Proceso de atención de enfermería en un paciente con fractura de cadera

Proceso de atención de enfermería en un paciente con fractura de cadera

Autor principal: Ignacio Quintana Machín

Vol. XVIII; nº 16; 867

Nursing care plan for a patient wih hip fracture

Fecha de recepción: 06/07/2023

Fecha de aceptación: 15/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 867

Autores

• Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
• Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
• Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
• Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la defensa. Zaragoza, España
• Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
• Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España
• Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España

RESUMEN

La fractura de cadera es una patología que supone un riesgo para las personas de edad avanzada, ya que suele suponer un empeoramiento en su calidad de vida. El personal de enfermería es importante a la hora de prevenir las caídas y ayudar a los pacientes que han sufrido esta patología con el objetivo de que se recuperen y tengan la mejor calidad de vida posible. Para esto el personal de enfermería tiene que conocer la patología y las técnicas de reparación para cada tipo de fractura, así como los cuidados que hay que realizar. Este trabajo se tratará de explicar los tipos de fractura, las técnicas quirúrgicas empleadas para reparar cada lesión, las complicaciones que pueden sufrir y los cuidados de enfermería que se deben realizar.

PALABRAS CLAVE

Fractura de cadera, cadera y rehabilitación.

ABSTRACT

Hip fracture is a pathology that poses a risk for the elderly. It usually involves a worsening in their quality of life. The nursing staff is important when it comes to preventing falls and helping patients who have suffered this pathology in order to recover and have the best possible quality of life. For this the nursing staff must know the pathology and repair techniques for each type of fracture as well as the care to be taken. This work will try to explain the types of fracture, the surgical techniques used to repair each injury, the complications that they may suffer and the nursing care that must be carried out.

KEYWORDS

Hip fracture, hip and rehabilitation.

Los autores de este manuscrito declaran que:

todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de cadera afectan, especialmente, a las personas mayores debido a la debilidad de sus huesos. Se suelen producir por caídas o traumatismos. Es importante que enfermería conozca todo lo relacionado con esta dolencia para poder brindar unos cuidados de calidad, tanto dentro del quirófano como fuera de él.

Habitualmente el primer lugar de un hospital donde se atiende una fractura de cadera es el servicio de urgencias. En el mismo, se suele hacer el diagnóstico mediante la realización de pruebas complementarias. En la urgencia, el personal de enfermería tiene que tratar al paciente para aliviar el dolor que produce la fractura, realizar medidas para evitar que sufra alguna ulcera por presión y otras actividades que más adelante se explicaran en detalle.

Al personal de enfermería que trabaja en quirófano le interesa saber las complicaciones que se pueden dar en cada tipo de intervención, el tipo de fractura para poder preparar el material que se emplea para cada técnica quirúrgica y las precauciones a tener para que el paciente pueda llevar estar lo más confortable posible durante su estancia en el quirófano.

Una vez que el paciente es operado, suele subir a planta donde permanece unos días para su recuperación. En este servicio, el personal de enfermería tiene que estar atento al dolor postoperatorio y a las posibles complicaciones que puede tener. Además, el paciente empieza la rehabilitación para recuperar su movilidad anterior a la fractura.

OBJETIVOS

Con este trabajo se pretende conseguir que el personal de enfermería pueda conocer mejor las fracturas de cadera. Esto incluye su clínica, para poder identificarlas, los tipos que se pueden dar, ya que dependiendo de cada uno de ellos se llevara a cabo un tipo de intervención quirúrgica u otra, y los cuidados necesarios en cada momento del proceso de recuperación.

El objetivo de este trabajo es dar a conocer los tipos de fracturas de cadera existentes, las técnicas que habitualmente se usan para su reparación y el material necesario para esta labor.

METODOLOGÍA

Esté trabajo se lleva a cabo a través de una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos y páginas web. Se ha realizado la búsqueda entre las siguientes: Scielo, Central Coast Orthopedic Medical Group, Pudmed, UC San Diego Health…

Los criterios de exclusión son todos los artículos que no sean de los últimos cinco años. Las palabras clave empleadas para la búsqueda son: Fractura de cadera, cadera y rehabilitación.

EPIDEMIOLOGÍA

Las fracturas de cadera son un gran problema para la sociedad, ya que van en aumento. En 1990, los pacientes que sufrían una fractura de cadera en el mundo eran de 1,66 millones y se espera un incremento, debido al envejecimiento de la población, hasta los 6,26 millones para el año 2050.(1) El número de casos atendidos en España en 2019 por los 80 hospitales que forman parte del registro nacional de fracturas de cadera (2) es de 13181 casos.

