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Proceso de atención de enfermería en un paciente con Anorexia Nerviosa (AN). Caso clínico

Proceso de atención de enfermería en un paciente con Anorexia Nerviosa (AN). Caso clínico

Autora principal: Bárbara Moltó Chordá

Vol. XVII; nº 8; 331

Nursing care process in a patient with Anorexia Nervosa (AN). Clinical case

Fecha de recepción: 07/03/2022

Fecha de aceptación: 13/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 331

Autores:

  • Bárbara Moltó Chordá. Graduado en enfermería, Universidad Católica San Vicente Mártir, Valencia. Centro de Salud Jaca, Huesca, España.
  • Marta Mar Arantegui Pérez. Graduado en enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza. Máster universitario en iniciación en investigación en salud mental, Universidad de Cantabria. Hospital de Jaca, Huesca, España.
  • Marina Marco. Graduado en enfermería, Escuela universitaria de enfermería de Huesca. Hospital universitario Lozano a Leda, Zaragoza, España
  • Irene Ruiz Pérez. Graduado en enfermería, Universidad San Jorge. Máster en Salud Pública.   Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Natalia Melero Valero. Graduado en enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Materno Infantil, Zaragoza, España.

Los autores de este artículo declaran que:

Cada uno de los integrantes ha participado en su elaboración siendo este original y sin contener plagios. Se ha preservado la intimidad de la paciente y se obtuvieron los permisos necesarios para el uso de datos, imágenes y gráficos utilizados. Dicho manuscrito no se ha presentado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

La elaboración del texto se ha realizado estableciendo como base las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud y seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

RESUMEN

La Anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria que desde hace más de una década va en aumento especialmente entre la población adolescente. La etiología de este trastorno es multifactorial, es decir, para que se desarrolle deben combinarse una serie de factores culturales, sociales y personales. Esta patología se caracteriza por una restricción de la ingesta diaria, lo que conlleva una pérdida de peso que se mantiene por debajo del mínimo esperable. Esa pérdida es ocasionada exclusivamente por la propia paciente a través de la disminución de la ingesta acompañada del uso de diurético y laxantes. En este caso clínico nuestra paciente acude al servicio de urgencia acompañada por su madre presentar un cuadro estado de salud muy débil, donde se le realizan pruebas para poder diagnosticar y valorar el estado de nuestra paciente.

PALABRAS CLAVE: anorexia nerviosa, trastornos conducta alimentaria, salud mental, diagnóstico anorexia

ABSTRACT

Anorexia nervosa is an eating disorder that has been on the rise for more than a decade, especially among adolescents. The aetiology of this disorder is multifactorial, i.e. a series of cultural, social and personal factors must be combined for it to develop. This pathology is characterised by a restriction of daily intake, which leads to a weight loss that remains below the expected minimum. This loss is caused exclusively by the patient herself through a reduction in intake accompanied by the use of diuretics and laxatives. In this clinical case, our patient came to the emergency department accompanied by her mother with a very poor state of health, where tests were performed to diagnose and assess the patient’s condition.

KEYWORDS: anorexia nervosa, anorexia nervosa, eating disorders, mental health, mental health, anorexia diagnosis

DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA

La anorexia nerviosa (AN) es un Trastorno del Comportamiento Alimentario (TCA) muy grave caracterizado principalmente por sufrir miedo intenso a aumentar de peso precedido por una imagen distorsionada que tienen de si mismos. Esto les conduce a restringir su alimentación, a hacer dietas excesivas para bajar de peso, largos periodos de ayuno, hiperactividad física, suplementos dietéticos, uso de laxantes entre otras conductas inapropiadas sin tener conciencia de enfermedad. Se centran todos los actos en la pérdida ponderal, lo que deriva en la persona estados de desnutrición con problemas graves para su salud. 1

EPIDEMIOLOGIA

En la actualidad, según la Asociación Nacional de Trastornos Alimentarios (NEDA) la prevalencia de la anorexia es de 0,2 -0,7%. Mayoritariamente son mujeres las afectadas en un 90 – 95% aunque ciertamente en los últimos años ha aumentado considerablemente el número de hombres que padecen este trastorno. La anorexia nerviosa la presentan en su gran mayoría adolescentes en el periodo comprendido entre los 13 y 14 años y entre los 17 y 18 años y puede perdurar hasta la vida adulta ya que tiene tendencia a la cronicidad y suele presentarse en adultos que empezaron en la adolescencia.

