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Proceso de atención de enfermería en paciente con alteración del nivel de conciencia. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería en paciente con alteración del nivel de conciencia. Caso clínico

Autora principal: Andrea Barrado Melero

Vol. XVII; nº 7; 282

Process of nursing care in patients with alteration of the level of consciousness. Clinical case

Fecha de recepción: 28/02/2022

Fecha de aceptación: 31/03/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 7; 282

AUTORES

Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Rubén García Muñío. Enfermero. Centro de Salud Las Fuentes Norte. Zaragoza, España.

Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Daniel García Muñío. Trabajador social, España.

Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España

RESUMEN:

Hablamos de alteración de nivel de conciencia para referirnos a la situación de un paciente en relación a su capacidad para interactuar con el entorno y comprender la realidad; la afectación de esta puede suponer una pérdida de funciones motoras conscientes e inconscientes. El paciente del caso tiene 77 años y presenta una grave alteración de la conciencia puesto que presenta un gran deterioro cognitivo severo debido a múltiples factores entre ellos hematoma subdural agudo parietal, encefalopatía hepática… Debido a todo ello es incapaz de realizar ninguna ABVD además de sufrir rigidez de los miembros tanto superiores como inferiores.

Palabras clave: Conciencia, Dependiente, Enfermería, Cuidados.

ABSTRACT

We speak of altered level of consciousness to refer to the situation of a patient in relation to their ability to interact with the environment and understand reality; the affectation of this can suppose a loss of conscious and unconscious motor functions. The patient in the case is 77 years old and presents a serious alteration of consciousness since he presents a severe cognitive impairment due to multiple factors, including parietal acute subdural hematoma, hepatic encephalopathy… Due to all this, he is unable to perform any ABVD in addition to suffering stiffness of both upper and lower limbs.

Keywords: Consciousness, Dependent patient, Nursing, Care.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.

Juan Carlos es un paciente de 77 años que actualmente vive en una residencia.

Juan Carlos presenta deterioro cognitivo severo de origen multifactorial (vascular, déficit de ácido fólico, hematoma subdural agudo parietal, encefalopatía hepática), síndrome rígido acinético (debido a neurolépticos), hipotiroidismo, úlcera duodenal con Helicobacter pylori + (ya erradicado), cirrosis hepática, varices esofágicas, incontinencia urinaria y fecal. Esta institucionalizado y es dependiente para las ABVD. No fumador, no enolismo según refiere la mujer.

Sin Alergias medicamentosas hasta la fecha.

Presenta dificultad para la movilidad, esta encamado, no se levanta, se le realizan cambios posturales en la residencia con el fin de que las úlceras por presión que presenta no evolucionen a mas, ni aparezcan nuevas. Alguna vez se ha intentado levantar con la grúa para sentarlo en el sillón pero no aguanta, se resbala.

Portador de pañal puesto que presenta tanto incontinencia fecal como urinaria (toma duphalac debido al estreñimiento que presenta).

Presenta mal estado general, palidez cutánea, sequedad de mucosas. UPP grado III en trocánter izquierdo y UPP  grado II  en juanete de pie izq. Normalmente su postura en la cama es de costado izquierdo con las extremidades en flexión y presenta rigidez de las extremidades  tanto inferiores como superiores.

No consigue comunicarse, el habla pero las cosas que dice no son coherentes.

Actualmente ingreso en el hospital por posible broncoaspiración por vómito fecaloideo tras suboclusión por impactación fecal. Lleva durante unas cuantas semanas que no quiere comer, intentaron colocarle una gastrostomía mediante endoscopia digestiva pero fue imposible ya que presenta alteraciones anatómicas que no permiten su colocación (vólvulo gástrico). Se planteó la posibilidad de colocársela en quirófano pero se descartó por el alto riesgo quirúrgico que presenta el paciente.

Se le realizó test de disfagia, tolerando correctamente varias cucharadas de SON en textura néctar y la deglución fue segura y sin tos. Alimentación mediante triturados. Si sigue sin querer abrir la boca para comer, se valoraría la colocación de una sonda nasogástrica. Presenta pocas piezas dentales  y por lo tanto la capacidad de deglución se encuentra alterada.

Por las tarde suele agitarse y no para de gritar. Por las noches descansa bien.

En cuanto a su medicación actual:

Duphalac 10gr  DE-CO-CE (para ayudar al estreñimiento).

Omeprazol 40mg  DE (protector de estómago)

Eutirox 100mcg DE (para tratar el hipotiroidismo)

Benerva 300mg  CE (déficit de Vitamina B1)

Hidroferol 0,266mg 1c/7 días (déficit de Vitamina D)

Sintrom 4mg 0.5mg ME (anticoagulante)

Propanolol 40mg 0.25mg DE (para tratar la hipertensión arterial y ritmo cardiaco)

Seguril 40mg 1.5 comp DE (diurético)

Enema casen 2 a la semana (para impedir la suboclusión)

Acfol 5mg CO (Vitamina B).

Spiraxin 200mg CO (antiinfeccioso intestinal).

Aldactone 100mg de (edemas relacionados con la cirrosis hepática)

Ferbisol 100mg DE (déficit de Hierro)

Primperan DE-CO-CE (antiemético)

Orfidal 1.5 CE (tranquilizante-ansiolítico)

Olanzapina 10mg s/p (antipsicótico)

Valoración mediante los 11 patrones funcionales de M.Gordon:

PATRÓN 1 Percepción manejo de la salud:

El paciente no es capaz de percibir como es su estado de salud ni manejarse a si mismo. No alergias ni hábitos tóxicos.

Acudimos a la residencia, a la exploración presenta una TA de 97/75 Fc 87 Sat 02 97% basal. Eupneico. AC rítmica. AP hipoventilación generalizada. Poco reactivo.

Abdomen blando y depresible, no edemas.

En la residencia no se levanta, esta encamado, portador de colchón antiescaras, se le realizan cambios posturales por turno. La mujer va a visitarlo todos los días, intenta estimularlo, unas veces está más reactivo que otras, intenta movilizarle las extremidades puesto que siempre está muy rígido.

Pasa la mayor parte del día durmiendo. Por la tarde es cuando se suele activar mas ya que es cuando va a visitarle la mujer. Casi todos los días presenta algún episodio de agitación en el que grita continuamente, algunos días es excesivo y precisa  Olanzapina 10mg.

PATRÓN 2 Nutricional-metabólico:

Juan Carlos pesa 50kg y mide 1,78cm, un IMC de 15,78cm, lo que nos indica que tiene una delgadez severa, su peso está muy por debajo del ideal. Su ingesta nutricional es escasa. Por lo que va a ser necesario incrementar la ingesta calórica con 3 suplementos diarios Fresubin Thinckened.

Debido a su dificultad en la capacidad de masticación y deglución, come todo triturado. En la residencia le dan 2 platos triturados con un correcto aporte de proteínas, pero la mayoría de las veces, cierra la boca cuando le estas dando de comer y no hay manera de que la abra.

Podemos decir que la ingesta de líquidos es deficiente, no puede beber agua como tal y se le espesa con espesantes pero no la quiere cierra la boca y no hay manera de dársela, lo que si se toma bien son las gelatinas, que le suelen dar en la residencia 1 por turno ya que debido a la carga de trabajo que tienen no les da tiempo a poder darle más. Se encuentra deshidratado.

Vemos que presenta 2 úlceras por presión. Una en el trocánter izquierdo y otra en el juanete del pie izquierdo por lo que el aporte de proteínas no está siendo suficiente. Existe sequedad de mucosas y palidez cutánea. Respecto a la cavidad bucal, no presenta apenas dientes y tampoco lleva dentadura.

PATRÓN 3 Eliminación:

Juan Carlos lleva pañal y es incontinente tanto en la micción como en la deposición. Nos comentan las auxiliares de la residencia, que no hace deposición a diario a pesar de tomar el  duphalac, por lo que tiene pautado 1 enema casen si no hace deposición cada dos días ya que recientemente ha estado ingresado en el hospital por una suboclusión intestinal.

Todo esto puede estar debido a la ingesta deficiente de líquidos y fibra además de a la poca movilidad. Comentamos con la residencia el intentar hacerle purés con alimentos con alto contenido en fibra.

En cuanto a la orina, se le cambia el pañal por turno y todos ellos suelen estar casi siempre mojados.

PATRÓN 4 Actividad ejercicio:

La movilidad se encuentra totalmente alterada puesto que no se levanta ni deambula. Únicamente se le realizan cambios posturales en la cama por turno.

El índice de Katz esta alterado puesto que es dependiente para la realización de las ABVD. El Barthel de Juan Carlos es menos de 20 por lo que lo consideramos una persona con dependencia total. Podemos decir que es incapaz de realizar cualquier ABVD.

PATRO 5 Sueño-descanso:

Juan Carlos pasa prácticamente el día durmiendo, cuando más activo esta es cuando va la mujer por las tarde a visitarlo. La mujer nos cuenta que muchas de las tarde se agita, empieza a gritar sin parar y hay que darle una pastilla (Olanzapina 10mg) para que se relaje y se tranquilice.