La media de edad en España en 2019 de los pacientes con esta patología se sitúa en 86,8 años, según el Registro Nacional de Fracturas de Cadera. Esta cifra es similar a la del resto de países, dónde se encuentra entre 82 y 87,5 años.

Existe mucha diferencia en el porcentaje de fracturas de cadera según el sexo del paciente. Según el Registro Nacional de Fracturas de Cadera, el 76,1% de las fracturas de las registradas se han dado en mujeres.

La mayoría de los pacientes que sufren una fractura de cadera (81,8%) son autónomos en lo que se refiere a su movilidad, tanto dentro como fuera de casa. Una vez que sufren la fractura, la movilidad independiente, tanto dentro como fuera de casa, cae drásticamente hasta un 57%. Esto supone un elevado coste económico, tanto al estado; en forma de ayudas; como a las familias, al tener que atender a esa persona o contratar a alguien para que le ayude. Solo el 31,4% de los pacientes que eran totalmente autónomos antes de sufrir la fractura volverán a serlo tras la intervención.

Una vez sufrida la fractura de cadera suele existir una demora en la intervención de unas 64,6 horas de media. Esta demora puede ser debida al estado del paciente, a la toma de algún medicamento que contraindique la operación como pueden ser los anticoagulantes, etc. El 48,1% se opera dentro de las primeras 48 horas tras la fractura.

ANATOMÍA

La cadera es la articulación que une el miembro inferior con el tronco. En la cadera existen diferentes tipos de estructuras como los huesos los músculos y los ligamentos. En este trabajo, nos vamos a centrar en el hueso, ya que es donde se produce la patología de la que estamos hablando.

Los huesos

Los huesos se pueden clasificar en dependencia de su forma y apariencia.

• Huesos largos: en este tipo de huesos, predomina la longitud sobre la Son huesos compactos y con gran resistencia. Dentro de estos huesos, se encuentra la médula osea roja y amarilla. Ejemplo de huesos largos es el fémur.
• Huesos cortos: son huesos de pequeño tamaño.
• Huesos planos: son huesos donde predomina la longitud y el Ejemplo de hueso plano es el esternón.
• Huesos irregulares: en esta categoría, entran los huesos que no pueden ser clasificados en ninguna de las Ejemplo de huesos irregulares son las vértebras.

Todos los huesos están cubiertos por una membrana fibrosa densa llamada periostio. Las funciones de esta membrana son la nutrición, el crecimiento del hueso y la inserción de tendones y ligamentos.

El endostio es una membrana vascular que recubre la cavidad medular de los huesos largos.

El fémur

El fémur es un hueso largo que forma parte de la extremidad inferior. Se articula con la tibia y la rótula en la rodilla y con la pelvis en la articulación de la cadera. Nos vamos a centrar en el tercio proximal de fémur, ya que es donde se producen las fracturas que comúnmente se conocen como fractura de cadera.

Este tercio del fémur, o epífisis proximal, comprende la cabeza femoral, el cuello femoral, el trocánter mayor y el menor.

FACTORES DE RIESGO Y CAUSAS DE LA FRACTURA DE CADERA

Existen determinados factores que aumentan el riesgo de padecer una fractura de cadera. Los más destacados son la edad avanzada; debido a que el resto de factores se suelen dar más en pacientes de esta esta edad, y la osteoporosis, que es una enfermedad sistémica que se caracteriza por una pérdida de densidad ósea lo que produce un aumento en la fragilidad del hueso.

Existen tres tipos de osteoporosis:

• Primaria: es la más común. Afecta, sobre todo, a las mujeres postmenopáusicas.
• Secundaria: es secundaria a alguna condición médica o por algún
• Regional: este tipo afecta solo a alguna región del (3,4)

Otros factores de riesgo para la fractura de cadera son el uso de fármacos psicotrópicos y el alcohol, debido a que pueden aumentar las posibilidades de producir caídas, sobre todo, por la noche, el sedentarismo, que disminuye la masa muscular y la ósea por lo que favorece la inestabilidad y las caídas, ser del sexo femenino, debido a la menopausia que aumenta la pérdida de masa ósea, y la demencia, ya que una persona con esta enfermedad tiene más posibilidades de sufrir caídas. (3)

Los pacientes que han sufrido una caída con anterioridad o los pacientes ya operados de una fractura de cadera también presentan una mayor probabilidad de sufrir una nueva caída que puede producir una nueva fractura. (5)

Las causas de las fracturas de cadera son principalmente los traumatismos y las caídas. En las personas jóvenes, las fracturas de cadera se suelen dar por traumatismos de gran energía como puede ser un accidente de tráfico o caídas por terraplenes. Las personas mayores suelen tener los huesos más débiles debido a la osteoporosis, por lo que el principal mecanismo de fractura son las caídas desde su propia altura.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se debe llevar a cabo a través de una anamnesis y las pruebas radiológicas.