ETIOLOGIA

Factores genéticos

Diversos estudios realizados confirman que la anorexia tiene un componente genético asociado por ejemplo en hermanos gemelos se descubrieron que la influencia genética se encuentra alrededor del 59%, aproximadamente la misma tasa de heredabilidad que el trastorno.

 Factores socioculturales

Los factores socioculturales son una de las variables más importantes que intervienen en el desarrollo de la anorexia nerviosa. Es evidente que la anorexia nerviosa es un trastorno propio de la cultura occidental.

FACTORES DE RIESGO

  • Sobreestimación por el peso y la figura
  • Sexo femenino
  • Edad comprendida entre 13 y 20 años
  • Trastorno de ansiedad
  • Distorsión de la imagen corporal
  • Idealización de la belleza por creencias culturales
  • Excesiva protección de los padres
  • Nivel de exigencia elevado a los hijos sobre la alimentación
  • Conflictos familiares recurrentes
  • Genética: madres que hayan padecido Trastornos de la Conducta Alimentaria2

FORMAS PRESENTACIÓN

  • Anorexia restrictiva: la pérdida de peso se obtiene haciendo dietas estrictas, ayunos o ejercicio excesivo, los pacientes restringen sus ingestas.
  • B) Anorexia purgativa: se recurre regularmente a medidas purgatorias como por ejemplo la inducción al vómito, el uso de laxantes y enemas de limpieza toma de diuréticos, etc.

SÍNTOMAS

 Alteraciones físicas de acuerdo con el DMS-5

  • Pérdida excesiva de peso
  • Apariencia extremadamente delgada
  • Cabello fino y deshidratado
  • Atrofia en las uñas
  • Amenorrea
  • Piel seca y aparición de lanugo
  • Alteraciones tiroideas
  • Arritmias y bradicardia
  • Hipotensión ortostática
  • Deshidratación y retraso en el vaciado gástrico

Emocionales y conductuales de acuerdo con el DMS-5

  • Preocupación por los alimentos
  • Distorsión de la imagen corporal
  • Hay que negar que se tiene hambre
  • No comer en público
  • Cubrirse con muchas capas de ropa
  • Irritabilidad
  • Practicar ejercicio muy intenso y excesivo3,4

Alteraciones en los exámenes de laboratorio

  • Biometría hemática: anemia, leucopenia, trombocitopenia
  • Bioquímica sanguínea: hipoglicemia, deshidratación, hiperamilasemia
  • Electrolitos séricos: Hipokalemia
  • Hiponatremia Hipofosfatemia Hipocloremia
  • Pruebas de función hepática: Enzimas hepáticas elevadas
  • Pruebas de función tiroidea: Hipotiroidismo subclínico

Otras alteraciones

  • ECG: bradicardia, inversión de onda T, prolongación intervalo QT
  • Densitometría ósea: disminución de la densidad ósea
  • RNM de cráneo: Disminución del volumen cerebral

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos de DSM – V

  • Restricción de la ingesta energética con relación a las necesidades, que se encamina a un peso corporal inferior al mínimo normal en relación a la edad, el sexo, el desarrollo y la salud física.
  • Miedo irracional a aumentar de peso o a engordar. Este tipo de comportamiento interfiere en el aumento de peso.
  • Alteración de la percepción de su imagen corporal como de su peso y de su constitución. Este problema conduce al no reconocimiento de la gravedad de la enfermedad o del bajo peso corporal.
  • Se elimina el criterio de amenorrea

Criterios diagnósticos según la CIE-10

Pérdida de peso (IMC < 17,5), el peso corporal está por debajo de 15% del peso normal con relación al sexo, edad y talla correspondiente.5

  • La pérdida de peso autoinducida evitando alimentos que engordan y por uno o más de los siguientes síntomas:

