Proceso de atención de enfermería en un paciente con aura visual seguido de migraña

Proceso de atención de enfermería en un paciente con aura visual seguido de migraña

Autora principal: Raquel Marín Montero

Vol. XVIII; nº 15; 827

Nursing care plan in a patient with visual aura followed by migraine

Fecha de recepción: 02/07/2023

Fecha de aceptación: 03/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 827

AUTORES:

– Raquel Marín Montero. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
– Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Sandra Peregrina Blasco. Graduada en enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.
– Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
– Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
– Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN:

Paciente de 22 años que acude a Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa por pérdida de visión progresiva en el ojo derecho seguido de fuerte migraña. Tuvo un episodio previo hace un mes en el ojo contrario. Los episodios tienen una duración de unos quince minutos aproximadamente. La paciente ha sufrido episodios de migrañas desde los 12 años, pero nunca había sufrido auras visuales.

En consulta de oftalmología de urgencias se realiza una medición de la agudeza visual, motilidad ocular, una tonometría, revisión de la retina y el nervio óptico bajo dilatación pupilar. Se realiza un volante para la realización de una campimetría.

Además, en urgencias se administra Enantyum 50 mg / 2 ml ¹ intravenoso para remitir el dolor de cabeza.

Se realiza una interconsulta con neurología para seguimiento de la migraña. Por otra parte, se realiza una resonancia magnética de cerebro para descartar otras posibles patologías.

El posterior seguimiento al alta de urgencias es realizado por el neurólogo de su centro de especialidades.

Durante la estancia de la paciente en urgencias y posterior seguimiento, se plantean los objetivos e intervenciones de enfermería para tratar el desempeño ineficaz del rol, la deprivación del sueño, riesgo de baja autoestima situacional y trastorno del patrón del sueño.

Palabras clave: NANDA, NOC, NIC, aura visual, migraña.

ABSTRACT:

22-year-old patient who goes to the emergency room of the Lozano Blesa University Clinical Hospital because of a progressive vision loss in the right eye followed by a severe migraine. It had a previous episode a month ago in the opposite eye. The last episode is about fifteen minutes. The patient has suffered from migraine episodes since the age of 12, but she had never suffered visual auras.

In emergency eye surgery, a measurement of visual acuity, ocular motility, tonometry, revision of the retina and optic nerve under pupillary dilation is performed. A flywheel is made for the realization of a campimetry.

In addition, in the emergency room Enantyum 50 mg / 2 ml 1 intravenous is given to remit the headache.

An interconsulta with neurology is performed to monitor migraine. On the other hand, an MRI of the brain is performed to rule out other possible pathologies.

The subsequent follow-up to discharge from the emergency department is performed by the neurologist at his specialty center.

During the patient’s stay in the emergency room and subsequent follow-up, objectives and nursing interventions are proposed to treat ineffective role performance, sleep deprivation, risk of low situational self-esteem and sleep pattern disorder.

Keywords: NANDA, NOC, NIC, visual aura, migraine.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 22 años que acude a Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa por pérdida de visión progresiva en un ojo seguido de fuerte migraña. Comenta que tuvo otro episodio hace un mes igual pero en el otro ojo seguido también de fuerte migraña. Tomó ibuprofeno 600 mg ² vía oral el cual hizo que remitiese el dolor pero no desapareciera por completo. Cree que no ha sido bilateral. Ambos episodios duraron aproximadamente unos 15 minutos.

No le había ocurrido anteriormente, pero sufre episodios migrañosos desde los 12 años. Su madre y su abuelo también sufren episodios migrañosos.

Con el primer episodio acudió a su centro de salud, y le dijeron que si le ocurría en alguna otra ocasión acudiese a urgencias de su hospital de referencia.

La migraña es el dolor de cabeza pulsante, que en algunas ocasiones solo se refiere en un solo lado de la cabeza. Además, suele empeorar con el movimiento. Por otra parte, puede estar acompañado de fotosensibilidad, intolerancia al ruido y a los olores, incluso náuseas o vómitos. Algunas personas tienen sintomatología visual llamadas auras visuales antes de sufrir el episodio de migrañas. ³.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos clínicos: Migrañas (2013), alopecia areata (2022).

Intervenciones quirúrgicas: Vegetaciones (2009).
Medicación actual: Dexametasona 8 mg ⁴ (dos comprimidos a la semana), Antalgin 550 mg ⁵(para dolores menstruales), ibuprofeno 600 mg ² (para episodios de migraña).

Alergias: Alergias no

EXPLORACIÓN GENERAL:

Paciente consciente y orientada. Normocoloreada y normohidratada. No se observa dificultad respiratoria, eupneica. A la llegada de la paciente a urgencias, se toman las constantes vitales con resultado de: 99% de saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca 75 lpm, tensión arterial 122/60 mm de Hg y una temperatura axilar de 36.3ºC.

