Proceso de atención de enfermería en UCI por shock séptico. A propósito de un caso

Proceso de atención de enfermería en UCI por shock séptico. A propósito de un caso

Autora principal: Sara Abdel-Jalil Moros

Vol. XVIII; nº 10; 469

Nursing care process in the Intensive Care Unit for septic shock. A case report

Fecha de recepción: 01/05/2023

Fecha de aceptación: 26/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 10; 469

Autor principal: Sara Abdel-Jalil Moros. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Coautores.

Isabel Benito Lázaro. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.

Diana Teodora Ferenczi Ratiu. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.

Bianca Roxana Nica Burghiu. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.

Beatriz Viar Olivito. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.

Irene Insa Funes. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.

María Castañosa Mombiela. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

El proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método sistemático y organizado centrado en el paciente que sirve para estructurar la administración de la asistencia de enfermería. Consta de 5 fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Por lo tanto, la finalidad del PAE es “administrar cuidados de enfermería de forma organizada, a fin de conseguir calidad en los cuidados y mejorar la calidad de vida del paciente”.

La sepsis es un síndrome clínico de disfunción de órganos potencialmente letal causada por una respuesta desregulada a la infección. En el shock séptico hay una reducción crítica de la perfusión tisular; puede producirse una insuficiencia aguda multiorgánica, que afecta los pulmones, los riñones y el hígado. Los signos incluyen fiebre, hipotensión, oliguria y confusión^.1-2

Se realiza valoración de enfermería según las necesidades de Viriginia Henderson y un plan de cuidados adaptado a su situación.

Palabras clave: proceso atención enfermería, U.C.I, shock séptico.

ABSTRACT.

The Nursing Care Process (NCP) is a systematic and organised patient-centred approach to structuring the delivery of nursing care. It consists of 5 phases: assessment, diagnosis, planning, implementation and evaluation.

Therefore, the purpose of the ECP is «to administer nursing care in an organised manner in order to achieve quality of care and improve the patient’s quality of life».

Sepsis is a clinical syndrome of potentially lethal organ dysfunction caused by a dysregulated response to infection. In septic shock there is a critical reduction in tissue perfusion; acute multi-organ failure may occur, affecting the lungs, kidneys and liver. Signs include fever, hypotension, oliguria and confusion.

A nursing assessment is carried out according to the needs of Virginia Henderson and a care plan adapted to her situation.

Keywords: nursing care, intensive care unit, septic shock.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 79 años, con alergias conocidas a Primperan y Pentoxifilina, con antecedentes personales de diabetes y anemia crónica, acude al servicio de urgencias por fatiga, fiebre e hipotensión. En urgencias, se realiza PCR COVID-19, la cual resulta negativa. Fiebre de 38,5º, se extraen hemocultivos y urocultivo. Tras FDTP y comienzo de antibioterapia, no mejora de tensión arterial y continua en oliguria tras inserción de sonda vesical.

Se acaba ingresando en Unidad de Cuidados Intensivos donde se le realiza el tratamiento correspondiente al diagnóstico médico de shock séptico. Hemodinámicamente estable. Se observó mejoría aparente que se vio truncada por un cuadro suboclusivo intestinal, donde se le coloco sonda nasogástrica.

DATOS CLÍNICOS

F.P.M, 79 años.

Sexo: mujer

Pesa 76 kgs y mide 160cm.

Vive con su marido. Tiene dos hijos.

Alergias: Primperam y Pentoxifilina.

Antecedentes familiares: no se conocen

Situación basal: Dependencia parcial para Actividades Básicas de la Vida Diaria.

Tratamiento habitual: Simvastatina, Lixiana, Valsartan, Gabapentina.

VALORACIÓN

Exploración física:

Talla: 160 cm.

Peso: 76 kg.

IMC: 29,7kg/ m2

Glucemia: 126 mg/dl.

Frecuencia Cardiaca: 88 lat/min.

Frecuencia Respiratoria: 20 resp/min.

Tensión Arterial: 83/ 50 mmHg.

Temperatura axilar: 38,5º.

Saturación de oxígeno (Sat. O2): 89%.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

Necesidad de respirar

Manifestación de dependencia: realizada anteriormente traqueostomía.

Se coloca cánula fenestrada nº 7, sin balón y con tapón que permite fonación. Presenta taquipnea (20 espiraciones por minuto).

Datos a considerar: sequedad de mucosas.

Necesidad de comer y beber

Manifestación dependencia: dieta blanda astringente, triturada. Suplementos: agua gelificada. Portadora de fluidoterapia.

Datos a considerar: No alergias o intolerancias alimenticias conocidas. Carece de un número notable de piezas dentarias en maxilar superior. Lleva prótesis dental.

