Proceso de atención de enfermería a paciente intervenido de apendicitis aguda. Caso clínico
Autora principal: Cristina Domingo Rua
Vol. XVI; nº 11; 616
Nursing attention process to a patient treated for severe appendicitis. Clinical case
Fecha de recepción: 22/04/2021
Fecha de aceptación: 31/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 616
AUTORES
–Cristina Domingo Rua. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte Sanitario. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
–Elisa Pilar Gómez Rodríguez. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud en la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
–Marina Gabás Arbués. Graduada Universitaria en Enfermería, Universidad San Jorge de Zaragoza. Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos. Experto en Cuidados Avanzados. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
–Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería, Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante las actuaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
–Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario de Enfermería en Alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la edad adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
–Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud en la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte Sanitario. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente varón de 2 años de edad que acude a un servicio de urgencias pediátricas por fiebre mantenida de una semana de evolución. Lleva varios días visitando varios centros médicos (ambulatorios y hospitales), y recibiendo tratamiento sintomático de su proceso febril, en la última visita se añade tratamiento antibiótico de amplio espectro. Todo esto acaba en una intervención quirúrgica urgente.
Palabras clave: fiebre, apendicitis, NANDA, NIC, NOC y necesidades de Virginia Henderson.
ABSTRACT
A 2-year-old male patient who attended a pediatric emergency service due to a fever of one week of evolution. She has been visiting various medical centers (outpatient clinics and hospitals) for several days, and receiving symptomatic treatment for her febrile process, in the last visit broad spectrum antibiotic treatment was added. All this ends in an urgent surgical intervention.
Keywords: fever, appendicitis, NANDA, NIC, NOC and Virginia Henderson´s needs.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente varón de 2 años de edad acude al servicio de urgencias del Hospital Infantil por dolor abdominal y fiebre de hasta 38.8ºC de una semana de evolución.
El cuadro se inició el domingo (hoy estamos a sábado, casi una semana después) con dolor abdominal y febrícula persistente de 37.9ºC. Acudieron a una clínica privada donde le realizaron una exploración y vieron que podría tratarse de una faringitis vírica pautando tratamiento sintomático. A los 2 días (lunes) ante la no mejoría acuden de nuevo al centro donde se administra un enema pensando que pudiera ser una GEA (gastroenteritis aguda) junto con la realización de un test de antígenos siendo negativo.
De nuevo acuden 2 días después (miércoles) realizándose una analítica sanguínea (destacando 13.700 leucos con 9.390 neutros) y PCR (proteína C reactiva) de 7; analítica de orina normal y ecografía abdominal informada como normal. Se inicia denvar (hoy sería la 3ª dosis). A pesar del antibiótico la fiebre ha subido.
El dolor abdominal a nivel periumbilical y el FID (fosa iliaca derecha). La madre cree que es un dolor tipo cólico que mejora con el ibuprofeno. Por las noches le despierta el dolor. Deposiciones normales en forma y color (la última esta mañana), de cantidad escasa debido a la inapetencia por los alimentos, aunque a ingesta de líquidos esta conservada. No vómitos ni náuseas.
Diuresis conservada, con color y olor normal, aún lleva pañal. No refiere odinofagia. No otalgia. No cefalea.
El paciente vive con sus padres y una hermana de 5 años. Ambiente epidémico familiar negativo, ni tampoco han estado en contacto con ningún caso sospechoso de covid. No tiene ninguna alergia medicamentosa hasta la fecha.
No ha quedado afebril desde hace 6 días.
No hematomas. No palidez. No pérdida de peso. Si que lo notan más quejoso.
EXPLORACIÓN GENERAL
TA 90/60, FC144 lpm, saturación de oxígeno: 98%, temperatura 37.5ºC (última dosis de ibuprofeno hace 1 hora) y peso 13 kg.
TEP estable (triángulo de evaluación pediátrica: apariencia, trabajo respiratorio y circulación cutánea). Normocoloreado y normohidratado. Bien perfundido. No exantemas ni petequias. No signos meníngeos.
Auscultación cardiaca: tonos rítmicos. Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. No se palapan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado.
Orofaringe sin alteraciones y otoscopia bilateral sin alteraciones.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Aporta del lunes test de Ag y streptotest negativo.
