Proceso de atención de enfermería de un paciente con un cáncer infiltrante de vejiga. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería de un paciente con un cáncer infiltrante de vejiga. Caso clínico

Autora principal: Lidia González Arribas

Vol. XVI; nº 11; 580

Nursing care process of a patient with infiltrating bladder cáncer. Clinical case

Fecha de recepción: 07/05/2021

Fecha de aceptación: 10/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 580

Autora:

Lidia González Arribas

Servicio de Cirugía urológica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Paciente de 65 años, que ingresa en el servicio de cirugía urológica del hospital universitario Miguel Servet de Zaragoza, procedente de la lista de espera para realización de cistectomía radical abierta con derivación urinaria tipo Bricker, tras seguimiento por dicha patología durante 30 años habiéndose realizado una resección transuretral de vejiga y constatar en julio de 2020 la evolución y crecimiento de un tumor infiltrante que requiere dicha intervención ineludible. A partir de dicha intervención quirúrgica la paciente será portadora de una bolsa de urostomía durante toda su vida y deberá aprender el manejo de la misma, así como los cuidados de la piel y la alimentación adecuada para evitar problemas posteriores o por lo menos minimizarlos. Durante su estancia hospitalaria además de la recuperación física de dicha intervención se pondrá especial atención en realizar una educación adecuada a las características de la paciente para que consiga autonomía en el manejo de dicha bolsa. Es importante atender a cómo percibe cada persona su enfermedad, así como el estado emocional en que se encuentra para poder ofrecer un apoyo y ayuda integral.

PALABRAS CLAVE:

Tumor infiltrante, cistectomía, urostomía.

ABSTRACT:

A 65-year-old patient, admitted to the urological surgery service of the Miguel Servet University Hospital in Zaragoza, coming from the waiting list for open radical cystectomy with Bricker-type urinary diversion. This procedure was a follow-up for said pathology for 30 years, having previously performed a transurethral resection of the bladder. In July 2020, the evolution and growth of an infiltrating tumor was confirmed, thus requiring this unavoidable intervention. After this surgical intervention, the patient will be a carrier of an urostomy bag throughout their life and must learn how to handle it, as well as following adequate skin care and nutrition to minimize or avoid later problems. During the hospital stay, in addition to the physical recovery of said intervention, special attention will be paid to providing adequate education to the characteristics of the patient so that she can achieve autonomy in the management of said bag. It is important to pay attention to how each person perceives their illness, as well as their emotional state in order to offer comprehensive support and help.

KEYWORDS:

Infiltrating tumor, cystectomy, urostomy.

La autora de este manuscrito declara que:

la investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El presente proceso de atención de enfermería ha sido diseñado para una paciente de 65 años que a consecuencia de un tumor infiltrante de vejiga debe ser sometida a la realización de una cistectomía más Bircker (que consiste en abocar en la zona abdominal derecha, a través de la piel de un estoma hecho con un segmento de intestino de la zona íleon. A ese estoma se abocan ambos uréteres procedentes de los riñones).

En él se especifican los objetivos que se pretenden conseguir a partir de la exploración realizada y de la historia clínica que se encuentran también incluidas en el presente proceso de atención de enfermería. También se incluyen los diagnósticos realizados que van acompañados de las intervenciones de enfermería y la evolución que ha seguido la paciente.

Así mismo en el último apartado se incluye la evaluación de los resultados obtenidos respecto a los objetivos programados.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica completa de sangre (bioquímica, coagulación y hemograma)

Pruebas cruzadas para reserva de sangre (dos concentrados de hematíes)
Radiografía de tórax
ECG

TAC abdomino torácico

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

Antecedentes familiares: sin interés para el caso.

Antecedentes personales:
No alergias conocidas.
Dislipemia

Fumadora (un paquete de cigarrillos al día)
Resección transuretral de tumor vesical en 2002
Cólico renal derecho en agosto 2020

Microhematuria
Resección transuretral en 2020

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Consciente y orientada.
Normocoloreada y normohidratada.
TA:145/82, Fc-99x´, Sat O2-98%, Tª 36.4 ºC

No edemas en extremidades inferiores.
No presenta globo vesical, abdomen blando y depresible.
Refiere dolor en la zona lumbar derecha hace más o menos un mes. Este dolor irradia a glúteo derecho

ENFERMEDAD ACTUAL:

La paciente presenta desde hace un mes un dolor en la zona lumbar derecha que irradia a glúteo y a la ingle. Ha sido tratada como una ciática, con ingesta de Dexketoprofeno vía oral cada 8 horas. La paciente ha dejado el tratamiento por presentar epigastralgia y vómitos. Refiere síndrome miccional, polaquiuria cada 2 horas y malestar en hemiabdomen derecho. No presenta fiebre.

Comentado con el centro de atención primaria (al que no puede acudir debido a la situación actual de pandemia por el Covid) le recomiendan que acuda a urgencias, donde es diagnosticada de cólico renal y gastroenteritis aguda y con cita posterior para el urólogo de zona que le corresponde.

Desde hace 30 años la paciente está siendo controlada en su hospital de referencia, el Obispo Polanco de Teruel, por un tumor vesical de bajo grado, con controles negativos y por el que se le realizó una RTU de tumor vesical. Así mismo se resecaron lesiones por cistoscopia en 2002, tratamiento posterior con instilaciones y citologías hasta 2009. En agosto de 2020 padece un cólico renal derecho con Microhematuria y se le realiza un TAC para control de la evolución de dicho tumor.

Una vez en la consulta de urología y con los antecedentes de la paciente se decide realizar un estudio más exhaustivo con analíticas y pruebas de imagen. Ante el resultado se somete nuevamente a una RTU de tumor vesical el 11/09/2020 y en dicha intervención se objetiva el alcance de la lesión con infiltración en órganos adyacentes a la vejiga (T2, G3) y la necesidad de realizar una cistectomía tipo Bricker.

La paciente acude a la planta del servicio de cirugía urológica del hospital universitario Miguel Servet, procedente de la lista de espera para la realización al día siguiente de una cistectomía radical más Bricker. La intervención quirúrgica a la que es sometida finalmente incluye cistectomía, histerectomía, doble anexectomia y exéresis de cara vaginal anterior debido a la extensión del tumor.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

El presente plan de cuidado se ha realizado a partir de los datos recogidos y teniendo en cuenta las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Necesidad de respirar

La paciente ha sido durante 15 años fumadora de un paquete de cigarrillos diario. Hace 3 años que dejó de fumar, no existen informes de que haya realizado estudios o seguimiento por problemas respiratorios derivados de dicha adicción. Al ingreso en planta el patrón respiratorio es normal, eupneico, vías permeables tanto en ritmo como en profundidad. La RX de tórax previa a la intervención quirúrgica es normal.

Necesidad de nutrición e hidratación

La paciente ha seguido un régimen de vida que puede considerarse adecuado en el plano de la alimentación, siguiendo una dieta variada y equilibrada que incluye todos los grupos alimentarios. Refiere una ingesta adecuada de líquidos y consumo de alcohol, exclusivamente ocasional y de tipo social. Al ingreso paso de 72 kg, talla de 1,70 cm.

La paciente está preocupada por si tras la intervención quirúrgica deberá llevar algún tipo de alimentación específico que favorezca su recuperación y manifiesta su predisposición a seguir las instrucciones que las enfermeras le indiquen para una pronta y mejor recuperación.

Necesidad de eliminación

Al ingreso la paciente presenta un ritmo intestinal normal, con heces de aspecto también normales. Su patrón urinario también es normal, aunque presenta microhematuria permanente. En este aspecto la paciente se muestra bastante preocupada por cómo será su proceso de eliminación tras la intervención y si será capaz de manejarse con los dispositivos de la urostomía. Refiere que quieren aprender al manejo tanto ella como su marido antes de que le den el alta.

Necesidad de movimiento

A la llegada a planta la paciente presenta una ligera deformidad en la columna vertebral que la lleva a caminar un poco encorvada, lo cual no impide que realice todas las tareas de su vida diaria sin ningún problema.

Muestra su preocupación por si tras la intervención, el hecho de llevar la bolsa de urostomía le va a impedir volver a llevar una vida normal, realizar sus actividades de ama de casa (cómo dice ella) y acostumbra a dar largos paseos con su marido. También le gusta jugar con sus nietos y a veces se hace cargo de ellos. Insiste en que quiere seguir siendo autónoma como antes.

Necesidad de descanso y sueño

Antes de la intervención la paciente refiere que descansaba bien y no precisaba de ningún tratamiento para dormir. Ahora muestra preocupación por el hecho de que para dormir deberá acoplar una bolsa de orina a su bolsa de urostomía y no sabe si con ello podrá dormir y descansar como antes. Comenta la paciente que cree que pasará la noche pensando en si se le suelta la bolsa y moja toda la cama. Desde que ingreso toma Lorazepan para poder descansar, pues los primeros días no lo hacía y pasaba la noche en vela lo cual repercutía en su calidad de vida durante el día.

Necesidad de vestirse y desvestirse

Al ingreso la paciente lleva ropa adecuada y presenta un buen aspecto. Ahora muestra dudas por como deberá vestirse tras la intervención cuando lleve la bolsa de urostomía. Está preocupada porque no sabe si podrá volver a ir a la playa con su bañador, cosa que hacía a menudo desde que se jubiló.

Necesidad de termorregulación

Al ingreso la paciente está afebril (36.7ºC). El día posterior a la intervención la paciente presenta unas décimas de fiebre (37.6ºC), dato que no es considerado preocupante pues posterior a una intervención es muy probable tener algunas décimas de fiebre por la manipulación llevada a cabo durante la cirugía.

Necesidad de Higiene – Piel.

Al ingreso en planta la paciente presenta piel intacta, sin cicatrices de cirugías previas. Normocoloreada y normohidratada. Durante la entrevista la paciente refiere preocupación por el tipo de incisión que se le va a realizar, así como por el estoma de la urostomía que va a tener para el resto de su vida. Se le explica donde será la zona de dicha incisión y se le realiza un marcaje de donde llevará la bolsa de urostomía. Se le pondrá una bolsa de urostomía con un poco de agua para que la lleve durante la tarde y su mente lo vaya asimilando. Por la noche se retirará antes de dormir.

Necesidad de seguridad.

En el momento de ingresar la paciente está consciente y orientada. Se muestra atenta a todas las explicaciones a pesar de lo angustiada que está por su estado de salud. Adopta una actitud colaboradora con todo lo que se le explica y dice que se sentirá más segura cuando pueda participar en su cuidado.

Necesidad de comunicarse.

La paciente no presenta disminución de ninguno de los sentidos, lleva gafas graduadas por presbicia. Su principal persona de apoyo es su marido y ambos están preocupados por si no entienden lo que les explicamos. Piden que les hablemos con palabras claras y que se les cuente en todo momento como está la situación. Bromean diciendo que son muy preguntones.

Necesidad de vivir según sus creencias y valores.

Tanto la paciente como su marido son católicos practicantes. Muestran preocupación porque no van a poder acudir a misa los domingos y comentan que ya la verán en la televisión. Se les comenta que pueden solicitar el servicio del sacerdote los domingos y que pueden darles la comunión. Se muestran muy agradecidos y aceptan el ofrecimiento.

Necesidad de trabajo y realización.

La paciente ya es jubilada y su vida ahora consiste en disfrutar de la misma junto a su marido, sus hijos y sus nietos. Al ingreso muestra preocupación por cómo será su vida tras la intervención y que cosas podrá hacer y cuáles no. Su situación económica actual es buena y no se preveen problemas de tipo económico.

Participar en actividades recreativas:

La paciente refiere que su única afición es salir a dar paseos con su marido. Previo a la intervención se interesa por saber si el hecho de llevar una bolsa de urostomía le va a impedir realizarlo, porque tenga que vaciarla muy a menudo o se le despegará por el hecho de ir caminando.

Necesidad de aprender:

Refiere la paciente que ella siempre se ha mostrado interesada por aprender cosas que ignoraba y que ahora viene con una disposición total a aprender el manejo de su bolsa de urostomía y ser autónoma para su autocuidado lo antes posible.

PLAN DE CUIDADOS:

A raíz de la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson se detectan los siguientes diagnósticos de enfermería.

DE: Riesgo de ansiedad: relacionado con los cambios en su imagen física y la modificación en el sistema de eliminación urinaria.

OBJETIVO: el objetivo principal consiste en que la paciente sea capaz de expresar sus dudas y miedos, que pregunte todas aquellas dudas que tenga para que sea capaz de disminuir su ansiedad.

ACTIVIDADES:

Explicarle el procedimiento a realizar con palabras adecuadas a su nivel, así como el funcionamiento del mismo y los cambios que va a sufrir en su aspecto físico.
Aclararle las dudas que tenga respecto al manejo de su estoma.

Realizar educación para el manejo de la placa y bolsa de urostomía.
Procurar que se encuentre en un ambiente cómodo y tranquilo.

DE: Riesgo de infección de la herida quirúrgica:

OBJETIVO: detección precoz de los síntomas de infección en la herida quirúrgica.

ACTIVIDADES:

Valorar aspecto de la herida, enrojecimiento, aumento de temperatura.

Curar la herida cada día con las pautas establecidas.
Administrar los antibióticos prescritos.

DE: Alteración de la integridad cutánea relacionado con la presencia del estoma:

OBJETIVO: Mantener un buen estado de la piel periestomal así como del resto de la misma

ACTIVIDADES:

Explicarle el especto de su estoma y si consideramos que está preparada mostrárselo mediante un espejo.

Animarle a que nos exprese como se siente y cuales son sus temores y miedos.
Educarla en un cuidado adecuado del estoma para evitar complicaciones.
Explicarle e ir animando a que aprenda el manejo de su estoma.

DE: Riesgo de íleo paralítico relacionado con la manipulación de su íleon llevada a cabo para realizar la cistectomía:

OBJETIVOS: Detección precoz de los signos y síntomas para evitar su aparición.

ACTIVIDADES:

Valorar los indicadores de un posible íleo paralítico como nauseas, vómitos
Valorar diariamente la distensión abdominal.
Instarle a que mastique chicle que favorece el peristaltismo intestinal.

Animar a la paciente a una movilización precoz, lo cual favorece el movimiento intestinal.
Valorar la colocación de SNG si fuera preciso según la evolución.

DE: Riesgo de déficit de conocimientos relacionado con la nueva situación de salud:

OBJETIVOS: Que la paciente aprenda el manejo y tratamiento de su derivación urinaria.

ACTIVIDADES:

Realizar educación sanitaria con el paciente y si él lo considera también con su familia sobre su nueva situación de salud.

Educación sobre el manejo de su estoma.
Explicarle las posibles complicaciones y como solucionarlas o donde dirigirse (consulta de ostomías de su hospital de referencia).
Animarle a que nos haga preguntas sobre sus dudas y preocupaciones.

Proporcionarle toda la información gráfica que sea posible para una educación más completa.

DE: Riesgo de alteración de la eliminación urinaria relacionado con la derivación realizada:

OBJETIVOS: Prevenir la aparición de retención urinaria y sus complicaciones.

ACTIVIDADES:

Control por turno de la cantidad de diuresis realizada, color y aspecto.
Lavado periódico de los catéteres ureterales para mantener su permeabilidad.

Administración de sueroterapia hasta conseguir adecuada alimentación para forzar el funcionamiento del riñón.

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA:

28/10/2020:

La paciente sube de REA tras cistectomía más Bricker. Consciente y orientada. No refiere dolor a la llegada a planta.
Los apósitos de la herida quirúrgica están limpios.
La placa y bolsa de urostomía (tipo Hollister, 55 cm de diámetro) colocada correctamente.

Lleva un drenaje Jackson-Pratt con escaso contenido.
Vía central de acceso periférico en antebrazo izquierdo con dos luces y perfusión de Isofundin + 12 ClK en la luz distal.
Sonda nasogástrica a bolsa, sin débito.

No ha iniciado tolerancia oral.

29/10/2020:

Constantes en rango.

Ligera febrícula que cede con antitérmicos.
Se administra analgesia y se sienta a borde de cama, se encuentra algo mareada.
Toma algún sorbo de agua que le sienta bien.

Drenaje hipo productivo.
Se cambia bolsa de urostomía, estoma con buen aspecto, edematizado y sonrosado. La paciente en ese momento se pone muy nerviosa, administramos un Lorazepan y al rato se encuentra más tranquila.
Se realiza cura de herida quirúrgica, presenta buen aspecto.

Por la tarde realiza un pequeño vómito bilioso, administro Metilprednisolona. Se comprueba permeabilidad de la sonda y que no haya retención.

30/10/2020:

Afebril, constantes en rango.

Realiza deposición. Se retira sonda nasogástrica. Se le pide una dieta líquida.
Se cambia placa y bolsa de urostomía, realizando a la vez educación del manejo con el esposo. Se entrega Kit de viaje.
Aguanta poco a borde de cama porque refiere mareo.

Inicia el uso del inspirómetro incentivado.
Realiza abundante deposición líquida.
Volumen de diuresis por urostomía adecuado.
Sacada analítica de sangre.

01/11/2020:

Constantes estables, afebril.
Precisa analgesia por dolor. No quiere levantarse.
Educación sobre cambio de placa y bolsa al marido. Estoma edematizado, aplicamos gasas empapadas en suero hipertónico para disminuir dicho edema.

02/11/2020:

Constantes en rango, afebril.
Paciente con signos de ansiedad, no quiere levantarse. Solicita Lorazepan (dice que en casa lo toma cuando está nerviosa).
El marido se maneja bien con los cambios de la urostomía.
Drenaje hipoproductivo.
Sacada analítica de sangre.

03/11/2020:

Constantes en rango, afebril.
Diuresis adecuada.
Drenaje hipoproductivo.
Placa y bolsa de urostomía con adecuados cuidados por parte del marido.
Sacada analítica de sangre.
Descansa sin incidencias.

04/11/2020:

Constantes estables. Febrícula de 37.3ºC.
Herida con bordes enrojecidos y caliente a la palpación.
Bolsa y placa de urostomía en buen estado.
Drenaje productivo, se coge muestra para analizar.
Realiza deposición a diario.
Se levanta mañana y tarde.

05/11/2020.

Constantes estables, afebril.
Se retiran dos grapas de la herida quirúrgica. Se pauta cura de la misma tres veces al día con Betadine y agua oxigenada. Se coloca Penrose en la zona abierta.
Drenaje con escaso contenido.
Se levanta mañana y tarde.
No precisa analgesia.

06/11/2020.

Constantes en rango, afebril.
Herida quirúrgica con mejor aspecto. Se mantienen igual las curas.
Llega el resultado del cultivo de la herida quirúrgica, no es orina, es seroma.
Drenaje hipoproductivo, se valore su retirada mañana.
Se mantiene buena diuresis y realización de deposiciones diarias.
Sacada analítica de sangre.

07/11/2020:

Constantes en rango, afebril.
Se retira la mitad de las grapas de la herida quirúrgica y el Penrose. La herida presenta mejor aspecto, no está enrojecida ni caliente.
Buen manejo por parte de los dos de la bolsa y placa de urostomía. Estoma con buen aspecto.

