Proceso de atención de enfermería a un paciente con paraplejia tras intervención quirúrgica. Caso clínico
Autora principal: Mireia Sanz Gómez
Vol. XVII; nº 1; 17
Nursing care process for a patient with paraplejia after surgical intervention. Clinical case.
Fecha de recepción: 16//12/2021
Fecha de aceptación: 10/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 17
Autores:
Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería, Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona. Máster en Cuidados Especializados de Enfermería de Urgencias, Áreas de pacientes Críticas y Postanestesia. Urología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
David Mata Charle. Graduado en Enfermería, Universidad de Granada. Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España.
Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Master de Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Lidia Aranda Calonge. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, España, Zaragoza, España.
Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Belén Pérez Moreno. Diplomada en enfermería, escuela universitaria de Ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital universitario Miguel Servet Zaragoza. España.
DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Paciente varón de 37 años intervenido quirúrgicamente en otro centro hospitalario de artrodesis lumbar o cirugía de escoliosis, presentando unas semanas después una pérdida progresiva de la fuerza en ambas extremidades inferiores y observándose tras pruebas diagnósticas una fractura en la zona vertebral intervenida previamente.
Finalmente es diagnosticado de cuadro de paraplejia y derivado al centro actual para recibir tratamiento rehabilitador.
Esta nueva situación provoca un gran cambio en la vida del paciente y en su entorno social y familiar, necesitando aprender a manejarse con una silla de ruedas y un andador, sin saber si va a poder volver a caminar y retomar otras actividades de su vida antes de sufrir la paraplejia.
Palabras clave: paraplejia, artrodesis lumbar, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC, necesidades Virginia Henderson.
ABSTRACT
A 37-year-old male patient who underwent surgery in another hospital center for lumbar arthrodesis or scoliosis surgery, presenting a few weeks later a progressive loss of strength in both lower extremities and a fracture in the previously operated vertebral area was observed after diagnostic tests.
Finally, he was diagnosed with paraplegia and referred to the current center to receive rehabilitative treatment.
This new situation causes a great change in the patient’s life and in his social and family environment, needing to learn to handle a wheelchair and a walker, without knowing if he will be able to walk again and resume other activities of his life before of suffering from paraplegia.
Keywords: paraplegia, lumbar arthrodesis, scoliosis surgery, nursing care, NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente varón de 37 años traslado de otro centro hospitalario privado en el cual es intervenido de artrodesis lumbar a nivel de las vértebras lumbares L1-L2, también conocida como cirugía de escoliosis, hace 6 semanas. Una semana después de la cirugía precisó una revisión para realizarle una limpieza de la cirugía quirúrgica, sin presencia de signos de infección y el paciente deambulaba de forma autónoma sin problemas.
Dos semanas después de la intervención el paciente vuelve a acudir al mismo centro hospitalario, con pérdida progresiva de fuerza en ambas extremidades inferiores y refiere haber sentido un “latigazo” mientras se levantaba del sofá de su casa. Tras realizársele un TAC de control con contraste, se observa en las imágenes una fractura o aplastamiento a nivel de L1-L2 con rotura de muro posterior e invasión del canal medular, con dehiscencia y colección subcutánea en la herida quirúrgica, volviendo a precisar una nueva intervención quirúrgica, en el mismo centro. Se le realiza la fijación del área fracturada y se recoge una muestra de cultivo de la zona, que la que se muestra la aparición de Streptococo Epidermis, iniciando tratamiento antibiótico.
6 semanas de evolución después de la cirugía, el paciente es diagnosticado de cuadro de paraplejia y derivado a otro centro hospitalario para confeccionársele un plan de rehabilitación (RHB). A su llegada a urgencias el paciente presenta fiebre de 38,5ºC, rigidez y espasmos en extremidades inferiores, y dificultad para orinar por lo que se le realiza analítica de sangre, analítica orina, hemocultivos y colocación de sonda vesical. Los resultados de estas pruebas muestran que el paciente padece una infección de orina y vejiga neurógena.
Datos personales:
Alergias: Intolerancia al tramadol, intolerancia a amoxicilina-clavulánico.
Datos clínicos: Hipertensión, dislipemia, bronquitis asmática, dermatitis atópica, síndrome del ojo seco, exfumador. Intervenido quirúrgicamente de: hallux valgus, apendicectomía, artrodesis lumbar hace 6 semanas.
Medicación actual: Ácido acetilsalicílico (AAS) 100mg 0-1-0, enalapril/hidroclorotiazida 20mg/12,5mg 1-0-0, Paracetamol 1000mg 1-1-1, Metamizol 575mg 1-1-1, colirio monodosis carmelosa 5mg/ml, Lorazepam 1mg 0-0-1, Bemiparina 3500 UI Jeringa subcutánea 0-0-1, Tamsulosina 0,4mg 0-0-1, Tizanidina 2mg 2-2-2, Baclofeno 25mg 1-1-1, Baclofeno 10mg 1-1-1, Ispagula (Plantago Ovata) 3,5mg sobres 1-1-0, Pregabalina 150mg 1-0-1, Micralax si precisa.
DESARROLLO
A su llegada a la planta del servicio de Rehabilitación el paciente está consciente, orientado y colaborador, se le realiza la toma de constantes, que son hemodinámicamente estables, se administra tratamiento prescrito y se le realiza una exploración física completa. En ella se observa que presenta sensibilidad táctil y algésica alteradas a partir de la vértebra torácica T12 hasta el cóccix S2, y dolor neuropático persistente a nivel abdominal y en extremidad inferior derecha. También presenta dificultad de control de la defecación con escapes en las movilizaciones, por lo que usa pañal, y vejiga neurógena, es decir, falta de control de la vejiga, por lo que es portador de sonda vesical. Estos datos le dan una clasificación en la escala de valoración de la discapacidad ASIA (AIS) de nivel B incompleta, es decir, que conserva la función sensorial pero no la motora por debajo del nivel neurológico afectado.
Tras la exploración física se instaura un programa de sesiones rehabilitadoras que consistirán en enseñar al paciente a movilizarse, realizar transferencias y usar el baño con la silla de ruedas, comenzando con media hora por la mañana y otra media hora por las tardes en el gimnasio de rehabilitación.
7 días después de su ingreso en planta y habiendo remitido la infección de orina, se retira la sonda vesical y se inicia la reeducación de la vejiga, realizándosele 5 cateterismos vesicales intermitentes a lo largo del día. El paciente tiene altas expectativas respecto a los resultados del ingreso, refiere estar contento y animado por poder conseguir caminar algún día, pero explica que se cansa mucho en las terapias.
Pasados 3 meses, ya se ha aumentado el tiempo de la rehabilitación a una hora mañana y tarde, el paciente se moviliza correctamente, y empieza a realizar la transferencia cama-silla de ruedas con supervisión precisando ayuda en algunas ocasiones. También se disminuyen los cateterismos intermitentes hasta 3 diarios y se enseña al paciente como realizarse el cateterismo vesical evacuatorio él mismo: siempre con higiene de manos adecuada, intentando manipular la sonda vesical lo mínimo posible y estimulando la zona del hipogastrio antes de realizar el sondaje evacuatorio. También continúa precisando ayuda de laxantes diarios y en ocasiones enemas.
Pasados 2 meses más desde su ingreso en la planta, el paciente presenta ánimo deprimido, explica que lleva muchísimo tiempo ingresado, que tiene una hija de 3 años a la que lleva mucho tiempo sin ver y de la que se está perdiendo su infancia, y siente que avanza muy poco con las terapias pese a volcarse y autoexigirse. Se le ofrece la posibilidad de empezar a probar a dar los primeros pasos sobre las barras paralelas y vuelve contento de la rehabilitación.
