Proceso de atención de enfermería a paciente con nefrectomía total derecha por hematoma renal. Caso clínico
Autora principal: Mireia Sanz Gómez
Vol. XVI; nº 22; 1018
Nursing care process for a patient with total right nephrectomy due to renal hematoma. Clinical case
Fecha de recepción: 15/10/2021
Fecha de aceptación: 25/11/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 22 – Segunda quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 22; 1018
Autores:
Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería, Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona. Máster en Cuidados Especializados de Enfermería de Urgencias, Áreas de pacientes Críticas y Postanestesia. Urología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
David Mata Charle. Graduado en Enfermería, Universidad de Granada. Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España.
Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Master de Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Lidia Aranda Calonge. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, España, Zaragoza. España.
Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRACTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Paciente varón de 68 años que presenta un hematoma renal debido a una caída durante una pelea nocturna en la cual estaba ebrio, siendo intervenido de una nefrectomía radical del riñón derecho junto con una suprarrenalectomía de las glándulas suprarrenales de la misma zona. Esta intervención provoca un gran cambio en la vida del paciente y en su entorno social y familiar, que es diagnosticado de riesgo alto de consumo de alcohol de forma habitual, y que le hace tomar consciencia de lo perjudicial que es para su vida teniendo solo un riñón, por lo que precisará de una serie de cuidados de enfermería hasta ser dado de alta.
Palabras clave: Nefrectomía radical, alcohol, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC, necesidades Virginia Henderson.
ABSTRACT
A 68-year-old male patient presented with a renal hematoma due to a fall during a night fight in which he was drunk, undergoing a radical nephrectomy of the right kidney together with an adrenalectomy of the adrenal glands in the same area. This intervention causes a great change in the life of the patient and in his social and family environment, who is diagnosed with a high risk of alcohol consumption on a regular basis, and which makes him aware of how harmful it is for his life having only one kidney, so it will require a series of nursing care until discharge.
Keywords: radical nephrectomy, alcohol, nursing care, NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 68 años que acude a urgencias con múltiples contusiones en cara y abdomen, y fractura costal tras una pelea nocturna. Al realizar la anamnesis el paciente presenta ligero estado de embriaguez, por lo que se le realiza el Test AUDIT para la detección del consumo de alcohol y su puntuación es de 19 puntos (Riesgo Alto). Durante el ingreso es diagnosticado de policontusiones, fractura costal derecha y poliquistosis hepatorrenal derecha, precisando una laparotomía exploradora, colocación de un drenaje, hemostasia del hematoma en radiología intervencionista y colocación de un catéter ureteral doble J siendo finalmente dado de alta.
A los 10 días de haber sido dado de alta, el paciente vuelve a acudir a urgencias por hematuria con coágulos de 24h de evolución. Estando en la sala de observación de Urgencias, presenta hematuria franca, dolor intenso en la parte posterior del flanco derecho, que dice que no cesa con Paracetamol cada 8 horas y se vuelve a presentar en estado de embriaguez. Se le realiza una analítica de sangre, analítica de orina, electrocardiograma, PCR Covid (negativa), canalización de vía periférica, colocación de sonda vesical y TAC con contraste en el cual se observa el riñón derecho de tamaño conservado, con quistes corticosinusales y retardo en la concentración del contraste respecto al contralateral.
Tras realizar varios lavados vesicales con extracción de abundantes coágulos de sangre y ser valorado por Urología, se decide ingreso en la planta de este mismo servicio.
Datos personales:
Alergias: Pirazolonas, nolotil, metamizol.
Datos clínicos: Hipertensión arterial, dislipemia, trastorno de la ansiedad generalizada, insomnio. Intervenido quirúrgicamente de abceso amigdalar, hallux valgus, prótesis total de rodilla en el miembro inferior derecha, apendicectomía.
Medicación actual: Ácido acetilsalicílico (AAS) 100mg 0-1-0, Oxitril 60mg 1-0-0, Dalparan 10mg 0-0-1, enalapril/hidroclorotiazida 20mg/12,5mg 1-0-0, Paracetamol 1000mg 1-1-1, Fenofibrato 200mg 1-0-0, Zaldiar 37,5/325mg 0-0-1.
DESARROLLO
A su llegada al Servicio de Urología el paciente está consciente, orientado y colaborador, se le realiza la toma de constantes, que son hemodinámicamente estables, se administra tratamiento prescrito y se instaura reposo absoluto. También se le realizan varios lavados vesicales por turno con extracción de coágulos y continua con orina hematúrica.
