Proceso de atención de enfermería en un paciente con embarazo ectópico ovárico. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería en un paciente con embarazo ectópico ovárico. Caso clínico

Autora principal: Bárbara Moltó Chordá

Vol. XVII; nº 7; 279

Process of nursing care in a patient with Ectopic Ovarian Pregnancy.Case report

Fecha de recepción: 22/02/2022

Fecha de aceptación: 31/03/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 7; 279

Autoras:

Bárbara Moltó Chordá. Graduado en enfermería, Universidad Católica San Vicente Mártir, Valencia. Centro de Salud Jaca, Huesca, España.
Marta Mar Arantegui Pérez. Graduado en enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza. Máster universitario en iniciación en investigación en salud mental, Universidad de Cantabria. Hospital de Jaca, Huesca, España.
Marina Marco. Graduado en enfermería, Escuela universitaria de enfermería de Huesca. Hospital universitario Lozano a Leda, Zaragoza, España
Irene Ruiz Pérez. Graduado en enfermería, Universidad San Jorge. Máster en Salud Pública. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Natalia Melero Valero. Graduado en enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Materno Infantil, Zaragoza, España.

Los autores de este artículo declaran que:

Cada uno de los integrantes ha participado en su elaboración siendo este original y sin contener plagios. Se ha preservado la intimidad de la paciente y se obtuvieron los permisos necesarios para el uso de datos, imágenes y gráficos utilizados. Dicho manuscrito no se ha presentado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

La elaboración del texto se ha realizado estableciendo como base las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud y seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

RESUMEN

Se estudia un caso de embarazo ectópico ovárico en mujer de 38 años con antecedentes de aborto bioquímico hace varias semanas, y el cual no había constancia de ello ya que la paciente no acudió al hospital. Hoy acude al servicio de urgencias del hospital por presentar dolor en fosa iliaca derecha acompañado de sangrado vaginal. Se analiza el cuadro clínico y posterior diagnóstico. Se realiza toma de constantes básicas, exploración de abdomen y aparato genital. Se realiza ecografía transvaginal para apreciar los ovarios. Además, se llevan a cabo otras exploraciones complementarias como analítica completa de sangre y PCR a la entrada de urgencias para descartar patología infecciosa.

PALABRAS CLAVE: embarazo ectópico, sangrado vaginal, urgencia obstétrica

ABSTRACT

We study a case of ovarian ectopic pregnancy in a 38-year-old woman with a history of biochemical abortion several weeks ago, of which there was no record as the patient did not atened the hospital. Today she came to the hospital emergency department with pain in the right iliac fossa accompanied by vaginal bleeding. The clinical picture and subsequent diagnosis were analysed. Basic vital signs were taken and an examination of the abdomen and genital tract was performed. Transvaginal ultrasound was performed to appreciate the ovaries. In addition, other complementary examinations are carried out such as a complete blood analysis and PCR at the emergency department entrance to rule out infectious pathology.

KEYWORDS: Ectopic pregnancy, vaginal bleeding, obstetric emergency

DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA

El embarazo ectópico o embarazo extrauterino es aceptado del griego ‘’ektopos’’ que significa fuera de lugar, se refiere a la implantación del blastocito fuera de la cavidad uterina. Alrededor del 95% de los embarazos ectópicos se localizan en la trompa, aunque también se puede dar de otras formas no tubáricas como pueden ser en la zona cornual (3%) en la porción intersticia de la trompa (2-5%), en la zona intersticial (2,5%), el embarazo abdominal (1,3%), en los ovarios (0,5-1%), y en un porcentaje menor de 0,5% en el canal cervical y la superficie peritoneal de la pared abdominal.¹

EPIDEMIOLOGÍA

Es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad materna en el primer trimestre de la gestación, siendo responsable del 9% de las muertes durante este periodo; es considerado una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato. El hecho del aumento de embarazo ectópico en las últimas décadas es debido a que hay una mayor proporción de diagnósticos tempranos y al aumento de una serie de factores de riesgo como podrían ser: pacientes que se sometan a técnicas de reproducción asistida, uso de anticonceptivos como Diu (ya que enlentece la motilidad tubárica de los huevos), pacientes con embarazos ectópicos previos, infecciones gonocócicas, infecciones causadas por la bacteria Chlamydia trachomatis entre otras.²