Pasados otros 6 meses más, el paciente es por fin dado de alta a su domicilio, que ha sido adaptado previamente. Ya no precisa cateterismos intermitentes y es capaz de realizar micción espontánea por sí solo. Continúa usando silla de ruedas para largas distancias, pero es capaz de caminar con ayuda de un andador. El paciente expresa sentimientos de preocupación porqué lleva mucho tiempo sin ver a su hija y cree que se habrá olvidado de él, pero a la vez está animado por retomar parte de su vida anterior. Continuará con la rehabilitación de forma ambulatoria durante 6 meses más.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
No se observa ninguna alteración. Padece bronquitis respiratoria previa a ingreso que precisa de broncodilatadores en varias ocasiones del año.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
Independiente para realizar esta tarea. No se observa ninguna alteración.
- Necesidad de eliminación.
Dependiente parcial. Durante el ingreso precisó la reeducación de la vejiga con 5 cateterismos vesicales intermitentes que fueron descendiendo paulatinamente hasta conseguir la micción espontánea.
También ha padecido estreñimiento ocasional por la falta de movimiento precisando el uso de enemas por vía rectal en alguna ocasión, actualmente continúa tomando laxantes vía oral para evitar la estipticidad.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Actualmente usa la silla de ruedas para distancias largas, sabe moverse con ella subiendo y bajando pequeños escalones; sabe transferirse de la silla a otras superficies como wc, cama o silla; camina con ayuda de un andador con ruedas, freno y asiento en las distancias cortas y precisa de una ortesis de fuerza de reacción del suelo en la rodilla porqué ésta se le dobla al andar.
- Necesidad de descanso y sueño.
Precisa ayuda de Lorazepam 1mg por las noches para conciliar el sueño. También refiere espasmos musculares que aumentan por la noche, que disminuyen tras tomar relajantes musculares.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
Usa ropa ancha y cómoda como ropa de deporte para poder realizar la rehabilitación y poder moverse con menor dificultad.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
No se observa ninguna alteración.
- Necesidad de higiene y protección de la piel.
Independiente. Desde el ingreso el paciente se ha encargado de su propio aseo personal, hasta poderlo realizarlo prácticamente solo, necesitando ayuda en alguna ocasión puntual.
Se le explica la importancia de los cambios posturales si va a estar mucho tiempo en la cama o en la silla de ruedas para prevenir las úlceras por presión.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno.
Ha adaptado la vivienda a sus nuevas necesidades de movilidad, cuenta con ascensor en el edificio en el que vive.
- Necesidad de comunicarse.
No se observa alteración. Cuenta con buen apoyo familiar. Su mujer lo ha estado acompañando todos los días desde el ingreso y ha participado en el aprendizaje referente a la movilidad de su marido en esta nueva situación, ayudándole en lo necesario.
Durante el ingreso ha estado preocupado por perderse los últimos meses de vida de su hija de 3 años, expresa temor a que su hija no le reconozca pese a que su mujer le ha estado haciendo videollamadas con la hija para que pudieran verse, e incluso en una ocasión se le permitió acercarse a la entrada del hospital para que pudiera verla.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
No se observa alteración.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
Trabaja de administrativo en una gran corporación por lo que en su empresa no hay barreras arquitectónicas aparentemente, cuenta con rampas y ascensor. Tiene ganas de volver al trabajo y sentirse útil, y se le adaptará el puesto de trabajo a su nueva situación.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
Es consciente de que su situación actual le va a impedir realizar algunos de los deportes que realizaba anteriormente como bicicleta y running, pero quiere seguir manteniéndose en forma y tiene intención de apuntarse a natación. A lo largo del ingreso sufre pensamientos negativos preocupado por no poder recuperar al completo su vida anterior, sintiéndose inútil e incapaz.
- Necesidad de aprendizaje.
Pese a la recaída en pensamientos negativos en algunas ocasiones, está muy motivado y contento de poder realizar pasos con la ayuda del andador, muestra mucho interés y atención en todo lo que se le enseña sobre su situación actual y pone el aprendizaje en práctica.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC.
(00085) Deterioro de la movilidad física r/c deterioro neuromuscular m/p alteración en la marcha, limitación en la amplitud de movimientos, compromiso de la capacidad para moverse intencionadamente dentro del entorno.
Objetivos NOC:
(0200) Ambular.
(0201) Ambular: silla de ruedas.
(0208) Movilidad.
(1308) Adaptación a la discapacidad física.
(0222) Marcha.
(0210) Realización de transferencias.
(0911) Estado neurológico: función sensitiva/motora medular.
(0005) Tolerancia a la actividad.
Intervenciones NIC:
(140) Fomentar la mecánica corporal.
Actividades:
– Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la mecánica corporal, si está indicado.
– Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales (p. ej., demostración de técnicas correctas cuando se realizan actividades/ejercicios).
– Instruir sobre la utilización de colchones/sillas o almohadas firmes, si es adecuado.
– Proporcionar información sobre causas posibles de dolor muscular o articular relacionadas con la postura.
(221) Terapia de ejercicios: ambulación.
Actividades:
– Vestir al paciente con prendas cómodas.
– Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
– Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
– Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
– Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
– Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
– Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
– Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
(1806) Ayuda con el autocuidado: transferencia.
Actividades:
– Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.
– Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objetivo de alcanzar el nivel máximo de independencia.
– Enseñar al individuo las técnicas de traslado de una zona a otra (p. ej., de la cama a la silla, de la silla de ruedas al vehículo).
– Enseñar al individuo el uso de ayudas ambulatorias (p. ej., muletas, silla de ruedas, andadores, barra de trapecio, bastón).
– Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado.
– Realizar una demostración de la técnica, según corresponda.
– Ayudar al paciente a caminar utilizando el cuerpo del profesional como muleta humana, según corresponda.
– Animar al paciente para que aprenda a trasladarse de forma autónoma.
(846) Cambio de posición: silla de ruedas.
Actividades:
– Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
– Apoyar la parte corporal afectada.
– Emplear una mecánica corporal correcta al colocar al paciente.
– Colocar con el cuello y la cabeza alineados.
– Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.
– Realizar ejercicios pasivos de rango de movimiento en las extremidades afectadas, según lo indique el personal de rehabilitación.
– Instruir sobre las formas (p. ej., basculación, reclinación) para aliviar la presión con el fin de disminuir el riesgo de lesión cutánea al usar una silla de ruedas.
(222) Terapia de ejercicios: equilibrio.
Actividades:
– Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, según corresponda.
– Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/actividad.
– Aplicar férulas para conseguir la estabilidad de las articulaciones proximales implicadas en las habilidades motoras finas, según prescripción.
– Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta de realizar los ejercicios para minimizar la aparición de lesiones y maximizar su eficacia.
– Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar los dos lados del cuerpo.
– Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de ejercicios
(6490) Prevención de caídas.
Actividades:
– Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
– Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
– Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
– Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento.
– Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
– Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador, según corresponda.
– Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
– Disponer un asiento de baño elevado para que la trasferencia sea más sencilla.
(00146) Ansiedad r/c conflicto sobre los objetivos vitales m/p preocupación, temor.
Objetivos NOC:
(1211) Nivel de ansiedad.
(1302) Afrontamiento de problemas.
(1300) Adaptación a la discapacidad física.
Intervenciones NIC:
(5820) Disminución de la ansiedad.
Actividades:
– Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
– Escuchar con atención.
– Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
– Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
– Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
(5230) Mejorar el afrontamiento.
Actividades:
– Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
– Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
– Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
– Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida o de papel.
(5270) Apoyo emocional.
Actividades:
– Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
– Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.
(00198) Trastorno del patrón del sueño r/c alteraciones neuromusculares m/p dificultad para conciliar el sueño.
Objetivos NOC:
(0004) Sueño.
Intervenciones NIC:
(1850) Mejorar el sueño.
Actividades:
– Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
– Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
– Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
– Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
BIBLIOGRAFIA.
- North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elservier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.