Tras dos días ingresado con sangrado en la orina que no cesa, se le realiza un TAC con contraste en el que se observa en las imágenes que el hematoma renal ha disminuido de tamaño, pero que hay una posible pseudoaneurima o sangrado activo en el riñón afectado. Al continuársele realizando lavados vesicales por turno y con extracción de abundantes coágulos junto con la orina hematúrica, se instauran sueros lavadores por sonda vesical. El ritmo de goteo de estos sueros lavadores es bastante rápido, no pudiendo disminuir el ritmo a lo largo de los dos días siguientes debido a que, sino, sufre de espasmos vesicales con más frecuencia, obstrucción de la sonda vesical por coágulos y orina más hematúrica.
Tras exponer el caso en sesión clínica y desestimar una embolización para evitar el sangrado de la zona por no encontrar el posible punto de sangrado, se valora la posibilidad de realizar una nefrectomía radical del riñón derecho junto con una suprarrenalectomía de las glándulas suprarrenales de la misma zona mediante una cirugía abierta, y es comentado con el paciente y su familia.
El paciente expresa sentirse con ánimo deprimido por estar tanto tiempo ingresado y sin poderse mover de la cama, con tanto dolor y espasmos vesicales de forma tan continuada, y preocupado por su situación actual y el hecho de perder un riñón y como le afectará esta nueva situación a su vida de ahora en adelante. Se le realiza el preoperatorio con analítica de sangre de control, extracción de pruebas cruzadas por la posible necesidad de transfusión sanguínea, PCR Covid, radiografía de tórax, electrocardiograma y valoración por parte de anestesia.
Tras realizársele la extirpación del riñón derecho y de las glándulas adherentes con éxito y volver a la unidad, permanece en reposo absoluto los primeros días y se le realiza una cura plana de la herida quirúrgica.
Finalmente, se le permite levantarse de la cama y se le explica la importancia de los cuidados que deberá seguir a partir de ahora, los cuales son: una ingesta hídrica abundante, evitar el consumo de bebidas alcohólicas, y que debe tener en cuenta que la falta de un riñón puede contribuir a aumentar sus problemas de hipertensión arterial si no lleva una dieta equilibrada y baja en sal. El paciente expresa querer cambiar su estilo de vida respecto al consumo de alcohol, pero dice que le costará bastante si no recibe ayuda.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
No se observa ninguna alteración. No padece ninguna enfermedad respiratoria.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
Desde su primer ingreso en el hospital, ha tomado conciencia de la importancia de aumentar el consumo de agua, y ahora bebe de 1 litro y medio a 2 litros de agua diarios.
Al inicio del caso, según el Test AUDIT usado en la detección del consumo de alcohol, obtuvo un resultado de 19 puntos, considerado riesgo alto. El paciente expresa deseos de querer disminuir su consumo de alcohol pero que no se ve capacitado para conseguirlo por sí mismo. En su grupo de amistades tienden a verse de 4 a 6 veces por semana en el bar y todos consumen alcohol más o menos en la misma medida.
- Necesidad de eliminación.
Dependiente parcial. Lleva una sonda vesical para controlar y eliminar correctamente la diuresis. Durante el ingreso, y debido a la falta de movilidad, ha precisado ayuda de laxantes consumidos vía oral y, en alguna ocasión, la administración de laxantes por vía rectal para tratar el estreñimiento.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Ha estado muchos días en reposo absoluto en la cama, refiere dolor en la zona intervenida quirúrgicamente al movilizarse, precisando de ayuda parcial para levantarse. Portador de prótesis total de rodilla en el miembro inferior derecho.
- Necesidad de descanso y sueño.
No duerme ni descansa de forma correcta debido a las preocupaciones generadas por la situación actual, también refiere dolor de la zona intervenida dificultándole el descanso nocturno pese a la administración de analgesia pautada. Además, padece insomnio previo al ingreso tratado con Dalparan 10mg por las noches de forma domiciliaria. En el hospital se le ha estado dando Lormetazepam 2mg si precisa según pauta médica.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
No se observa ninguna alteración.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
No se observa ninguna alteración.
- Necesidad de higiene y protección de la piel.
Independiente. Pese a estar gran parte del ingreso en reposo absoluto, desde el inicio, el paciente ha querido encargarse de su propio aseo personal, necesitando ayuda en algunas zonas como la espalda.
Se le explica de cara al alta como deberá realizarse la cura de la herida quirúrgica con agua, jabón y dejarlo al aire evitando que las costuras de la ropa rocen en la herida hasta pasados unos días de la retira de las grapas, incluidos. Se le explican los posibles signos de infección de la herida.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno.
Expresa preocupación por no ser capaz de evitar el consumo de alcohol y que eso acabe siendo perjudicial a su situación actual.
- Necesidad de comunicarse.