FORMAS DE PRESENTACIÓN

Asintomática: amenorrea y es diagnosticado precozmente
Sintomática: dolor abdominal y hemorragia genital
Complicada: rotura de la trompa con hemorragia intraabdominal (es de vital urgencia) ³

Ver Imagen nº1: Diferencias entre el embarazo intrauterino y el embarazo ectópico. Elaboración propia (al final del artículo)

DIAGNÓSTICO

Cursa inicialmente sin clínica y más de un 10% son asintomáticas. Los síntomas frecuentemente son inespecíficos y muy difíciles de diferenciar de otros procesos ginecológicos o gastrointestinales. Por tanto, que la ausencia de clínica no permite descartarlo. Se basa en los siguientes puntos:

Anamnesis
Clínica
Exploración
Marcadores plasmáticos placentarios (fundamentalmente β-HCG)
Ecografía transvaginal
Punción saco de Douglas

Toda paciente con determinación positiva de ß-HCG en la que después de 5-6 semanas de amenorrea la ecografía transvaginal no evidencie gestación intrauterina, debe ser objeto de controles para confirmar (o descartar el embarazo ectópico).

Diagnóstico por ultrasonido

El nivel de discriminación con ecografía transvaginal para detectar una gestación intrauterina oscila entre 1.000-2.000 UI/mL de ß-HCG. Ante valores superiores sin imagen intrauterina de embarazo debemos hacer el diagnóstico diferencial entre aborto y embarazo ectópico.⁴

Diagnóstico quirúrgico

Reservada exclusivamente para mujeres que presentan signos de abdomen agudo y shock hipovolémico.

SÍNTOMAS

Hemorragia vaginal anormal
Amenorrea
Sensibilidad en las mamas
Lumbago
Cólico leve en un lado de la pelvis
Náuseas
Dolor en la parte inferior del abdomen o en la pelvis
Sensación de mareo
Dolor referido al área del hombro
Dolor agudo, súbito e intenso en el área inferior del abdomen⁵

RIESGOS

Rotura de hemoperitoneo (que desencadené en shock hipovolémico)
Riesgo de patología trofoblástica

TRATAMIENTO

Expectante: no realizar ningún tratamiento
Farmacológico: con Metotrexato, fármaco es un antineoplásico e inmunosupresor que actúa sobre las células del crecimiento, la respuesta se valora con la disminución de la Beta-HCG, el dolor se controla mediante analgesia. El rango general de éxito con el tratamiento médico es cerca del 90%.
Cirugía: por laparoscopia o laparotomía en pacientes hemodinámicamente estables_2,6

ATENCIÓN ENFERMERÍA

Valorar el dolor y toma de analgesia si precisa
Control de la hemorragia: reposición de líquidos, vigilar signos de shock
Valorar la conciencia, perfusión de piel y mucosas
Educar la importancia de llevar un ciclo menstrual
Diagnóstico del embarazo ectópico
Iniciar manejo del embarazo ectópico
Manejo de emergencia obstétrica
Buscar signos de hipovolemia
Tacto vaginal: buscar posibles tumoraciones
Pruebas de laboratorio
- Valorar el tipo de tratamiento
- Enseñar técnicas de relajación
- Manejo emocional respecto a lo que esté pasando_7,8

CONCLUSIÓN

Este tipo de embarazo es causado la mayoría de las veces por una afección que obstruye o retarda el paso de un óvulo fecundado a través de las trompas de Falopio hacia el útero. El diagnóstico de sospecha del embarazo ectópico suele realizarse tras una evaluación combinada de antecedentes clínicos, marcadores hormonales y datos ecográficos. La ecografía suele ser útil para confirmar la sospecha clínica de un embarazo ectópico_.9

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO: Introducción

Mujer de 38 años con antecedentes gineco-obstétricos: menarquía a los 13 años, formula menstrual con ciclos regulares, esterilidad primaria. Analítica de sangre Beta-HCG 200 mUI/ml, valor más bajo para los días de amenorrea, por lo que se vuelve a realizar un siguiente control de Beta-HCG a la semana, cuyo valor resultó 350mUI/ml. A los cuatro días posteriores al resultado, paciente presenta sangrado vaginal con signos asociados a aborto bioquímico por lo que no acude a control posterior. A los 20 días después de ese episodio la paciente acude al servicio de urgencias por presentar dolor en fosa iliaca derecha (FID) con pequeño sangrado vaginal, se le realiza ecografía transvaginal, se observa quiste simple en ovario derecho de 8x5cm, se decide alta por no presentar mayores síntomas, a los 6 días del último episodio paciente vuelve a presentar dolor abdominal súbito muy intenso, con predominio en FID que le imposibilita la movilidad, acompañado de metrorragia por lo que acude a urgencias.

Exploración física

Presión arterial: 125/70mmHg FC:98 lpm, Tª36.2ºC, estado general irregular, leve palidez, ligera diaforesis . Abdomen: dolor en fosa iliaca derecha (FID), signo Blumberg dudoso, signo Proust positivo.  Aparato genital: genitales externos normales, vagina: metrorragia similar a la regla, cérvix cerrado, útero doloroso a la movilización en retro. Anexo derecho: aumentado y doloroso a la palpación. Ecografía transvaginal: útero vacío, endometrio de 8 mm heterogéneo.  Anexos: ovario izquierdo normal y ovario derecho con imagen redondeada quística anecogénica 85x58mm, adyacente a esta (por encima), imagen redondeada irregular (contenido con sangre) de 40mm, parece intraovárica, a descartar gestación tubárica. Líquido libre en pelvis en cantidad moderada (columna máxima de 50mm) compatible con hemoperitoneo.

 Otras exploraciones complementarias Hemograma: Hb: 11.0 gr/dl, leucocitosis leve, PCR negativa, BetaHemograma: Hb: 11.0 gr/dl, leucocitosis leve, PCR negativa, Beta- HCG: 650mU/ml, se realiza nuevo control de hemograma a las 5 horas, Hb:9.2 gr/dl.

VALORACIÓN GENERAL

Edad: 38 años Sexo: mujer

Constantes vitales: T/A: 125/70 mmHg, Tº 36,2ºC, FC: 98 lpm

Estado general

Piel y mucosas: aspecto pálido con ligera diaforesis
Drenajes y lesiones: metrorragia

Función motora: dolor abdominal súbito intenso con predominio en FID que le imposibilita la movilidad.

Exploraciones

Abdomen: dolor en FID, sigo de Blumberg dudoso y signo Proust positivo

Aparato genital: vagina con metrorragia, cérvix cerrado, útero doloroso en retro, anexo derecho aumentado y doloroso a la palpación

Ecografía transvaginal: útero vacío, endometrio de 9 mm (algo heterogéneo), anexos (ovario izquierdo normal y derecho con forma quística redondeada anecogénica 85×58 mm, imagen redondeada regular con sangre de 40 mm, a descartar gestación tubárica. Líquido libre en pelvis compatible con hemoperitoneo.

Exploración complementaria: Hb: 11.0 gr/dl, leucocitosis leve, PCR negativa

Antecedentes personales

Datos gineco obstétricos

Menarquía a los 13 años
Ciclos menstruales regulares
Esterilidad primaria

Datos interés

Se realiza una analítica de sangre Beta-HCG 200 mUl/ml, con un valor más bajo para los días de amenorrea, por eso a la semana se le vuelve a realizar dicho control con resultado 350 mUl/ml. A los días del resultado la paciente presenta en su domicilio sangrado vaginal (signos de aborto bioquímico) y decide no acudir a urgencias. A los 20 días tras ese episodio la paciente acude al servicio de urgencias por dolor en fosa iliaca derecha (FID) acompañado de sangrado vaginal.

Tras realizar ECO transvaginal se observa un quiste a nivel de ovario (8X5cm aproximado), y se remite de alta a su domicilio, pasados 6 días vuelve a acudir a urgencias ahora con un dolor muy intenso acompañado de metrorragia que la deja inmovilizada debido a los fuertes dolores.

VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY GORDON

Los patrones alterados que tiene nuestra paciente son el nº1 Percepción y mantenimiento de la salud, el nº6 Cognitivo-perceptivo, el nº10 Sexualidad y el nº11 Tolerancia al estrés.

1.Percepción y mantenimiento de la salud

Actitud frente al problema: preocupación ante el dolor que sufre
Otras alteraciones: la paciente no muestra interés ante el sangrado vaginal con signos asociados al aborto bioquímico.

6.Cognitivo-perceptivo

Nivel de conciencia: bueno, consciente, la paciente parece tener un nivel cognitivo adecuado para las explicaciones de los facultativos

10.Sexualidad

¿Problemas menstruales? no
Fórmula menstrual: ciclos regulares
¿Embarazos? si
Otros datos de interés: embarazo ectópico, sangrado vaginal

11.Torelancia al estrés

Sentimientos aparecidos: tristeza e incertidumbre ante la situación
Estado de ánimo: preocupación por su salud

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS: NANDA, NOC, NIC

NANDA

Proceso de maternidad ineficaz

Código: 00221

m/p: Gestión ineficaz de los síntomas molestos durante el embarazo

r/c: Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad

Definición: Proceso de embarazo y parto y cuidado del recién nacido que no coincide con el contexto, las normas y las expectativas.

NOC

Conocimiento: gestación

Código: 1810

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre el mantenimiento de una gestación saludable y la prevención de complicaciones.

Indicadores

Signos de alarma de las complicaciones del embarazo (181003)

Cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo (181005)

Autocuidado apropiado de las molestias de la gestación (81014)

NIC

Cuidados del embarazo de alto riesgo

Código: 6800

Definición: Identificación y manejo de un embarazo de alto riesgo para fomentar los resultados de salud óptimos en la madre y el bebé. Definición: Identificación y manejo de un embarazo de alto riesgo para fomentar los resultados de salud óptimos en la madre y el bebé.

Actividades

Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos resultados del embarazo (diabetes, hipertensión, lupus eritematoso, herpes, hepatitis, VIH y epilepsia).
Reconocer los factores demográficos y sociales relacionados con malos resultados del embarazo (edad materna, raza, pobreza, cuidados prenatales tardíos o inexistentes, abuso físico y abuso de sustancias nocivas)
Proporcionar materiales educativos que traten sobre los factores de riesgo y las pruebas y procedimientos habituales de vigilancia.

Remitir a grupos de apoyo de madres de alto riesgo, si es necesario.

NANDA

Dolor agudo

Código: 00132

m/p: conducta expresiva

r/c: agentes lesivos biológicos

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos.

NOC

Control del dolor

Código:1605

Definición: Acciones personales para controlar el dolor.

Indicadores

Reconoce el inicio del dolor (160502)
Reconoce síntomas asociado con el dolor (160509)

NIC

Manejo del dolor

Código: 1400

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.

NANDA

Riesgo de sangrado

Código: 00206

r/c: complicaciones del embarazo

Definición: Vulnerable a una disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud

NOC

Severidad de la pérdida de sangre

Código: 9413

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de hemorragia interna o externa.

Indicadores

Pérdida de sangre visible
Sangrado vaginal
Palidez de piel y mucosas

NIC

Disminución de la hemorragia

Código:4021

Definición: Limitación de la cantidad de pérdida de sangre del útero durante el tercer trimestre del embarazo.

Actividades

Obtener el historial de pérdidas de sangre de la paciente (p. ej., inicio, cantidad, presencia de dolor y presencia de coágulos).

Monitorizar los signos vitales de la madre, si es necesario, en función de la cantidad de pérdida de sangre.

Iniciar medidas de seguridad (p. ej., reposo en cama estricto y posición lateral).

CONCLUSIONES

El embarazo ectópico ovárico, pese a presentar un porcentaje bajo en cuanto a su incidencia, en los últimos años ha aumentado debido al avance de las pruebas diagnósticas (ecografía transvaginal y B-HCG sérica). Está relacionado con la morbilidad, y también tiene consecuencias adversas para la fertilidad.

La mayoría de los casos terminan en el primer trimestre, aunque hay algún caso excepcional que ha llegado a término. La expresión clínica por excelencia es la presencia de dolor abdominal y amenorrea con o sin metrorragia como en nuestro caso. La ecografía transvaginal y la determinación de las cifras de B-HCG sérica han mejorado su diagnóstico, ya que con niveles de B-HCG sérica mayores a 1000-1500 mUI, y una ecografía transvaginal con útero vacío, podemos hablar de gestación ectópica.

Aunque actualmente no existen métodos ecográficos específicos para el diagnóstico del embarazo ectópico ovárico, generalmente se suele visualizar como una imagen econegativa intraovárica con halo hiperrefringente alrededor. Raramente podemos apreciar la vesícula vitelina o el polo embrionario. Es por eso por lo que hace pensar la mayoría de las veces en un cuerpo lúteo, un embarazo ectópico tubárico o un aborto.₁₀

Ver anexo

BIBLIOGRAFIA

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12. NNN Consult. Objetivos de Enfermería. [Actualizado 16 diciembre 2020]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc

13. NNN Consult. Intervenciones de Enfermería. [Actualizado 16 diciembre 2020]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic