.
- Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
- Evitar las promesas tranquilizadoras vacías.
- Proporcionar información a la familia / ser querido acerca de los progresos del paciente, según proceda.
- Proporcionar información acerca de las medidas de diagnóstico disponibles, según resulte adecuado.
- Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
- Describir el fundamento de las recomendaciones de control / terapia / tratamiento.
- Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.
- Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados, si procede.
Apoyo emocional (5270)
- Comentar la experiencia emocional con el paciente.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
- Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
- Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
- Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.
- Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
- Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser de utilidad para el paciente.
- Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
Disminución de la ansiedad (5820)
- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
- Administrar masajes en la espalda / cuello, si procede.
- Fomentar la realización de actividades no competitivas, si resulta adecuado.
- Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista.
- Escuchar con atención.
- Reforzar el comportamiento, si procede.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
- Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
- Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
- Controlar los estímulos, si procede, de las necesidades del paciente.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
- Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
Aumentar el afrontamiento (5230)
- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
- Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
- Disponer un ambiente de aceptación.
- Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
- Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de Enfermería.
- Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado.
- Indagar las razones del paciente para su autocrítica.
- Confrontar lo sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).
- Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.
- Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
- Ayudar a al paciente a identificar respuestas positivas de los demás.
- Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
- Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Tratar las consecuencias de comportarse con sentimientos de culpa y vergüenza.
- Animar al paciente al identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
- Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
- Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables.
- Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
- Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.
- Animar la implicación familiar, si procede.
- Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
Vigilancia de la piel (3590)
- Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
- Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
- Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
- Observar si hay fuentes de presión y fricción.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
- Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
- Vigilar el color de la piel.
- Comprobar la temperatura de la piel.
- Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
- Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.
Vigilancia: seguridad (6654)
- Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura.
- Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
- Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en función del nivel de funcionamiento y de los peligros presentes en el ambiente.
- Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.
- Colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el necesario nivel de observación.
- Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidados.
Monitorización respiratoria (3350)
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
- Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Bior y esquemas atáxicos.
- Palpar para ver si le expansión pulmonar es igual.
- Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.
- Anotar la ubicación de la tráquea.
- Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
- Auscultar los sonidos respiratorios anotando las áreas de disminución / ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
- Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitaciones o roncus en vías aéreas principales.
- Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos, y anotar los resultados.
- Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede.
- Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
- Anotar los cambios de Sao2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangré arterial, si procede.
- Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
- Anotar aparición, características y duración de la tos.
- Vigilar las secreciones respiratorias de paciente.
- Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
- Observar si se producen ronqueras o cambios de voz cada hora en pacientes con quemaduras faciales.