No se observa alteración. Tiene buen apoyo familiar. Su mujer lo acompaña todos los días y está de acuerdo en cuanto a ayudarle a restringir el consumo de alcohol, cuenta con el apoyo de sus tres hijos y también vienen otros familiares a visitarle a lo largo del ingreso.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
No se observa alteración.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
Trabajaba como conductor de camiones, pero está jubilado desde hace unos años. Vive con su mujer en un piso con ascensor en un pueblo cercano a la ciudad de Teruel. Cree que es un buen momento para centrarse más en su familia. Tiene dos nietos por parte de cada uno de sus hijos y cree que este sería un buen momento para dedicarles más tiempo, colaborar y ayudar en la crianza de sus nietos y así pasar menos tiempo en el bar y evitar el consumo de alcohol.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
Desde que está jubilado pasaba el tiempo con sus amigos del barrio en el bar, lo cual, en su momento, le ayudó a pasar menos tiempo encerrado en casa y a sentirse “menos inútil”. Ahora se muestra preocupado por llevar el hábito de consumo de alcohol que a alcanzado con los años. Muestra interés e ilusión por cambiar este estilo de vida cuidando de sus nietos pequeños.
- Necesidad de aprendizaje.
Entiende y aplica los nuevos conocimientos adquiridos debido a la falta de un riñón. También sabe cómo llevar a cabo la cura de la herida quirúrgica, que le ayudará su mujer a realizar.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC.
(00063) Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo r/c abuso de alcohol m/p dificultad en las transiciones de los ciclos vitales (jubilación).
Objetivos NOC:
(1629) Conducta de abandono del consumo de alcohol.
(1302) Afrontamiento de problemas.
(1601) Conducta de cumplimiento.
(1812) Conocimiento: control del consumo de sustancias.
(1855) Conocimiento: estilo de vida saludable.
Intervenciones NIC:
(7100) Estimulación de la integridad familiar.
Actividades:
– Determinar la comprensión familiar de la dolencia.
– Determinar los sentimientos de la familia respecto a su situación.
– Ayudar a la familia a resolver los sentimientos irreales de culpa o responsabilidad, si está justificado.
– Ayudar a la familia a mantener relaciones positivas.
– Facilitar una comunicación abierta entre los miembros de la familia.
– Remitir a la familia a grupos de apoyo de otras familias que experimenten problemas similares.
– Remitir a terapia familiar, si es preciso.
(4510) Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol.
Actividades:
– Crear un ambiente de baja estimulación para la desintoxicación.
– Medicar para aliviar las molestias físicas, si es necesario.
– Mantener una ingesta nutritiva y de líquidos adecuada.
– Observar si hay consumo de alcohol encubierto durante la desintoxicación.
– Escuchar las inquietudes del paciente acerca de la retirada del alcohol.
– Proporcionar apoyo emocional al paciente/familia, según se precise.
(5430) Grupo de apoyo.
Actividades:
– Determinar el nivel y conveniencia del sistema actual de apoyo al paciente.
– Utilizar un grupo de apoyo durante las etapas de transición para ayudar al paciente a que se adapte a un nuevo estilo de vida.
(00011) Estreñimiento r/c reposo absoluto m/p referencia de esfuerzos excesivos para defecar.
Objetivos NOC:
(0501) Eliminación intestinal.
(0602) Hidratación.
Intervenciones NIC:
(0430) Control intestinal.
Actividades:
– Anotar la fecha de la última defecación.
– Administrar supositorios de glicerina, si es necesario.
(0450) Manejo del estreñimiento/ impactación fecal.
Actividades:
– Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
– Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
– Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.
– Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
(00132) Dolor agudo r/c intervención quirúrgica m/p trastornos del sueño, conducta expresiva.
Objetivos NOC:
(1605) Control del dolor.
(2102) Nivel de dolor.
Intervenciones NIC:
(2210) Administración de analgésicos.
Actividades:
– Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
– Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
– Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
– Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
(1410) Manejo del dolor: agudo.
Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
– Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratarlo apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
– Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
(2380) Manejo de la medicación.
Actividades:
– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
– Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
– Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
(00085) Deterioro de la movilidad física r/c dolor, reposo en cama por orden medica m/p enlentecimiento del movimiento por herida quirúrgica.
Objetivos NOC:
(0208) Movilidad.
(2102) Nivel de malestar.
Intervenciones NIC:
(0221) Terapia de ejercicios: ambulación.
Actividades:
– Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
– Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.
– Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
– Animar al paciente a que esté «levantado según le apetezca», si es apropiado.
(00028) Riesgo del déficit del volumen de líquidos r/c falta de un riñón.
Objetivos NOC:
(0601) Equilibrio hídrico.
(0602) Hidratación.
(0503) Eliminación urinaria.
Intervenciones NIC:
(4120) Manejo de líquidos.
Actividades:
– Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
– Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
– Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c incisión quirúrgica.
Objetivos NOC:
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
(1924) Control del riesgo: proceso infeccioso.
Intervenciones NIC:
(3590) Vigilancia de la piel.
Actividades:
– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
– Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
– Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
(3660) Cuidados de las heridas.
Actividades:
– Despegar los apósitos y el esparadrapo.
– Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
– Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
– Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
– Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
BIBLIOGRAFIA.
- North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elservier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.