Proceso de atención de enfermería a un paciente con náuseas y vómitos de contenido alimentario, ictericia cutánea, coluria e hipocolia
Autora principal: Sonia Borja Gómez
Vol. XIX; nº 17; 726
Nursing care process for a patient with nausea and vomiting of alimentary content, skin jaundice, choluria and hypocolia
Fecha de recepción: 15/07/2024
Fecha de aceptación: 02/09/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 726
Autores:
Sonia Borja Gómez, Enfermera. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Samuel Motos Lozano. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Judith Reina Gutiérrez. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Esther Reina Gutiérrez. Enfermera. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Ismael Endrino González. Enfermero. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Paula Castillo Carrión. Enfermera. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Celia Medina García. Enfermera. Complejo hospitalario universitario de Albacete, España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Se ha realizado un proceso de atención de enfermería en un caso clínico a un paciente de 72 años que es ingresado en la planta del servicio de digestivo por náuseas y vómitos de contenido alimentario, ictericia cutánea, coluria e hipocolia. Los datos se han recogido tanto de la historia clínica y anamnesis, como del propio paciente. El modelo que se ha utilizado para la valoración de enfermería fueron los patrones funcionales de Virginia Henderson, manejando la taxonomía diagnóstica NANDA-NOC-NIC, para conseguir una visión global de su estado de salud-enfermedad.
Una vez realizada la valoración de enfermería se acentúan los siguientes diagnósticos: afrontamiento inefectivo, diarrea, dolor, náuseas, sueño, deterioro del patrón, régimen terapéutico, manejo y disposición para mejorar.
Al final de este proceso enfermero, podemos destacar la importancia de la atención de enfermería en la resolución e identificación de problemas que pueden influir en el proceso de enfermedad. Así como en la ayuda a familiares del paciente, para entender y comprender mejor el proceso de enfermedad. El objetivo primordial del proceso de atención de enfermería es efectuar un plan de cuidados integral e individualizado para perfeccionar la calidad de cuidados del paciente.
Palabras clave: plan de cuidados, proceso de enfermería, resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC), Unidades de Cuidados Intensivos, enfermería.
ABSTRACT
A nursing care process is applied in a clinical case to a 72-year-old patient admitted to the digestive service for nausea and vomiting of alimentary content, skin jaundice, choluria and hypocolia. The method used for the nursing outcomes was Virginia Henderson’s functional components, adopting the NANDA-NOC-NIC diagnostic taxonomy.
The care plan is accomplished before correctly assessing each functional component and establishing the corresponding objectives and interventions. After the nursing evaluation, the following diagnoses are encountered: anxiety, ineffective coping mechanism, diarrhoea, pain, nausea, distress, drowsiness, deterioration of the pattern, therapeutic regimen, management and a willingness to improve.
At the end of this nursing process, nursing care’s importance is noticeable in resolving and detecting actual and potential problems that can damage the recovery from the disease process. The principal aim of the nursing care process is to carry out a comprehensive and individualized care plan to enhance the quality of patient care.
Keywords: care plan, nursing process, nursing results (NOC), nursing interventions (NIC), Intensive Care Units, nursing.
VALORACIÓN
DATOS PERSONALES
Sexo: Varón
Edad: 72 años
Nacionalidad: español
Grupo sanguíneo: B positivo
T: 36, 3 T.A.S: 133 T.A.D: 77 F.C: 62 O2: 97% GLU: 101 TRIAGE: IV
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal
ANTECEDENTES PERSONALES: No AMC. Hipertensión, pero no presenta otros factores de riesgo. Nunca ha fumado y ha bebido alcohol muy ocasionalmente. Tampoco presenta ni cardiopatía ni broncopatía. Por su parte niega que tenga ninguna patología digestiva.
CIRUGIAS PREVIAS: Tumor nasal. Fisura anal. Rotura tendón primer dedo de la mano izquierdo. Faquectomía del ojo derecho.
ENFERMEDAD ACTUAL: Varón de 72 años que comienza hace más de 2 semanas con malestar general, dolor abdominal difuso y estreñimiento. En los últimos días comenzó con náuseas y vómitos de contenido alimentario, ictericia cutánea, coluria e hipocolia, por lo que acudió a urgencias siendo ingresado a cargo del servicio de Digestivo. Durante el ingreso, ecografía con hallazgos de hepatitis aguda y TC toraco-abd-pélvico y colangioRM sin hallazgos relevantes. Serología para Coxiella burnetti IgM+, IgMG-, resto negativas.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Ictericia conjuntival y cutánea. Ctes: TA 133/77 FC 62 lpm Tª 36,6 SatO2 98% basal.