Se realiza valoración neurológica sin hallazgos destacables.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Campimetría: Resultados normales
Resonancia magnética cerebral: Sin hallazgos relevantes

EVOLUCIÓN:

A su llegada a urgencias, se canaliza una vía venosa periférica calibre 20 G en la mano izquierda. Se toman las constantes vitales con resultado: 99% de saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca 75 lpm, tensión arterial 122/60 mm de Hg y una temperatura axilar de 36.3ºC. Debido al fuerte dolor de cabeza, se administra Enantyum 50 mg / 2 ml intravenoso ¹.

Durante su estancia en urgencias, se realiza una medición de la agudeza visual, motilidad ocular, una tonometría, revisión de la retina y el nervio óptico bajo dilatación pupilar. Además, se elabora un volante para la realización de una campimetría en su centro de especialidades correspondiente y una interconsulta con neurología para el correcto control de la migraña.

Previo al alta de urgencias, se pauta Enantyum 25 mg ⁶ vía oral si vuelve a tener algún episodio de aura visual seguido de cefalea o sólo cefalea sin aura.

Tras la realización de las pruebas pertinentes y de los resultados de éstas sin incidencias, se le da el alta a la paciente por parte de oftalmología.

En la consulta de neurología, se cita a la paciente para la realización de una resonancia magnética de cerebro, en la cual no se encuentran hallazgos relevantes. Por otra parte, se le indica la realización de un calendario de cefaleas durante 3 meses el cual se revisará en la próxima consulta de neurología.

Debido a que la paciente sufre más de tres cefaleas por mes, se inicia un tratamiento para su control basado en triptanes. La siguiente cita con el neurólogo será en un mes para valorar si tras la iniciación del tratamiento se ha notado mejoría en cuanto a las cefaleas.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:

Necesidad 1 Respirar normalmente

Paciente independiente. No necesita oxigenoterapia ni uso de inhaladores. Además, no presenta ruidos respiratorios ni fatiga. La saturación de oxígeno está entre valores correctos.

Necesidad 2 Comer y beber

Paciente independiente. Sigue la dieta mediterránea. Aproximadamente toma dos litros y medio de agua al día. Es capaz de comer y beber sola. Nos comenta que actualmente no bebe alcohol debido al tratamiento con Dexametasona 8mg por la alopecia areata que sufre. Anteriormente tomaba alcohol de forma muy ocasional, una vez cada dos meses aproximadamente.

Necesidad 3 Eliminación

Paciente independiente. Es continente y autónoma en la eliminación. Utiliza sola el WC y se limpia sola. No utiliza compresas absorbentes ni pañales, y tampoco porta sonda vesical.

Necesidad 4 Moverse

Paciente dependiente. No utiliza dispositivos de ayuda para caminar. El movimiento le causa aumento de dolor de cabeza.

Necesidad 5 Reposo/sueño

Paciente dependiente. La paciente no duerme bien debido al fuerte dolor de cabeza. El ambiente en el que duerme es adecuado y no precisa medicación para dormir. Actualmente toma una tila antes de dormir que le ayuda a relajarse.

Necesidad 6 Vestirse

Paciente independiente. La paciente es totalmente capaz de elegir la ropa y puede ponérsela sola.

Necesidad 7 Temperatura

Paciente independiente. La paciente tiene una temperatura de 36.3ºC. Es capaz de abrigarse cuando hace frío y la temperatura de su hogar es adecuada.

Necesidad 8 Higiene/piel

Paciente independiente. La paciente se ducha sola. La piel de la paciente se encuentra en buenas condiciones.

Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad

Paciente independiente. La paciente no es fumadora. No alergias ni intolerancias conocidas. No precisa barandillas ni sujeciones. Es capaz de controlar su medicación perfectamente.

Necesidad 10 Comunicación

Paciente independiente. La paciente vive con sus padres y con su hermano de 19 años. Tiene buenas relaciones laborales, familiares y afectivas.

La paciente lleva gafas desde los 13 años debido a miopía y astigmatismo en el ojo derecho (-3.75, -1.00 x 80) y miopía en el ojo izquierdo (-5.75). El aura visual le limita la visión momentáneamente durante unos quince minutos aproximadamente.

No utiliza audífonos.

Necesidad 11 Creencias/valores

Paciente independiente. La paciente manifiesta que es atea. No tiene costumbres culturales que puedan suponer un riesgo para su estado de salud.

Necesidad 12 Trabajar/realizarse

Paciente dependiente actualmente debido a la cefalea. La paciente trabaja como secretaria en una empresa. El dolor de cabeza le impide concentrarse en las tareas de su trabajo.

Su situación económica es buena. Por otra parte, nos comenta que no está contenta con el rendimiento en su trabajo, ya que el dolor de cabeza le impide concentrarse.

Necesidad 13 Recrearse

Paciente independiente. La paciente realiza actividades de ocio como ver series y películas, hacer deporte y quedar con sus amigos.