En cuanto a la anamnesis, hay que tener en cuenta las caídas y los traumatismos que el paciente refiera, ya que es el mecanismo de lesión más habitual en este tipo de fracturas. El paciente presentará dolor en la zona inguinal y a la movilización. Uno de los signos que se suelen dar en la exploración física del paciente es el acortamiento y la rotación externa de la extremidad afectada.

Con respecto a las pruebas radiológicas, se suele utilizar una radiografía simple con una proyección anteroposteiror y axial de la cadera. En algunos casos en los que en la radiografía no se aprecia fractura, pero la clínica sea compatible con este tipo de lesión, se puede solicitar una resonancia magnética o un scáner para confirmar el diagnóstico. (3)

Clínica

Los principales signos patognomónicos son la rotación externa de la pierna y en abducción. Puede haber acortamiento de la extremidad si la fractura se encuentra desplazada. El paciente presentará dolor en la zona de la ingle y puede tener un hematoma en la zona del trocánter o los genitales. Suele presentar la imposibilidad para sostener peso sobre esa extremidad, con lo que le es imposible deambular. (3,5)

TIPOS DE FRACTURA DE CADERA

Se han descrito múltiples clasificaciones de las fracturas de cadera: fractura propia de la cabeza (Pipkin), en dependencia del trayecto de la fractura (Pawells), según el desplazamiento (Garden), etc. A efectos prácticos, es importante la clasificación que se fija en la vascularización del extremo proximal del fémur, distinguiendo dos tipos: las fracturas intracapsulares y las extracapsulares. Las fracturas intracapsulares presentan una mayor probabilidad de necrosis ósea, mientras que es rara en las extracapsulares, lo que conlleva los distintos tipos de tratamiento posibles.

Esta clasificación se puede dividir en diferentes subtipos, dependiendo de la localización exacta donde se encuentre dentro del tercio proximal del fémur. (3)

Pueden ser:

• Fracturas Intracapsulares
  • Fracturas de cabeza femoral
  • Fracturas de cuello femoral
• Fracturas extracapsulares
  • Fracturas intertrocantéreas o pertrocantéreas.
  • Fracturas subtrocantéreas.

Fracturas intracapsulares

Estas fracturas se encuentran dentro de la capsula articular. Pertenecen a este tipo las fracturas de cabeza femoral y las de cuello femoral.

Fracturas de cabeza femoral

Las fracturas que se presentan en la cabeza femoral pertenecen a este tipo. La clasificación Pipkin es el sistema que se utiliza para dividir este tipo de fracturas. Esta clasificación divide las fracturas de cabeza femoral en cuatro: fracturas inferiores a la fóvea, fracturas superiores a la fóvea, fracturas de cabeza femoral asociadas a fractura de cuello femoral y fracturas de cabeza femoral asociadas a fractura acetabular.

Fracturas de cuello femoral

Este tipo de fracturas son las que se presentan entre el borde superior de la línea intertrocantérea y el borde inferior de la cabeza femoral. Se pueden clasificar según la clasificación de Garden o la Pauwels.

La más usada actualmente es la de Garden, que nos divide las fracturas en cuatro tipos. El tipo I es una fractura no desplazada que puede ser incompleta o que se encuentra impactada en valgo, las de tipo II son las fracturas completas que no presentan desplazamiento, en el tipo III se incluyen las fracturas completas con desplazamiento parcial en varo y habitualmente en retroversión y el tipo IV son las fracturas completas que presentan desplazamiento total.

Este tipo de fracturas puede interrumpir el suministro sanguíneo a la cabeza femoral por lo qu ese puede dar una necrosis avascular de la cabeza femoral.

Fracturas extracapsulares

Dentro de este tipo de fracturas se encuentran las intertrocantéreas y las subtrocantéreas. Son extracapsulares ya que se encuentran alejadas del límite inferior de la cápsula articular.

Fracturas intertrocantéreas

Este tipo de fracturas están localizadas entre el trocánter mayor y el trocánter menor. Es raro que se interrumpa el suministro de sangre a la cabeza femoral por lo tanto es raro que sufran necrosis avascular de la cabeza femoral.

Fracturas subtrocantéreas

Son las fracturas que se presentan por debajo de los trocánteres. Habitualmente se suele tratar mediante un clavo intramedular.