– Vómitos autoinducidos

– Purgas autoprovocadas

  • Ejercicio intenso diario y consumo de diuréticos y laxantes
  • Distorsión de la imagen corporal psicológica, en forma de miedo persistente a la obesidad, de tal forma que el enfermo se impone un limite de peso corporal
  • Trastorno endocrino que afecta al eje hipotálamo- hipofisogonadal, que en las mujeres se manifiesta por amenorrea y en los hombres por pérdida del interés sexual. También puede manifestarse con concentraciones elevadas de la hormona del crecimiento y del cortisol
  • Si el comienzo de la patología es anterior a la pubertad incluso puede llegar a frenar el crecimiento de las mamas en las mujeres y en varones persistir los genitales infantiles Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquía sigue siendo tardía6,7

TRATAMIENTOS

Tratamiento psicológico

Terapia cognitiva-conductual: desde hace más de 3 décadas se usa este procedimiento como arma terapéutica mas eficaz en fases iniciales especialmente en adolescentes. El fundamento de este enfoque es que el paciente con anorexia ha distorsionado su visión sobre la forma y el peso, que va ligado a una sobrevaloración de la delgadez. Con esta terapia se trata de modificar los pensamientos y modular la conducta normalizando los patrones de la ingesta a través de registros diarios, resolución de conflictos interpersonales y reestructuración cognitiva. Si la persona que padece la enfermedad es un adolescente es muy importante que se adapte la terapia incluyendo a los padres en la participación de dicho tratamiento.8

Terapia familiar: es una de las terapias psicologías más efectivas para el tratamiento de la anorexia nerviosa. El tratamiento consiste en la cooperación de la familia como el principal recurso, para animar al paciente a ganar peso y a educar los hábitos alimentarios (habitualmente como una forma de aumentar el autocontrol). Una de las perspectivas teóricas que más se emplea en este tratamiento es el “Método Maudsley”, una forma característica de terapia familiar que trata de orientar a los padres sobre cómo ayudar a sus hijos. Consiste en rechazar el enfoque negativo, critico de culpabilidad hacia la familia del paciente y, reemplazarlo hacía la responsabilidad de la alimentación y nutrición de su hijo.

Programas de hospitalización: Generalmente los programas de ingreso en unidades hospitalarias utilizan muchas técnicas de tratamiento combinadas como la terapia individual y familiar entre otras muchas, asesoramiento nutricional, aprendizaje social, educación sanitaria sobre los hábitos alimentarios saludables, etc.9

Tratamiento farmacológico

Antidepresivos: la razón por la que se utilizan antidepresivos deriva de la psicopatología asociada a este trastorno, donde se habla de una función alterada de los circuitos serotonérgicos y noradrenérgicos.

Antipsicóticos: actúan principalmente en el sistema dopaminérgico. Se ha demostrado que la función de la dopamina en el circuito está alterada en los trastornos de la conducta alimentaria y que contribuye de forma arbitraria a los síntomas de la anorexia. El fármaco sugerido es la Olanzapina.

Antihistamínicos: la histamina es un neurotransmisor que regula el apetito. La ciproheptadina es un antihistamínico que actúa bloqueando los receptores H1 de la histamina. Por ello al funcionar como estimulador del apetito resulta útil en el tratamiento.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

  • Valorar el dolor y toma de analgesia si precisa
  • Control de la hemorragia: reposición de líquidos, vigilar signos de shock
  • Valorar la conciencia, perfusión de piel y mucosas
  • Educar la importancia de llevar un ciclo menstrual
  • Diagnóstico del embarazo ectópico
  • Iniciar manejo del embarazo ectópico
  • Manejo de emergencia obstétrica
  • Buscar signos de hipovolemia
  • Tacto vaginal: buscar posibles tumoraciones
  • Pruebas de laboratorio
    • Valorar el tipo de tratamiento
    • Enseñar técnicas de relajación
    • Manejo emocional respecto a lo que esté pasando10,11
  1. DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO: Introducción

Sara, paciente de 16 años, acude a la consulta de enfermería acompañada por su madre. Su madre nos indica en la entrevista inicial que desde hace aproximadamente 4 meses no encuentra a su hija bien, ya que la encuentra muy débil y su hija le ha hecho saber que no se siente cómoda con su propio cuerpo y por ello ha decidido hacer unas dietas muy estrictas y confiesa haber ayunado más de un día. Hablamos con Sara y nos afirma la preocupación de su madre, refiere no encontrarse bien con su cuerpo, y por eso hace largos periodos de ayuno y ha restringido sus ingestas en los últimos meses. Nos relata en la entrevista que lleva tiempo vigilando las calorías de los alimentos. Esta modificación en la dieta le ha provocado una rápida pérdida de peso e incluso la mayoría de los días no siente apetito. A pesar de esta pérdida la paciente refleja deseo de continuar bajando de peso. Además, nos informa que desde hace aproximadamente dos meses tiene amenorreas. En todo momento niega rotundamente estar enferma. Desde hace 8 meses la paciente ha perdido alrededor de 8 kilos y comenta que muchas veces se siente agotada para realizar tareas.