Necesidad 14 Aprender

Paciente independiente. La paciente no tiene dificultades para aprender sobre su situación actual, e incluso puede aprender información nueva sobre su enfermedad y llevarlas a cabo.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC ⁷

Diagnóstico 1. [00055] Desempeño ineficaz del rol.

Definido por “patrón de conducta y expresión propia que no concuerda con el contexto ambiental, las normas y las expectativas”, manifestado por ejecución ineficaz del rol, relacionado con dolor.

NIC 2210: Administración de analgésicos.

DEFINICIÓN: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.

Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.

Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (por ejemplo, si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea).

Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.

Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

Involucrar al paciente en la selección del analgésico, la vía y la dosis, según corresponda.

Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.

Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.

Asegurarse de que el paciente no tenga riesgos al usar AINE (p. ej., antecedentes de sangrado gastrointestinal o insuficiencia renal).

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo.

Elegir la vía i.v., en vez de i.m., para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.

Asegurar que se mantenga la dosis precisa las 24 horas (p. ej., no más de 4.000 mg de paracetamol y ácido acetilsalicílico [AAS]; 3.200 mg de ibuprofeno).

Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.

Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

Ayudar al paciente a seleccionar actividades no farmacológicas que hayan aliviado el dolor en el pasado (p. ej., distracción, música, terapia de relajación simple).

Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso, según corresponda.

Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor. Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.

Instruir para que se solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que el dolor sea intenso.

Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales.

Poner en práctica medidas para reducir los efectos adversos de los analgésicos (p. ej., depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad bucal, estreñimiento, irritación gástrica).

Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

Instruir al paciente y a su familia sobre el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas para la implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

Involucrar a la familia y allegados en medidas de control del dolor tales como masajes simples o técnicas de aplicación de calor/frío.

NIC 6482. Manejo ambiental: confort

DEFINICIÓN: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.

Actividades:

Proporcionar un ambiente limpio y seguro.

Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible. Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.

Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.

Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.

Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).

Diagnóstico 2. [00096] Deprivación del sueño.

Definido por “períodos de tiempo prolongados sin un patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia, que proporciona descanso”, manifestado por alteración de la atención, disminución de la capacidad funcional y letargia, relacionado con ciclo sueño-vigilia no reparador.

NOC 0003. Descanso

DEFINICIÓN: Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física. DOMINIO: 1 Salud funcional CLASE: A Mantenimiento de la energía.

Indicadores:

[301] Tiempo de descanso. Valor en la escala N: 3 (Moderadamente comprometido).

[303] Calidad del descanso. Valor en la escala N: 2 (Sustancialmente comprometido).

Energía recuperada después del Valor en la escala N: 2 (Sustancialmente comprometido).

Aspecto de estar Valor en la escala N: 3 (Moderadamente comprometido).
Objetivo 2: Mejorará el tiempo de descanso, la calidad del sueño, la energía recuperada después del descanso y el aspecto de estar descansado en tres días.

NIC 6040. Terapia de relajación

DEFINICIÓN: Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objetivo de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular o ansiedad.

Actividades:

Explicar el funcionamiento y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).

Determinar si alguna intervención de relajación ha resultado útil en el pasado.

Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar, preferencias, experiencias pasadas y contraindicaciones antes de seleccionar una estrategia de relajación determinada. Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida.

Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.

Sugerir a la persona que adopte una posición cómoda sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados.

Individualizar el contenido de la intervención de relajación (solicitando sugerencias de cambios).

Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación, como respiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.

Invitar al paciente a que se relaje y deje que las sensaciones sucedan espontáneamente. Utilizar un tono de voz suave, diciendo las palabras lenta y rítmicamente.

Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.

Fomentar la repetición o práctica frecuente de las técnicas seleccionadas. Dejar al paciente un tiempo sin molestarle, ya que puede quedarse dormido. Fomentar el control cuando se realice la técnica de relajación.

Grabar una cinta sobre la técnica de relajación para uso de la persona, según proceda. Utilizar la relajación como estrategia complementaria junto a los analgésicos o con otras medidas, si procede.

Evaluar y registrar la respuesta a la terapia de relajación.

NIC 6482. Manejo ambiental: confort

DEFINICIÓN: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.

Actividades:

Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.

Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo. Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

Proporcionar un ambiente limpio y seguro.

Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.

Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible. Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.

Evitar exposiciones innecesarias, corrientes ,exceso de calefacción o frío.

Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.

NOC 2102. Nivel de dolor

DEFINICIÓN: Intensidad del dolor referido o manifestado. DOMINIO: 5 Salud percibida CLASE: V Sintomatología.

Indicadores:

[210201] Dolor referido. Valor en escala N: 2 (Sustancial).

[210204] Duración de los episodios de dolor. Valor en la escala N: 2 (Sustancial). [210212] Presión arterial. Valor en la escala N: 4 (desviación leve del rango normal).

Objetivo 3: Disminuirá el dolor referido, la duración de los episodios de dolor y la presión arterial en 2 horas.

NIC 2210: Administración de analgésicos.

DEFINICIÓN: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades: