Proceso de atención de enfermería a un paciente con lesión medular tras caída. Caso clínico
Autora principal: Mireia Sanz Gómez
Vol. XVII; nº 9; 375
Nursinng care process for a patient with spinal injury after fall. Clinical case
Fecha de recepción: 15/02/2022
Fecha de aceptación: 29/04/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 375
Autores:
Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería, Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona. Máster en Cuidados Especializados de Enfermería de Urgencias, Áreas de pacientes Críticos y Postanestesia. Urología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
David Mata Charle. Graduado en Enfermería, Universidad de Granada. Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España.
Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Master de Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Lidia Aranda Calonge. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, España, Zaragoza, España.
Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Belén Pérez Moreno. Diplomada en enfermería, escuela universitaria de Ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital universitario Miguel Servet Zaragoza. España.
DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Paciente varón de 51 años, natural de Arabia Saudí y con pocos años viviendo en España, que tras sufrir una caída en una casa de campo termina desarrollando una lesión medular que lo deja parapléjico y en silla de ruedas de por vida.
Esta situación genera un gran cambio en la vida del paciente, que ya tenía problemas de visión en su ojo derecho y una hipoacusia severa tras sufrir una meningitis unos meses antes, precisando de una larga estadía ingresado en el servicio de rehabilitación para aprender a manejarse con la silla de ruedas y hacer transferencias, y adquirir conocimientos para autorrealizarse el vaciado de la vejiga y evitar las úlceras por presión.
Además, esta discapacidad le provoca un conflicto interno en cuanto al rol que ocupa dentro de su familia y también a nivel religioso.
Palabras clave: paraplejia, lesión medular, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC, necesidades Virginia Henderson.
ABSTRACT
51-year-old male patient, a native from Saudi Arabia and living in Spain for a few years, who after suffering a fall in a house, ends up developing a spinal cord injury that leaves him paraplegic and in a wheelchair for life.
This situation generates a great change in the life of the patient, who already had vision problems in his right eye and severe hearing loss after suffering meningitis a few months before, requiring a long stay in the rehabilitation service to learn to deal with wheelchair and transferring skills and knowledge to self-empty bladder and prevent pressure ulcers.
In addition, this disability causes him an internal conflict regarding the role he occupies within his family and also on a religious level.
Keywords: paraplegia, spinal cord injury, nursing care, NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 51 años natural de Arabia Saudí y afincado en España desde el año 2018. Vive en la ciudad de Zaragoza con su esposa. El paciente es trasladado a urgencias desde la vivienda de un conocido en un pueblo cercano a la ciudad, donde estaba ayudándole con las obras de la casa de campo, tras sufrir una caída desde una primera planta. La única medida de protección que llevaba en ese momento era el casco.
A su llegada al servicio de Urgencias el paciente está consciente y orientado, refiere haberse resbalado cayéndose de espaldas, y que le ha sido imposible ponerse de pie. Presenta varias contusiones por el cuerpo y flacidez en las extremidades inferiores. Las pruebas complementarias que se le realizan son: monitorización de los signos vitales, exploración física y neurológica, en la cual se observa que moviliza las extremidades superiores de forma espontánea pero las inferiores no responden al movimiento, presentando la sensibilidad táctil y algésica alteradas; electrocardiograma, analítica de sangre, analítica de orina, colocación de sonda vesical, radiografía simple de tórax y resonancia magnética. Finalmente es diagnosticado de lesión medular a nivel de la vértebra torácica T8. Tras tres semanas ingresado en el servicio de Neurología es derivado a la planta de rehabilitación para empezar con tratamiento rehabilitador.
Datos personales:
Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas.
Datos clínicos: Fumador de 25 cigarros/día hasta hace 2 años. Ingresado hace 14 meses por neumonía bilateral por Covid-19 sin secuelas posteriores en un principio. Ingresado de nuevo 2 meses después por meningitis bacteriana que precisó de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) precisando de traqueostomía quirúrgica (herida ya cerrada) y padeciendo todavía en la actualidad hipoacusia severa bilateral neurosensorial, y oftalmoplejía internuclear del ojo derecho, es decir, que presenta dificultad para realizar movimientos oculares horizontales.
Intervenido quirúrgicamente de: Esplenectomía tras accidente de tráfico en 2019 y apendicitis.
Medicación actual: No toma medicación de forma habitual, solo Paracetamol si dolor y Lorazepam si insomnio. En los anteriores ingresos recibió las vacunas de antineumocócica conjugada, meningocócica e Haemophilus Influenzae porqué se desconocía si estaba debidamente vacunado anteriormente.
DESARROLLO
A su llegada a la planta de rehabilitación el paciente está consciente, orientado y colaborar. Se le realiza la toma de constantes, que son estables, se administra tratamiento pautado y se realiza una exploración física completa. El paciente presenta ánimo deprimido, dice que lleva una larga temporada de ingresos en el hospital, refiere preocupación por la nueva situación, por no volver a caminar, ni poder ayudar en la economía familiar.
Ya en la planta de Neurología presentó una retención aguda de orina y ayuda de laxantes y enemas por estreñimiento por lo que ya fue diagnosticado de vejiga e intestino neurógenos precisando el uso de sonda vesical permanente y pañal.
Finalmente se planifica un programa de sesiones rehabilitadoras que consistirán en que el paciente aprenda a movilizarse, realizar transferencias y usar el baño con la silla de ruedas, de una hora de duración por la mañana y por la tarde en el gimnasio de rehabilitación.
En los primeros días en el nuevo servicio se retira la sonda vesical y se empieza la reeducación de la vejiga realizando 5 cateterismos intermitentes a lo largo del día. Pasados unos meses, el paciente continua sin realizar micción espontánea y no se han podido reducir el número de cateterismos. Se le enseña cómo realizar él mismo los cateterismos evacuatorios: primero una higiene de manos adecuada, intentando manipular la sonda vesical lo mínimo posible y estimulando la zona del hipogastrio antes de realizar el sondaje evacuatorio. El paciente pone poca atención en cuanto a la asepsia de la técnica y finalmente termina desarrollando una infección del tracto urinario, que precisa de antibiótico vía oral. También continúa precisando ayuda de laxantes diarios y en ocasiones enemas.
Tras 5 meses ingresado, el paciente está cada vez más deprimido, explica que el era una persona muy creyente de la religión islámica y que no entiende porqué su dios le ha dado este castigo, que ya tenía bastante con ser privado de la visión de un ojo y de no poder oír nunca más. También explica que hasta ahora él era el sustento económico en su familia, y que no quiere depender de su mujer. Empieza a no querer ir a rehabilitación, diciendo que “para qué”, “que no le sirve de nada”, no quiere tampoco levantarse de la cama y pese a que se le hacen cambios posturales, termina presentando una úlcera por presión (UPP) en el sacro, que termina siendo de grado II.
Finalmente, el paciente es visto por psicosomáticas y se le modifica el tratamiento pautado aumentándole los antidepresivos y hablando con él a diario. Pasados 2 meses más y tras la insistencia del grupo asistencial sanitario de la planta, el paciente empieza a estar un poco más animado, retoma las sesiones de rehabilitación y acepta no estar todo el tiempo tumbado en la cama. Enfermería sigue curando la úlcera por presión en la zona sacra, que está cavitada, sin presencia de infección ni esfacelos.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
No se observa ninguna alteración. Exfumador desde hace 2años de 25 cigarros/día.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
Independiente para realizar esta tarea. No se observa ninguna alteración.
- Necesidad de eliminación.
Dependiente total. Necesitará realizar de 4 a 5 cateterismos intermitentes al día para vaciar la vejiga. El paciente sufrió una infección de orina durante el ingreso por no manipular bajo las medidas de asepsia correctas la sonda vesical. Tras la infección, tomo conciencia de la importancia de realizar el sondaje de forma correcta y de extremar las medidas higiénicas y de asepsia. Ha sido supervisado por enfermería hasta que el paciente ha demostrado que puede realizar los cateterismos por si solo y sin supervisión. Realiza la técnica de forma correcta.
También ha padecido estreñimiento de forma ocasional, toma laxantes formadores de volumen de forma diaria y en momentos determinados precisa de otros laxantes administrados por vía rectal.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Tras 10 meses ingresado, el paciente se desplaza en silla de ruedas. Sabe realizar transferencias de la cama a la silla de ruedas, de la silla de ruedas a una silla o sillón y también al wc. Se le ha enseñado a subir y bajar pequeños escalones con ella.
- Necesidad de descanso y sueño.
Precisa ayuda de Lorazepam 1mg por las noches para conciliar el sueño. También refiere espasmos musculares que aumentan por la noche, que disminuyen tras tomar relajantes musculares.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
Usa ropa cómoda y ancha como ropa de deportiva para poder realizar la rehabilitación y poder moverse con menor dificultad.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
No se observa ninguna alteración.
- Necesidad de higiene y protección de la piel.
Dependiente parcial. Al principio del ingreso no ponía interés por realizarse la higiene él mismo por las partes del cuerpo que le fueran posibles, se le tuvo que insistir a promover su propia autonomía.
Actualmente solo precisa ayuda de forma puntual. Se le ha explicado la importancia de realizar cambios posturales y que evite estar largo tiempo en la silla de ruedas. Presenta una úlcera por presión de grado II, cavitada, sin signos de infección ni esfacelos que se está curando con sulfadiazina de plata y apósitos.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno.
Él y su mujer vivían en un piso de alquiler sin ascensor. Actualmente están buscando otra vivienda que tenga ascensor y una ducha en vez de bañera.
- Necesidad de comunicarse.
A raíz de la meningitis, el paciente presenta dificultad en la visión del ojo derecho, con el paso de los meses diferencia figuras, pero no ve con claridad. También tiene hipoacusia severa, pero sabe leer los labios y se comunica a través de una libreta, sabe escribir y leer de forma correcta el castellano pese a llevar poco más de 3 años en España.
Cuenta con buen apoyo familiar, su mujer lo ha acompañado durante el ingreso, lo visita mañana y tarde, ha participado en el aprendizaje referente a la movilidad de su esposo y está buscando un piso adaptado para él en el que puedan vivir.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
El paciente está muy enfadado con su dios, no comprende por qué le mandó este castigo. Expresa que no va a volver a creer en ni en su dios ni en ninguna otra religión.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
Expresa que “Se siente inútil” por no poder volver a desempeñar su trabajo, no quiere ser una carga para su mujer ni depender de ella.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
Sin alteración observada. Tiene un grupo de amigos en el barrio con los que quedaba en sus ratos libres junto con sus mujeres e hijos.
- Necesidad de aprendizaje.
Tiene los conocimientos necesarios para aplicarlos a su nueva situación. Le ha costado ser consciente de los riesgos que corre si no los pone en práctica de forma adecuada (úlcera por presión sacra, infección de orina, etc.) pero actualmente los pone en práctica de forma correcta.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC.
(00085) Deterioro de la movilidad física r/c deterioro neuromuscular m/p alteración en la marcha, limitación en la amplitud de movimientos.
Objetivos NOC:
(0201) Ambular: silla de ruedas.
(1308) Adaptación a la discapacidad física.
(0210) Realización de transferencias.
(0911) Estado neurológico: función sensitiva/motora medular.
Intervenciones NIC:
(1806) Ayuda con el autocuidado: transferencia.
Actividades:
– Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.
– Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objetivo de alcanzar el nivel máximo de independencia.
– Enseñar al individuo las técnicas de traslado de una zona a otra (p. ej., de la cama a la silla, de la silla de ruedas al vehículo).
– Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado.
– Realizar una demostración de la técnica, según corresponda.
– Animar al paciente para que aprenda a trasladarse de forma autónoma.
(846) Cambio de posición: silla de ruedas.
Actividades:
– Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
– Apoyar la parte corporal afectada.
– Emplear una mecánica corporal correcta al colocar al paciente.
– Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.
– Instruir sobre las formas (p. ej., basculación, reclinación) para aliviar la presión con el fin de disminuir el riesgo de lesión cutánea al usar una silla de ruedas.
(222) Terapia de ejercicios: equilibrio.
Actividades:
– Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, según corresponda.
– Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/actividad.
– Aplicar férulas para conseguir la estabilidad de las articulaciones proximales implicadas en las habilidades motoras finas, según prescripción.
– Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta de realizar los ejercicios para minimizar la aparición de lesiones y maximizar su eficacia.
– Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar los dos lados del cuerpo.
– Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de ejercicios
(6490) Prevención de caídas.
Actividades:
– Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
– Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
– Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
– Disponer un asiento de baño elevado para que la trasferencia sea más sencilla.
(00055) Desempeño ineficaz del rol r/c depresión, enfermedad física m/p impotencia, cambio en el patrón habitual de responsabilidad, adaptación al cambio ineficaz.
Objetivos NOC:
(1501) Desempeño del rol.
(1308) Adaptación a la discapacidad física.
(1305) Modificación psicosocial: cambio de vida.
(1208) Nivel de depresión.
Intervenciones NIC:
(5330) Control del estado de ánimo.
Actividades:
– Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
– Ayudar a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo.
– Proporcionar o remitir a psicoterapia (terapia cognitivo-conductual, interpersonal, de pareja, de familia, de grupo), cuando sea conveniente.
(5326) Potenciación de las aptitudes para la vida diaria.
– Determinar las necesidades de aprendizaje de habilidades para la vida diaria del paciente, familia, grupo o comunidad.
– Proporcionar retroalimentación positiva supeditada a las mejoras de la habilidad de aprendizaje optimizada del paciente.
– Utilizar tareas para practicar y mejorar la aplicación de las nuevas habilidades en situaciones de la vida real.
– Utilizar estrategias para aumentar la autoconciencia del paciente.
(00146) Ansiedad r/c conflicto sobre los objetivos vitales m/p preocupación, temor.
Objetivos NOC:
(1211) Nivel de ansiedad.
(1302) Afrontamiento de problemas.
(1300) Adaptación a la discapacidad física.
Intervenciones NIC:
(5820) Disminución de la ansiedad.
Actividades:
– Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
– Escuchar con atención.
– Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
– Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
– Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
(5230) Mejorar el afrontamiento.
Actividades:
– Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
– Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
– Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
– Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida o de papel.
(5270) Apoyo emocional.
Actividades:
– Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
– Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.
(00198) Trastorno del patrón del sueño r/c alteraciones neuromusculares m/p dificultad para conciliar el sueño.
Objetivos NOC:
(0004) Sueño.
Intervenciones NIC:
(1850) Mejorar el sueño.
Actividades:
– Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
– Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
– Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
– Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
(00046) Deterioro e la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea m/p alteración de la integridad de la piel.
Objetivos NOC:
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
(0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
Intervenciones NIC:
(3660) Cuidados de las úlceras por presión.
– Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
– Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
– Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
– Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
– Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
– Enseñar al individuo o a los miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida.
(00066) Sufrimiento espiritual r/c acontecimiento vital inesperado, pérdida de la función de una parte del cuerpo m/p ira hacia un poder superior al yo, sentimiento de abandono.
Objetivos NOC:
(2001) Salud espiritual.
(1300) Aceptación: estado de salud.
Intervenciones NIC:
(5426) Facilitar el crecimiento espiritual.
Actividades:
– Ofrecer el apoyo de la oración al individuo o al grupo, según sea conveniente.
– Modelar habilidades saludables de relación y razonamiento.
– Remitir a una asistencia y apoyo adicional para la conexión entre cuerpo, mente y espíritu, según sea necesario.
(4920) Escucha activa.
Actividades:
– Establecer el propósito de la interacción.
– Mostrar interés por el paciente.
– Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.
– Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
(00004) Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel, procedimiento invasivo.
Objetivos NOC:
(3102) Autocontrol: enfermedad crónica.
(1844) Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica.
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Intervenciones NIC:
(3540) Prevención de las úlceras por presión.
Actividades:
– Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
– Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
– Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
– Proporcionar con frecuencia pequeños cambios de la carga corporal.
– Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente a desplazar el peso con frecuencia.
– Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de solución de continuidad de la piel, según corresponda.
– Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
(1872) Cuidados del catéter urinario.
Actividades:
– Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
– Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
– Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
– Observar las características del líquido drenado.
– Instruir al paciente y a la familia sobre los cuidados adecuados del catéter).
BIBLIOGRAFIA.
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elservier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.