Exploración física

  • TA: 110/53
  • Altura: 163
  • Peso: 47,2
  • IMC: 16,5 kg/m2
  • GD: 61
  • ECG: ritmo irregular con 54 lpm
  1. VALORACIÓN GENERAL

Edad: 16 años Sexo: Mujer

Constantes vitales:

  • TA: 110/53
  • Altura: 163
  • Peso: 47,2
  • IMC: 16,5 kg/m2
  • 54 ppm
  • GD: 61
  • ECG: bradicardia 54 lpm

Estado general: pupilas normoreactivas, piel y mucosas sin hallazgos significativos, piel deshidratada, labios rosados. Se siente decaída, sin animo para realizar actividades de ocio, no sale mucho con sus amigas, le gusta estar sola en su habitación.

Exploración complementaria:  Electrocardiograma con ritmo alterado, arritmia: bradicardia

Analítica completa de sangre con perfil bioquímico y hematológico. Muestra de colorimetría orina y heces.

Antecedentes personales: sin hallazgos significativos

  1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

  1. Percepción y mantenimiento de la salud
  • Actitud frente al problema: no cree estar enferma, no se siente preocupada. Refleja ideas erróneas sobre la correcta alimentación.
  • Otras alteraciones: Generalmente el aspecto de la paciente es adecuado. El motivo de la consulta es la gran pérdida de peso en los últimos meses.
  1. Nutricional-metabólico
  • Ingesta de nutrientes: escasa ingesta de alimentos y líquidos. Come una vez al día y no bebe mucha agua.
  • Dietas: estrictas y ayuno, lo cual hace que su metabolismo se vea afectado mostrando un IMC más bajo de los valores normales.
  • Otros: no siente apetito la mayoría de los días, a lo que se suma una obsesión por controlar las calorías que ingiere.
  1. Eliminación

Sin hallazgos, probablemente en un futuro podría sufrir complicaciones debido al déficit de ingesta de líquidos además del uso de diuréticos y laxantes.

  1. Actividad- ejercicio

La paciente realiza diariamente ejercicio intenso en su casa y sale a correr 2 horas

5.Cognitivo-perceptivo

  • Nivel de conciencia: bueno, consciente, orientada la paciente parece tener un nivel cognitivo adecuado para las explicaciones. No presenta ninguna alteración en la memoria. Tiene alterado el nivel perceptivo, ya que no es consciente de que sufre una enfermedad, y tiene una distorsión visual (ve su propia imagen corporal con unas dimensiones que no son reales).

6.Sueño-descanso

  • Horas de sueño: entre 8-10 horas diarias. No hace referencia a ningún problema sobre la cantidad o calidad del sueño y descanso.
  • Pesadillas: no suele tenerlas

7.Autopercepción-autoconcepto

  • Imagen personal: La paciente no es feliz con la imagen que tiene de su propio cuerpo, le parece que es de dimensiones mayores a las que de verdad son.
  • Autoestima: muy baja, ya que ella misma refiere lo poco que se quiere cada vez que se mira al espejo e intenta cambiar su cuerpo.
  1. Rol- relaciones
  • Familia: vive con sus padres, y ocupa un lugar muy importante, aunque ella no lo ve así. En cuanto a la relación familiar, en este caso la que le acompaña a la consulta su madre, observamos que es una madre preocupada. La relación entre madre e hija vemos que es buena, aunque ha tenido momentos de ser insatisfactoria.
  • Amigos: no sale con gente de su edad, le gusta mas estar sola en casa. Se relaciona únicamente en e instituto donde tiene 2 compañeros de clase.
  1. Sexualidad- reproducción
  • ¿Problemas menstruales? sí
  • Fórmula menstrual: ciclos irregulares desde hace unos meses amenorrea.
  • ¿Embarazos? No
  • Otros datos de interés: refiere no haber tenido relaciones sexuales