ABD: Timpánico. No dolor a la palpación. No palpación de masas ni megalias. No defensa ni signos de irritación peritoneal.
En los miembros inferiores presenta edemas mínimos bimaleolares sin fóvea.
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
- Hepatitis aguda ictérica probablemente secundaria a Fiebre Q (IgM anti-Coxiella burnetii +, IgG-.)
- Vía biliar intrahepática levemente dilatada, extrahepática normal.
- HTA en tratamiento.
* La fiebre Q es una zoonosis de distribución universal que afecta a diversas especies animales, especialmente rumiantes, y de modo accidental al hombre. El hombre adquiere la infección a partir de los animales, en especial de los rumiantes domésticos. La fiebre Q es una enfermedad muy infecciosa debida a la multiplicación de Coxiella burnetii, una bacteria pequeña.
En el hombre, la fiebre Q se presenta como una forma aguda (episodio febril autolimitado, neumonía, hepatitis) o como una forma crónica grave (endocarditis) después de una infección inicial que puede pasar desapercibida. La forma aguda se resuelve rápidamente después de una terapia antibiótica adecuada, pero la manifestación crónica requiere una terapia antibiótica prolongada (durante 2 años o más), junto a un seguimiento serológico.
VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN HENDERSON
- NECESIDAD 1: RESPIRAR CON NORMALIDAD.
El paciente no necesita nada de administración de oxígeno, tiene una SatO2 del 98% basal.
No refiere fatigarse, ni que le falte el oxígeno.
- NECESIDAD 2: COMER Y BEBER ADECUADAMENTE. SI
Suele beber bastante agua durante el día. No toma alcohol, solo ocasionalmente en fechas como Navidad y algún acontecimiento importante.
El paciente tiene una nutrición adecuada (Braden), suele comer sano y siempre igual, sin ningún suplemento alimenticio ni nada por el estilo.
No ha perdido peso en varios años, si acaso ha ganado algún kilo, pero según él, siempre se ve igual.
IMC: Entre 19 y 20,9, por lo tanto es normal.
Escala de Barthel: Independiente.
Observaciones alimentación: dolor abdominal, estreñimiento, heces acólicas tras enema puesta en urgencias.
Por lo tanto necesidad de alimentación alterada: SI
- NECESIDAD 3: ELIMINAR LOS DESECHOS DEL ORGANISMO. SI
La micción de la semana previa (Barthel): continencia normal I
Las deposiciones de la semana previa, fueron ocasionalmente.
El paciente usa el retrete independientemente, no necesita ayuda.
Necesidad de eliminación alterada: SI
- NECESIDAD 4: MOVIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE UNA POSTURA ADECUADA.
En cuanto a la movilidad es ligeramente limitada, sale del domicilio y no utiliza dispositivos de ayuda. Deambula ocasionalmente y su marcha es normal.
Trasladarse, deambular, subir o bajar escalones (Barthel): Independiente.
- NECESIDAD 5: DESCANSAR Y DORMIR. SI
El paciente dice que no duerme muy bien, suele costarle quedarse durmiendo, además durante la noche suele despertarse varias veces. Toma una pastilla para poder dormir.
Necesidad de descanso y dormir alterada: SI
- NECESIDAD 6: SELECCIONAR VESTIMENTA ADECUADA
El paciente selecciona vestimenta de acuerdo a la situación y al lugar donde se encuentra, es totalmente independiente.
- NECESIDAD 7: MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL.
El paciente, busca fuentes de mantención de la temperatura corporal, ya sea vestimenta, calefacción o protección del calor,
- NECESIDAD 8: MANTENER LA HIGIENE CORPORAL.
El paciente es independiente para lavarse (Barthel)
En cuanto a la exposición a la humedad (Braden) es raramente húmeda.
No presenta riesgo de lesiones cutáneas.
- NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO.
El paciente no presenta riesgos de accidentes, ni limitaciones funcionales de la movilidad.
Vive en un entorno seguro
Caídas previas a 1 año (Dowton): No
- NECESIDAD 10: COMUNICARSE CON OTROS, EXPRESAR EMOCIONES, NECESIDADES, MIEDOS U OPINIONES.