08/11/2020:

Constantes en rango, afebril.
Herida quirúrgica con buen aspecto, apósitos limpios.
Se retira drenaje.
Pasa buen día, no precisa analgesia. Bastante autónoma en su cuidado.
Diuresis y deposiciones sin incidencias.
Descansa durante la siesta y por la noche.

09/11/2020:

Constantes estables, afebril.
Herida quirúrgica con buen aspecto. Se retiran el resto de las grapas.
Expulsa por vagina secreción marronácea, le explican los urólogos que es normal pues en la intervención que se ha realizado se toca la pared vaginal y son restos de dicha intervención. Se que da más tranquila.
Sacada analítica de sangre.
Pide información sobre cuándo le van a dar el alta.

10/11/2020:

Constantes en rango, afebril.
Herida quirúrgica con buen aspecto.
Abdomen blando, se mantiene ritmo de deposiciones.
Diuresis adecuada.
Cuidados autónomos de placa y bolsa de urostomía.
Se retira vía central.
Precisa analgesia al final de la mañana.
Solicita que ya no quiere llevar pañal, que quiere su ropa interior.
Está animada pensando en su próxima alta.

11/11/2020:

Constantes estables, afebril.
No precisa analgesia.
Diuresis y deposiciones adecuadas.
Estoma con buen aspecto.
Cuidados adecuados de su estoma, tanto el cambio diario de bolsa como el de la placa cada 3 ó 4 días.
Se plantea posible alta para mañana.
Analítica de sangre mañana.

12/11/2020:

Constantes en rango, afebril.
Tras el pase de planta por urología deciden alta.
Se habla con consulta de ostomías del hospital para que el día 22/11 cuándo venga a consulta de urología pase también por esa consulta.
Se dan placa y bolsa de urostomía para que tenga en casa un par de ellas hasta que la farmacia se las traiga.
Se realiza cura de herida quirúrgica.
Se retira vía periférica.

RESULTADOS:

La valoración de los resultados se realiza a partir de la evaluación de las actividades de enfermería y comprobar si se han conseguido los objetivos que habíamos propuesto. Es cierto que lo ideal sería que todos ellos se hubieran conseguido, pero conseguir el 100% de ellos es complicado. Sin embargo un estudio más detallado de lo propuesto en referencia lo conseguido nos puede ayudar a comprobar aquellos aspectos en los que podemos mejorar nuestra actuación.

En este caso podemos comprobar que la educación realizada en lo referente al manejo de la urostomía ha dado buenos resultados y la paciente se fue de alta con un correcto manejo de su nueva situación. También se ha visto que las 14 necesidades de Virginia Henderson poco a poco se han ido satisfaciendo y la paciente ha ido consiguiendo superar sus miedos y dificultades.

En lo referente a la herida quirúrgica el proceso de infección que se produjo nos puede ayudar a reflexionar sobre aspectos que pueden mejorarse para que estas situaciones no se produzcan.

BIBLIOGRAFÍA:

M.T. Luis Rodrigo. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 2ª Edición. Ed. Masson. Barcelona.
Enriqueta Force Sanmartín, Isabel Oto Cavero. Enfermería Médico-Quirúrgica. Necesidad de nutrición y eliminación. Ed. Masson. 2000. Barcelona.
Llorente C, López B, Hernández V, Guijarro A, Pérez E. Variabilidad en las complicaciones y la mortalidad quirúrgica tras la cistectomía radical en España. Acta Uróloga Español [Internet]. Ene 2017[citado 21 agosto 2018];41(1): 32-38. Disponible en: https://www-clinicalkey-es.scsalud.a17.csinet.es/#!/content/journal/1-s2.
.Rodríguez O, Parada R, Malca, L., Palomino A, Nervo, A, Breda A., Esquinascy C, Palou J. Manejo postoperatorio de cistectomía radical. Revisión de la evidencia sobre la prevención y el tratamiento de las complicaciones urológicas. Acta Urológica Español Abr 201842(3): 143-151. Disponible en: https:// www-clinicalkey-es.scsalud.a17.csinet.es/#!/content/journal/1-s2.