10.Torelancia al estrés

  • Sentimientos aparecidos: tristeza, padece un estado de ansiedad. Analizando la situación vemos que algunos de los posibles desencadenantes de esta ansiedad son las ideas de la paciente sobre lo que considera “un cuerpo perfecto” y también los miedos a engordar y no conseguir ese cuerpo o que no la quieran por como es su cuerpo. La estrategia que ella utiliza para adaptarse o controlar esa ansiedad acaba siendo la disminución de la ingesta diaria.
  • Estado de ánimo: no siente preocupación ya que no acepta el estar enferma, tras la entrevista observamos que la paciente padece un estado de ansiedad generalizado. Analizando la situación vemos que algunos de los posibles desencadenantes de esta ansiedad son las ideas de la paciente sobre lo que considera “un cuerpo perfecto” y también los miedos a engordar y no conseguir ese cuerpo o que no la quieran por como es su cuerpo. La estrategia que ella utiliza para adaptarse o controlar esa ansiedad acaba siendo la disminución de la ingesta diaria.
  1. Valores creenciasEn la exposición del caso este patrón no se encuentra alterado. Aunque en la actualidad la belleza se atribuye a la extrema delgadez, lo cual podría llegar a influir en la paciente debido a la edad y a la situación clínica.
  1. PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS: NANDA, NOC, NIC

NANDA

[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales

Definición: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

m/p: pérdida de peso excesiva en los últimos meses y un IMC por debajo de los niveles normales

r/c: control obsesivo de las calorías diarias ingeridas

NOC

[1004] Estado nutricional

  • Indicadores
  • Ingesta de alimentos
  • Relación peso/talla
  • Ingesta de líquidos

[1006] Peso: masa corporal

Indicadores

Peso

  • Tasa del perímetro cintura/cadera
  • Porcentaje de grasa corporal

NIC

[5246] Asesoramiento nutricional

  • Actividades
  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente
  • Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional
  • Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar

[1260] Manejo del peso

Actividades

  • Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso
  • Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso
  • Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación

[1260] Manejo de los trastornos de la alimentación

Actividades

  • Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados para desarrollar un plan de tratamiento; implicar al paciente y/o allegados, según corresponda
  • Establecer la cantidad de ganancia de peso diario que se desee
  • Hablar con el dietista para determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir y/o mantener el peso marcado como objetivo

NANDA

[00146] Ansiedad

Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

m/p: anorexia

r/c: conflicto sobre los objetivos vitales

NOC

[1302] Afrontamiento de los problemas

  • Indicadores
  • Verbaliza aceptación de la situación
  • Utiliza estrategias de superación efectivas
  • Refiere aumento del bienestar psicológico

[2002] Bienestar personal

Indicadores

  • Salud psicológica
  • Salud física
  • Capacidad para expresar emociones
  • NIC

[5230] Mejorar el afrontamiento

  • Actividades
  • Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos
  • Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo
  • Proporcionar un ambiente de aceptación

[5390] Potenciación de la autoconciencia

Actividades

  • Ayudar al paciente a identificar el efecto de la enfermedad sobre el autoconcepto
  • Ayudar al paciente a identificar los atributos positivos de sí mismo
  • Ayudar al paciente a identificar las conductas que sean autodestructivas

NANDA

[00118]Trastorno de la imagen corporal

Definición: Confusión en la imagen mental del yo físico

m/p: verbalización por la paciente de no verse bien a si misma

r/c: obsesión con la delgadez

NOC

[1200] Imagen corporal

Indicadores

  • Imagen interna de si mismo
  • Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal
  • Satisfacción con la función corporal

NIC

[5220] Mejora de la imagen corporal

Actividades

  • Determinar las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo
  • Observar la frecuencia de las afirmaciones de autocrítica
  • Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente

[1030] Manejo de los trastornos de la alimentación

Actividades

  • Animar al paciente a comentar las preferencias alimentarias con el dietista
  • Pesar diariamente y controlar la ingesta según corresponda12,13,14
  1. BIBLIOGRAFIA
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