Patrones de comunicación y de sexualidad inalterados. El paciente tiene buena relación con sus hijos, sus nietos y sus amigos.
- NECESIDAD 11: ACTUAR CON ARREGLO A LA PROPIA FÉ.
Paciente católico.
- NECESIDAD 12: TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO.
Paciente jubilado, en sus tiempos libres sale a cazar con amigos, suele leer el periodo todos los días.
- NECESIDAD 13: PARTICIPAR EN DIVERSAS FORMAS DE ENTRETENIMIENTO.
El paciente lee, tiene hobbies y suele hacer planes con la mujer, como salir al fresco, cenar por ahí.
- NECESIDAD 14: APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD
El paciente tiene conocimientos y capacidades buenas. No presenta limitaciones.
DIAGNOSTICO: AFRONTAMIENTO INEFECTIVO
RESULTADOS
2200.- Adaptación del cuidador principal al ingreso del paciente en un centro sanitario.
003.- Participación en los cuidados cuando se desea.
004.- Mantenimiento de la relación entre receptor de los cuidados y el cuidados familiar.
017.- Expresa comodidad con la transición de roles
1302.- Afrontamiento de problemas.
01.- Identifica patrones de superación eficaces.
03.-Verbaliza sensación de control
21.- Busca información acreditada sobre el tratamiento.
INTERVENCIONES
5240.- Asesoramiento
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto
Disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad.
Demostrar, empatía, calidez y sinceridad.
5250.- Apoyo en la toma de decisiones.
Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso.
Facilitar al paciente la articulación de los objetivos de los cuidados.
Obtener el consentimiento informado, cuando se requiera.
7560.- Facilitar las visitas.
Explicar el procedimiento realizado
Determinar la necesidad de la limitación de las visitas, como, por ejemplo, demasiados visitantes, que el paciente está impaciente o cansado o su estado físico no lo permite.
Comentar la compresión por parte de la familia del estado del paciente.
DIAGNOSTICO: DIARREA
RESULTADOS
0505.- Eliminación intestinal
01.-Patrón de eliminación
12.-Facilidad de eliminación de las heces.
11.- Diarrea
23.- Abuso de ayuda para eliminación.
INTERVENCIONES
2380.- Manejo de la medicación.
Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
Observar si se producen interacciones farmacológicas no terapéuticas.
Determinar el conocimiento de paciente sobre la medicación.
1750.- Cuidados perineales.
Ayudar con la higiene
Mantener el periné seco.
Aplicar la medicación prescrita, si es adecuado.
1801.- Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
Controlar la integridad cutánea del paciente.
Mantener rituales higiénicos.
DIAGNOSTICO: DOLOR
RESULTADOS
2102.- Nivel de dolor
01.- Dolor referido
21.-Frotarse el área afectada
08.- Inquietud
2210.- Administración de analgésicos
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
1400.- Manejo del dolor
Observar signos no verbales de molestias.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias.
2314.- Administración de medicación: intravenosa (i.v)
– Seguir las cinco reglas de la administración correcta de mediación.
– Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
– Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
DIAGNÓSTICO: NÁUSEAS
RESULTADOS
1618.- Control de náuseas y vómitos.
01.- Reconoce el inicio de las náuseas
06.- Evita factores causales cuando es posible.
12.-Informa de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos controlados.
INTERVENCIONES
1450.- Manejo de las náuseas.
Animar al paciente a controlar su propia experiencia con las náuseas.
Animar al paciente a aprender estrategias para controlar las náuseas.
Identificar los factores que pueden causar o contribuir a las náuseas.
5900.- Distracción
Sugerir técnicas coherentes con el nivel de energía y la capacidad según edad, nivel de desarrollo y uso eficaz en el pasado.
Enseñar al paciente los beneficios de estimular varios sentidos.
Identificar con el paciente una lista de actividades placenteras.
1020.- Etapas en la dieta.
Determinar la presencia de sonidos intestinales.
Observar el estado de alerta y la presencia de reflejo nauseoso, según corresponda.
Observar la toleración a la progresión de la dieta.
DIAGNÓSTICO: RÉGIMEN TERAPÉUTICO, MANEJO, DISPOSICIÓN PARA MEJORAR.
RESULTADOS
1813.- Conocimiento: régimen terapéutico.
10.- Proceso de la enfermedad
06.-Medicación prescrita
16.- Beneficios del tratamiento de la enfermedad.
INTERVENCIONES
5606.- Enseñanza individual.
Establecer una relación de confianza.
Establecer la credibilidad del educador.
Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
5616.- Enseñanza medicamentos prescritos.
Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
Explicar cómo los profesionales sanitarios eligen la medicación más adecuada.
Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicación.
5520.- Facilitar el aprendizaje.
Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar preparado para aprender.
Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.
DIAGNÓSTICO: SUEÑO, DETERIORO DEL PATRÓN
RESULTADOS
2002.- Bienestar personal.
01.- Realización de las actividades.
08.- Capacidad de relax
09.-Nivel de felicidad.
0004.- Sueño
01.-Horas de sueño
04.-Calidad del sueño
18.-Duerme toda la noche
INTERVENCIONES
1850.- Mejorar el sueño.
Determinar el patrón sueño/vigilia del paciente.
Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
6482.- Manejo ambiental: confort.
Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.
0840.- Cambio de posición
Proporcionar un colchón firme.
Colocar en la posición terapéutica especificada.
Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
EVOLUCIÓN
Al ingreso el paciente presentaba malestar general, dolor abdominal difuso y estreñimiento, además en los últimos días comenzó con náuseas y vómitos de contenido alimentario, ictericia cutánea, coluria e hipocolia, acudió a urgencias y fue ingresado en el servicio de Digestivo. Durante el ingreso, se le hizo una ecografía con hallazgos de hepatitis aguda y TC toraco-abd-pélvico y colangio RM sin hallazgos relevantes. Además, se le realizó una serología para Coxiella burnetti IgM+, IgMG-, resto negativas. Por tanto, los resultados nos llevaron al diagnóstico principal que fue una hepatitis aguda ictérica probablemente secundaria a Fiebre Q, vía biliar intrahepática levemente dilatada, con extrahepática normal, además de su hipertensión en tratamiento.
En su ingreso en planta venía bastante inquieto con dolor, ya que en urgencias le habían administrado medicamentos, pero no conseguían quitárselo, y como el diagnostico no era definitivo no pudieron ponerle toda la medicación que necesitaba. Venía con una vía, en planta se le cogió otra más, para poder poner medicación para el dolor, ya que era de lo que más se quejaba, además se revisaron los signos vitales y se le puso una sonda vesical para poder vigilar el color y cantidad de la orina.
En el ingreso el paciente se mostraba ansioso, dolorido y con temor, ya que no entendía toda esta clínica y tuvieron que hacerle muchas pruebas, vino con su mujer y un hijo, a todos se les explicó las pruebas que se le iban a realizar, además les insistimos que podían pedirnos en cualquier momento analgésicos si lo necesitaba, medicamentos para las náuseas y vómitos, o cualquier cosa en la que pudiésemos ayudarles,
En su primer día de ingreso ha tenido náuseas y vómitos, además de dificultad para dormir por la noche, refería dolor por no poder moverse cómodamente y miedo ante la enfermedad que podría tener.
Los dos días siguientes fueron a mejor, a pesar de tener algunos días diarrea, náuseas y vómitos. Empezaron a ser claras las pruebas y más efectivos los tratamientos, el paciente se encontraba más cómodamente. Comenzó a realizar preguntas sobre su evolución y tratamiento a medio y largo plazo y sobre las cosas que podría o no realizar, comprendiendo así el proceso de su enfermedad.
Respecto al nivel del dolor, el paciente comenzó a identificar las técnicas y procedimientos que le producían mayor sensación de dolor. El paciente comprendió que podía pedir analgésicos cuando tuviese mayor sensación de dolor. El nivel de dolor en la escala visual analógica era de 8 sobre 10 en los momentos más amplios entre analgésicos y se mantenía en un 3-4 el resto del tiempo.
Al alta, comprendiendo la enfermedad y el tratamiento estricto que tenía que realizar en casa, estaba mucho más animado, tanto él, como su familia.
CONCLUSIONES
Una vez expuesto este caso se evidencia la necesidad de una atención enfermera que permita cubrir las necesidades de la paciente de manera individualizada, ya que como hemos visto en este caso se mejorarán, dentro de lo posible, los cuidados al paciente. Además de ayudarle a entender y comprender mejor el proceso de su enfermedad. Por tanto, podemos deducir que el plan de cuidados puede ser una herramienta de gran valor, sirviendo de ayuda para una mejor y pronta recuperación de la paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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