PATRÓN 6 Cognitivo-perceptivo:

Este patrón también se encuentra alterado ya que presenta un deterioro cognitivo multifactorial (vascular, déficit de ácido fólico, hematoma subdural subagudo parietal y encefalopatía hepática) desde hace más de 10 años, por lo que no se encuentra orientado ni en tiempo ni en espacio además de no comprender lo que se le dice.

PATRÓN 7 Autopercepción:

Este patrón no es valorable por el deterioro de Juan Carlos.

PATRÓN 8 Rol-Relaciones:

Debido a su estado, Juan Carlos no se puede relacionar con nadie. Su mujer y la hija son las únicas que van a visitarlo. Tienen una hija que va a visitarlo cuando puede ya que trabaja a jornada partida, normalmente va el fin de semana.

Podríamos decir que por parte de la familia presenta un gran apoyo familiar. Su mujer va todas las tardes, le da de merendar y le da la cena, además de estimularlo para movilizar las extremidades. En cuanto a la hija va los fines de semana pero él ni las reconoce.

PATRÓN 9. Sexualidad-reproducción:

Patrón no valorable por deterioro de Juan Carlos.

PATRÓN 10. Adaptación- tolerancia al estrés:

Es imposible valorar este patrón en Juan Carlos, pero es cierto que por las tardes se agita bastante, normalmente cuando esta con la mujer.

PATRÓN 11. Valores-Creencias:

La mujer de Juan Carlos nos cuenta que siempre ha sido muy creyente. Antes de estar en esta situación y cuando Juan Carlos vivía con su mujer en su domicilio iban todos los domingos a misa y no faltaban a ningún evento que preparaba la iglesia.

Actualmente debido a la situación de Juan Carlos, viene el cura los domingos a visitarle.

Diagnósticos de Enfermería:

ALTERACIÓN DEL ESTILO DE VIDA DEL CUIDADOR PRINCIPAL  r/c enfermedad de familiar.

NOC: Alteración del estilo de vida del cuidador principal

  • Trastorno de la rutina
  • Trastorno del entorno vital

NIC: Apoyo al cuidador principal

  • Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
  • Realizar afirmaciones positivas sobre los esfuerzos del cuidador.
  • Apoyar las decisiones tomadas por el cuidador principal.
  • Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente.
  • Apoyas al cuidados a establecer límites y a cuidar de sí mismo.

DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN r/c estado neurológico.

NOC: ESTADO DE DEGLUCIÓN

Indicadores:

  • Mantiene la comida en la boca.
  • Capacidad de masticación.
  • Duración de la comida con respecto a la cantidad consumida.
  • Tos previa a la deglución

NIC: TERAPIA DE DEGLUCIÓN:

  • Enseñar a la familia/cuidador las medidas de emergencia para los ahogos.
  • Enseñar a la familia/cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.
  • Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL INFERIOR A LAS NECESIDADES CORPORALES r/c ingesta diaria insuficiente.

NOC: NUTRICIÓN

Indicadores:

  • Incapacidad percibida para ingerir alimentos.
  • Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas (CDR).
  • Tono muscular insuficiente.
  • Palidez de mucosas.

NIC: TERAPIA NUTRICIONAL

  • Elegir suplementos nutricionales si procede.
  • Proporcional la nutrición necesaria dentro de los límites de dieta prescrita.
  • Asegurar que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
  • Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede.

DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS r/c debilidad y membranas mucosas secas

NOC: EQUILIBRIO HÍDRICO

Indicadores:

  • Presión Arterial.
  • Hidratación cutánea.
  • Humedad de membranas mucosas.
  • Ruidos respiratorios patológicos.

NIC: MANEJO DE LÍQUIDOS

  • Contar y pesar pañales, si procede.
  • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado, presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
  • Controlar la ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.
  • Distribuir ingesta de líquidos en 24h, si procede.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores.

NOC: EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO Y ÁCIDO BASE

Indicadores:

  • Frecuencia respiratoria.
  • PH urinario.
  • Densidad relativa de la orina.
  • Debilidad muscular.
  • Deterioro cognitivo.

NIC: MANEJO DE ELECTROLITOS

  • Mantener un registro adecuado de ingesta y eliminación.
  • Enseñar al paciente y a la familia el tipo, causa y tratamiento del desequilibrio electrolítico, si procede.
  • Instruir al paciente y a la familia sobre modificaciones dietéticas específicas, si procede.
  • Disponer una dieta adecuada para el desequilibrio de electrolitos de paciente (alimentos ricos en potasio, pobres en sodio y bajos en hidratos de carbono).

DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA r/c incontinencia urinaria.

NOC: CONTINENCIA URINARIA

  • Mantiene un patrón predecible de vaciado de la vejiga.
  • Bebe la cantidad adecuada de líquidos.
  • Micción mayor de 150ml cada vez

NIC: CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA

  • Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción urinaria, esquema de eliminación, función cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos.
  • Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
  • Proporcionar prendas protectoras.

ESTREÑIMIENTO r/ disminución de la motilidad intestinal e impactación fecal.

NOC: ELIMINACIÓN INTESTINAL

Indicadores:

  • Patrón de eliminación.
  • Abuso de ayuda para la eliminación.
  • Control de movimientos intestinales.
  • Tono esfinteriano.

NIC: MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO/ IMPACTACIÓN.

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Vigilar la existencia de peristaltismo.
  • Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, si procede.
  • Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.

INCONTINENCIA FECAL r/c estado neurológico.

NOC: ELIMINACIÓN INTESTINAL

Indicadores:

  • Conocimiento: medicación.
  • Cognición.
  • Función gastrointestinal.

NIC: CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA INTESTINAL

  • Determinar la causa física o fisiológica de la incontinencia fecal.
  • Explicar la etiología del problema y la base de las acciones.
  • Instruir al paciente/familia a que leve un registro de defecación, si es preciso.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA r/c discapacidad física y mental.

NOC: MOVILIDAD

Indicadores:

  • Adaptación a la discapacidad.
  • Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
  • Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas.
  • Forma física.

NIC: TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVILIDAD ARTICULAR

  • Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
  • Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular.
  • Vestir al paciente con prendas cómodas.
  • Explicar a la familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.

DETERIORO DE LA BIPEDESTACIÓN r/c trastorno neurológico.

NOC: EQUILIBRIO

Indicadores:

  • Mantiene el equilibro mientras está sentado sin respaldo.
  • Mantiene el equilibrio en bipedestación.

NIC: FOMENTAR LOS MECANISMOS CORPORALES

  • Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de fomento de mecánica corporal, si está indicado.
  • Ayudar a la familia a identificar ejercicios posturales adecuados.
  • Ayudar a evitar sentarse en la misma posición durante periodos de tiempo prolongados.
  • Instruir al paciente y familia sobre la necesidad de corregir posturas para evitar fatigas, tensiones o lesiones.

DETERIORO DE LA HABILIDAD PARA LA TRASLACIÓN r/c estado general.

NOC: REALIZACIÓN DE TRANSFERENCIA

Indicadores:

  • Cognición.
  • Estado neurológico: función sensitiva/motora.

NIC: AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: TRANSFERENCIA

  • Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por si mismo (p.ej, nivel de movilidad, limitaciones de movimiento, resistencia, capacidad para ponerse en pie y cargar peso, inestabilidad médica u ortopédica, nivel de conciencia, capacidad para colaborar, capacidad para entender las instrucciones).
  • Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.
  • Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados necesarios (p.ej, higiene personal, reunir las pertenencias antes de realizar la transferencia, si procede).

RIESGO DE SINDROME DE DESUSO r/c paciente encamado.

NOC: CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: FISIOLÓGICAS

Indicadores:

  • Detección del riesgo.
  • Control del riesgo.
  • Estado neurológico: consciencia.

NIC: VIGILANCIA DE LA PIEL

  • Instruir al miembro de la familia/cuidados acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.

DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL  r/c alteración del sistema nervioso central.

NOC: COMUNICACIÓN EXPRESIVA Y RECEPTIVA.

Indicaciones:

  • Dificultad para comprender la comunicación.
  • Dificultad para formar frases.
  • Dificultad para hablar.
  • Desorientación en el espacio.
  • Desorientación en el tiempo.

NIC: MEJORAR LA COMUNICACIÓN: DEFICIT DEL HABLA.

  • Dar una orden simple cada vez, si es el caso.
  • Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.
  • Estar de pie delante del paciente al hablar.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS r/c upp.

NOC: INTEGRIDAD TISULAR

Indicadores:

  • Hidratación.
  • Lesiones cutáneas.
  • Descamación cutánea.

NIC: CUIDADOS DE LA PIEL: TRATAMIENTO TÓPICO

  • Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma.
  • Aplicar protectores para los talones, si es el caso.
  • Proporcionar higiene de aseo si es necesario.
  • Aplicar los pañales sin comprimir.

BIBLIOGRAFIA

  1. Bulecheck G, Butcher HK, Mccloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Mosby. Harcourt, 2009.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4 ª ed. Barcelona: Elsevier, 2009.
  3. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2009-2011. Madrid: Elsevier España, 2010.