Hoy se le realiza analítica sanguínea:
-Hemograma: leucocitos 18.200 (12.900 neutrófilos, 1.700 monocitos y 3.400 linfocitos). Hemoglobina 11.9gr/dl. hematocrito 34.2% y plaquetas 395.000
-Bioquímica: glucosa 101mg/dl, urea 15mg/dl, creatinina 0.3mg/dl, cloro 101mEq/L, sodio 136mEq/L, potasio 4.6Eq/L, GGT 12U/L, GOT 30U/L, GPT 13U/L y bilirrubina total 0.36 mg/dl
PCR 8.54mg/dl y procalcitonina 0.27ng/ml
-Pruebas de coagulación: INR 1.23, TTP 26.9seg, tiempo de protrombina 14.5seg, actividad de protrombina 73%, fibrinógeno derivado <7g/L
-Serologías covid: negativas
-PCR covid: negativa
-Hemocultivos: pendientes
-Rx torax: sin alteraciones
-Ecografía abdominal: Hígado de tamaño y eco estructura dentro de la normalidad, sin observarse lesiones focales. Vías biliares de calibre normal. Porción visible de páncreas y bazo sin alteraciones. Riñones de tamaño y espesor normal. Aorta abdominal normal. Vejiga muy repfeccionada de paredes lisas. Tras micción no queda residuo postmiccional.
En fosa iliaca derecha, se observa junto a ciego y asas ileales terminales, una colección heterogénea sugestiva de plastrón apendicular de aproximadamente 45x40x20mm. Adyacente a la cual se identifica una estructura tubular, que pudiera corresponder con el apéndice, de unos 11mm con marcado aumento de la vascularización parietal y en su interior una imagen de calcificación de 10mm que pudiera corresponder a un apendicolito. Afectación inflamatoria/edematosa de la grasa mesentérica.
EVOLUCIÓN
Pasa a la sala de observación para completar estudio y esperar el resultado de las pruebas. Allí se le administra paracetamol 190mg intravenoso.
Se le reevalúa a los 45min. Presenta postura en decúbito supino con piernas flexionadas, pero si puede estar en posición sentada con piernas cruzadas. Abdomen blando, depresible, pero al palpar la FID focaliza dolor de manera importante, no pudiendo presionar del todo, presenta defensa. Salto negativo. Deambulación posible y no impresiona tanto dolor. A los 10 min aumento del dolor a pesar de la medicación, posición antiálgica, está más postrado y menos contento.
Se contacta con el servicio de cirugía pediátrica que lo vuelven a valorar, se le administra 390mg de metamizol intravenoso y deciden ingreso por sospecha de apendicitis aguda, se añade como tratamiento previo a la cirugía, una dosis de amoxicilina-clavulánico de 325mg intravenoso. Se procede a explicar procedimiento a los padres y se entregan para su posterior firma de los consentimientos.
Se realiza la intervención quirúrgica con anestesia general, mediante una apendicectomía abierta, sin ninguna incidencia. Se deriva a la uci pediátrica para control postoperatorio durante 48h. Allí se mantiene con fluidoterapia, sonda vesical para controlar diuresis, sonda nasogástrica ya que las primeras horas permanece en dieta absoluta y drenaje abdominal que se retira previo al alta de esta unidad debido al poco débito que ha salido. Al estar controlado el dolor mediante pauta de analgesia y la buena tolerancia oral progresiva se deriva al servicio de pediatría para continuar con sus cuidados.
Se realiza cura con clorhexidina cada 24h para ver la evolución de los puntos. Se retirarán a los 7-10 días y se le dejarán unas tiras de aproximación hasta que se le caigan por prevención debido a que el paciente no guarda mucho reposo.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDRESON
- Necesidad de oxigenación.
Sin alteración observada, ya que no presenta ninguna dificultad para respirar, ni presenta tos ni expectoración.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
Buena tolerancia de la dieta progresiva, por ello se retira sonda nasogástrica, y se contenía con dieta oral. Precisa de ayuda para comer, por ello en las horas de las comidas su madre está con él.
- Necesidad de eliminación.
Todavía es dependiente para esta necesidad, ya que al principio es portador de sonda vesical, tras su retirada se produce micción espontánea, pero necesita pañal ya que no controla aun los esfínteres.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Sólo permanece en reposo durante el ingreso en la uci pediátrica debido a la monitorización, el resto de días se encuentra con una pauta de reposo relativo debido a la herida quirúrgica.
- Necesidad de descanso y sueño.
Los primeros días debido al dolor y a la estancia en la uci permanece muy inquieto y no puede conciliar bien el sueño. Una vez en planta, con la analgesia establecida y su muñeco de dormir, consigue un patrón de sueño casi como en casa.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
Viste el pijama reglamentario del hospital durante todo el ingreso.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Se mantiene afebril. Sin alteración observada.
- Necesidad de higiene y protección de la piel.
Presenta una higiene adecuada. Se realiza el aseo diario, precisa de ayuda. Es dependiente.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno.
El paciente está consciente y orientado, pero debido a su edad precisa de una persona adulta de su confianza cerca para evitar los peligros.
- Necesidad de comunicarse.
Precisa de ayuda a la hora de comunicarse, ya que el lenguaje no es fluido.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
No se tienen datos al respecto.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
Tiene ganas de volver a la guardería con sus compañeros y profesora para cantar sus melodías favoritas.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
Le gusta ir al parque y jugar con sus padres y hermana. Durante el ingreso uso de dispositivos móviles con series y películas de dibujos animados.
- Necesidad de aprendizaje.
Tiene ganas de que se le cure su herida, poder volver a su vida fuera del hospital y seguir aprendiendo para empezar el colegio.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC
(00132) Dolor agudo
Objetivos (NOC)
(1605) Control del dolor
(2102) Nivel del dolor
Intervenciones (NIC)
(1400) Manejo del dolor.
Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
– Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
– Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
– Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas del alivio del dolor, si procede.
– Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
– Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
– Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
– Fomentar períodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
(6482) Manejo ambiental: confort.
Actividades:
– Limitar las visitas.
– Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
– Proporcionar una cama limpia y cómoda.
– Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
– Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
– Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.
(2210) Administración de analgésicos.
Actividades:
– Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
– Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.
– Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
(00046) Deterioro de la integridad cutánea
Objetivos (NOC)
(1102) Curación de la herida: por primera intención
(1004) Estado nutricional
Intervenciones (NIC)
(3440) Cuidados del sitio de incisión.
Actividades:
– Inspeccionar el sitio de incisión por su hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencias o evisceración.
– Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
– Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
– Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
– Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión incluyendo la observación de signos y síntomas de infección.
– Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
(3590) Vigilancia de la piel.
Actividades:
– Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
– Vigilar el color de la piel.
– Comprobar la temperatura de la piel.
– Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
(00004) Riesgo de infección
Objetivos (NOC)
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas
(1807) Conocimiento: control de la infección
(1908) Detección del riesgo
Intervenciones (NIC)
(3660) Cuidados de las heridas.
Actividades:
– Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
– Anotar las características de la herida.
– Anotar las características de cualquier drenaje producido.
– Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
– Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje.
– Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
– Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
– Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
– Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
(6550) Protección contra las infecciones.
Actividades:
– Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
– Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
– Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
– Facilitar el descanso.
– Limitar el número de visitas, si procede.
– Analizar todas las visitas por si se padecen enfermedades transmisibles.
– Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
(00095) Deterioro del patrón de sueño
Objetivos (NOC)
(00004) Sueño
(02100) Nivel de comodidad
Intervenciones (NIC)
(1850) Fomentar el sueño.
Actividades:
– Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.
-Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
– Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
– Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de presueño y objetos familiares (para los niños su manta / juguete favorito, ser mecidos, chupete o cuento; adultos leer un libro, etc.), si procede.
– Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
– Disponer / llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
– Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
(00116) Conducta desorganizada del lactante
Objetivos (NOC)
(503) Eliminación urinaria
Intervenciones (NIC)
(580) Sondaje vesical.
Actividades:
– Mantener una técnica aséptica estricta.
– Insertar el catéter urinario en la vejiga, si procede.
– Utilizar el catéter de tamaño más pequeño, si procede.
– Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna.
– Fijar el catéter a la piel, si procede.
– Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
– Controlar la ingesta y eliminación.
(610) Cuidados de la incontinencia urinaria.
Actividades:
-Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
– Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al aseo.
– Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.
– Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
– Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminución de los episodios de incontinencia.
– Limitar los líquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama, si procede.
(00097) Déficit de actividades recreativas
Objetivos (NOC)
(1604) Participación en actividades de ocio
Intervenciones (NIC)
(5360) Terapia de entretenimiento.
Actividades:
– Ayudar al paciente / familia a identificar los déficits de movilidad.
– Ayudar a explorar el significado personal de las actividades recreativas favoritas.
– Ayudar al paciente a elegir actividades recreativas coherentes con sus capacidades físicas, psicológicas y sociales.
– Ayudar a obtener los recursos necesarios para la actividad recreativa.
– Proporcionar un equipo recreativo seguro.
– Tomar en cuenta las precauciones de seguridad.
– Supervisar las sesiones recreativas, según cada caso.
BIBLIOGRAFÍA
1.- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; Junio 2019.
2.- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Elsevier. Madrid 2018.
3.- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2018.