Eliminar los deshechos corporales

Manifestación de dependencia: precisa sondaje vesical insertado en UCI, material de látex nº 18 permeable.

Patrón intestinal; presenta ileostomía con heces líquidas y frecuentes. Zona perilesional del estoma enrojecida. Se encuentra edematizada.

Manifestación de independencia: aspecto diuresis normal. No precisa de absorbentes.

Moverse y mantener una buena postura.

Manifestación de dependencia parcial: traslado silla/cama, con ayuda, ya que presenta problemas para movilización total y cambios posturales que requieran gran esfuerzo.

Manifestación de dependencia: fuerza y movilidad disminuida.

Dormir y descansar

Manifestación de dependencia: dependiente. Presenta problemas para dormir durante su estancia hospitalaria.

Datos a considerar: anterior al ingreso, no refiere problemas en el patrón sueño/descanso, por lo que se debe al nerviosismo ocasional causado por la estancia en dicho servicio.

Necesidad de vestirse y desvestirse

Manifestación de dependencia: dependiente. Dada su escasa inmovilidad, la paciente presenta problemas para vestirse/desvestirse de manera independiente. Necesita ayuda del profesional sanitario para ello.

Mantener la tª corporal dentro de los límites normales

Manifestación de dependencia: presenta temperatura axilar de 38,5º.

Datos a considerar: la temperatura de extremidades superiores e inferiores es algo más fría que el resto del cuerpo.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la

En ingreso, presenta Norton de 8. Tras posterior valoración, presenta Norton de 11

Actualmente, puntuación de 45 en el índice de Barthel, por lo que presenta una dependencia moderada en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

Estado de la piel: seca y lesionada. Presenta úlcera por presión (UPP) grado III, en sacro con longitud de 8 cm y anchura de 6; lecho ulceroso con necrosis.

UPP en trocánter derecho grado II, con longitud 4 cm y anchura 4. UPP en 1º dedo del pie izquierdo con longitud y anchura de 0,5 cms grado II: zona perilesional con maceración, exudado moderado. UPP de 2º dedo pie izquierdo con longitud (0,5×0,5) grado II, lecho ulceroso con esfacelos, zona perilesional con maceración y exudado moderado. UPP grado II en talón izquierdo con longitud y anchura (2×2), lecho ulceroso con necrosis; zona perilesional con eritema, exudado nulo.

Prevenir los peligros ambientales

Manifestación de independencia: orientado. Estado anímico normal, aunque a veces refiere nerviosismo.

Manifestación de dependencia: dependiente. Riesgo de infección. Presenta alergia al Primeram y Pentoxifilina.

Durante ingreso se encuentra en cama con barandillas.

Comunicarse

Manifestación de dependencia: presenta hipoacusia leve, para la cual no toma ningún tipo de medicación. Su rol social es prácticamente escaso, ya que refiere realizar alguna actividad con una amiga únicamente un par de veces al año. Actualmente vive con su marido.

Vivir según las creencias

Sus creencias o valores no repercuten en el seguimiento de sus problemas de salud.

Trabajo satisfactorio

Situación laboral inactiva. La paciente no trabaja desde hace 20 años. Anteriormente trabajaba como pescadera. Su situación económica no es óptima pero cubre totalmente las necesidades básicas de ella y de su marido.

Ocio y acciones recreativas

Vive con su marido. Tiene 2 hijos con los que mantiene buena relación. No hay ninguna incidencia relevante con respecto a su situación familiar y social.

Aprender, descubrir y satisfacer curiosidad que conduce al desarrollo

Es consciente en mayor parte sobre su problema de salud, y los cuidados básicos/tratamiento existentes. Asume de manera optimista la situación en la que se encuentra actualmente.

ETAPA DIAGNÓSTICA DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA

Diagnósticos reales

DIAGNÓSTICO NANDA [00032] – Patrón respiratorio

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con deformidad ósea y afección grave, manifestado por la disminución de la capacidad vital y taquipnea.

DIAGNÓSTICO NANDA [00085]– Deterioro de la movilidad física

Deterioro de la movilidad física relacionado con pérdida de la condición física y dolor, manifestado por disminución de las habilidades motoras gruesas y dificultad para girarse.

DIAGNÓSTICO NANDA [00046] – Deterioro de la integridad cutánea

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad física manifestado por interrupción de la superficie de la piel, absceso y dolor.

De riesgo:

-Riesgo de infección [00004] — relacionado con aumento de la exposición a patógenos ambientales y procedimiento invasivo.

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN

Patrón respiratorio ineficaz [00032]: inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

NOC [0403]: ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓN

DEFINICIÓN: movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.

DOMINIO: 2 Salud Fisiológica

CLASE: E Cardiopulmonar.

Indicadores.

[40301] Frecuencia respiratoria.

[40325] Capacidad vital

[40313] Disnea de reposo.

NOC [0410]: ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS AÉREAS.

DEFINICIÓN: vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.

DOMINIO: 2 Salud Fisiológica

CLASE: E Cardiopulmonar.

Indicadores.

[40310] Ruidos respiratorios patológicos

[40331] Capacidad de eliminar secreciones.

Objetivo: El paciente tendrá que ser capaz de eliminar las secreciones con mayor facilidad, para mejorar ortopnea y conseguir disminuir ruidos respiratorios patológicos.

NIC [3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.

Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiado

NIC [3160] Aspiración de las vías aéreas.

Actividades:

Determinar la necesidad de aspiración oral y/o
Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro de la cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.
Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de Sat. O2), estado neurológico (nivel de conciencia) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la aspiración.

Basar la duración de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, según
Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física: limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC [0208]- Movilidad

DEFINICIÓN: capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

-DOMINIO: 1 Salud Funcional

-CLASE: C Movilidad

Indicadores.

[020801] Mantenimiento del equilibrio.
[020809] Coordinación.
[020803] Movimiento muscular.

NOC [2004] Forma física.

DEFINICIÓN: ejecución de actividades físicas con vigor.

DOMINIO. 5 Salud percibida

Clase: U Salud y calidad de vida.

INDICADORES.

[200401] Fuerza muscular.

[200402] Resistencia muscular.
[200406] Función cardiovascular.
[200407] Función respiratoria.

NOC [0202] Equilibrio

DEFINICIÓN. Capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo.

DOMINIO: 1 Salud Funcional

Clase: C Movilidad

Indicadores:

[020202] Mantiene el equilibrio mientras está sentado sin respaldo.
[020212] Mantiene el equilibrio al levantarse desde la posición de sentado.
[020211] Postura.

ACTIVIDADES

NIC [0840] Cambio de posición.

Colocar sobre un colchón terapéutico adecuado.
Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.
Evitar colocar en posición que aumente el dolor.

NIC [3590] Vigilancia de la piel.

Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Observar si hay zonas de presión y fricción.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

NIC [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito.

Actividades:

Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y conocimiento del ejercicio prescrito.
Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente.
Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.
Indicar al paciente que notifique los posibles problemas (p.ej., dolor, mareo y tumefacción) al profesional sanitario.

NANDA [00047] Deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad física manifestado por interrupción de la superficie de la piel, absceso y dolor.

DEFINCIÓN. Deterioro de la integridad cutánea.

NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

DEFINICIÓN: gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

DOMINIO. 1 Salud funcional

Clase: C Movilidad

Indicadores.

[2401] Úlceras por presión.

[2409] Fiebre

[20411] Fuerza muscular

NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión

Actividades

Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.
Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.

NANDA [00004] Riesgo de infección: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

NOC [0703] – Severidad de la infección.

DEFINICIÓN: gravedad de los signos y síntomas de infección.

-DOMINIO: 2 Salud fisiológica

-CLASE: H Respuesta inmune.

Indicadores.

– [70307] Fiebre.

– [70320] Colonización del hemocultivo

[70327] Disminución de leucocitos.

ACTIVIDADES

NIC [6550] Protección contra las infecciones

Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Administrar antibióticos según corresponda.
Asegurar una ingesta nutricional adecuada y suficiente, además de hidratación.
Seguir las cinco reglas de administración correcta de medicación.

NIC [0580] Sondaje vesical

Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación de la sonda.
Colocar al paciente de forma adecuada (p. ej., mujeres en decúbito supino con las piernas separadas o en decúbito lateral con la extremidad inferior situada en posición alta flexionada a nivel de la cadera y la rodilla; varones en decúbito supino).
Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución antibacteriana, suero salino estéril o agua estéril, según el protocolo del centro.

NIC [6680] Monitorización de los signos vitales

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y humedad de la piel.
Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales
Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría)
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.

CONCLUSIONES

La correcta aplicación del Proceso de Atención de Enfermería en los pacientes con shock séptico desde su ingreso, incrementa el pronóstico de vida. La enfermera tiene que vigilar la correcta monitorización del paciente, además de realizar los cuidados de enfermería necesarios para una evolución favorable. El planteamiento de diagnósticos enfermeros y la aplicación de intervenciones, favorecen a que los cuidados se realicen de manera dinámica, ordenada y sistematizada con el propósito de brindar atención eficaz y oportuna.

Es por ello, que el personal de enfermería debe saber identificar los signos para intervenir con antelación y eficacia para el correcto cuidado del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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