TRATAMIENTO

Aunque habitualmente el tratamiento de las fracturas de cadera es la realización de una técnica quirúrgica, en algunas ocasiones (generalmente por el mal estado y la edad del paciente que desaconseja la intervención quirúrgica) se decide realizar un tratamiento no quirúrgico, habitualmente para conseguir la consolidación de la fractura si no está desplazada, o la obtención de una pseudoartrosis que, aunque evitará que el paciente pueda caminar, en ocasiones deja de ser dolorosa.

En cuanto a las técnicas quirúrgicas, existen diversos procedimientos para tratar las fracturas de cadera, habiendo evolucionado al transcurrir los años y mejorando los materiales de osteosíntesis. Entre ellas están: la fijación mediante tornillos de compresión, los clavos intramedulares, las prótesis de cadera, y las placas y tonillo de compresión para fijación de fragmentos.

Las estadísticas del RNFC nos enseñan que la intervención quirúrgica más usada en fracturas de cadera es el clavo intramedular que representa un 60,5% del total de operaciones realizadas. El siguiente más usado es la hemiartroplastia de cadera con un 33,2%, El resto de las intervenciones, prótesis total de cadera, tornillos canulados y tornillos deslizantes, no superan el 3% cada uno.

Los pacientes que sufren una fractura de cadera suelen tener una estancia hospitalaria media entre 6,3 y 9,8 días, según la RNFC. Durante el periodo que los pacientes se encuentran hospitalizados la mortalidad es del 4,9% y a los 30 días de la intervención asciende hasta el 8,3%. Al mes de ser dados de alta del hospital suelen requerir reingreso el 6,3% y una reintervención el 2,2%. La reintervención más frecuente es la reducción de una prótesis de cadera luxada que supone el 0,5%. (2)

Cuidados preoperatorios

La primera actuación de enfermería que recibe un paciente con una fractura de cadera suele ser en urgencias de un hospital. Los pacientes, al llegar al hospital, suelen presentar diversos diagnósticos de enfermería. En este servicio habitualmente es bastante complicado realizar una valoración completa de las necesidades por falta de tiempo. No obstante, las necesidades que están alteradas son la movilización; debido a la imposibilidad de caminar, la higiene; por presentar un riesgo de padecer ulceras por presión al estar encamado, la necesidad de seguridad, que se encuentra alterada ya que la persona lesionada presenta dolor y ansiedad, y la educación, que está alterada debido a que los pacientes rara vez conocen lo que les ocurre y la forma de tratarlo.

Los diagnósticos de enfermería basados en la valoración de las necesidades de Virginia Henderson que presentarán este tipo de pacientes en el preoperatorio serán ansiedad, deterioro de la movilidad física, riesgo de deterioro de la integridad cutánea y dolor agudo.

La ansiedad viene dada por la nueva situación y no saber qué le ocurre. Por ello, nuestro objetivo con respecto a la ansiedad será el control de la misma y la adaptación al cambio de vida que ha sufrido el paciente. Estas metas se llevan a cabo mediante las intervenciones de cuidados de enfermería al ingreso, que incluyen las actividades de presentación del personal, que el paciente disponga de intimidad, seguir las órdenes médicas dadas sobre los cuidados a seguir y un asesoramiento. Todas estas actuaciones se pueden llevar a cabo siendo simpáticos, favoreciendo que exprese los sentimientos y, por último, proporcionar la información objetiva que sea necesaria para la patología e intervenciones que se le van a realizar.

El diagnóstico de deterioro de la movilidad física viene dado por la imposibilidad del paciente de caminar debido a la fractura de cadera. Nuestro objetivo en este caso será la realización de la transferencia. Las intervenciones que esto supone son realizar la transferencia que el paciente no puede hacer debido a la fractura y al dolor que sufre cuando se mueve.

El dolor agudo es uno de los diagnósticos que suelen presentar la mayoría de los pacientes debido a la fractura. Como objetivos, tendremos conocer el nivel de dolor y controlarlo. Para hacer esto posible, llevaremos a cabo las intervenciones de manejo del dolor con las actividades de valoración del dolor como dar al paciente los analgésicos que le correspondan, proporcionarle información sobre la causa del dolor, su duración y las incomodidades que presentará y verificar los cambios; registrándolo todo, además de administrarle analgésicos. Dentro de esta intervención, podemos llevar a cabo la comprobación de las alergias del paciente y administrar los analgésicos pautados por el facultativo.

El riesgo de deterioro de la integridad cutánea viene dado por la imposibilidad del paciente para cambiar de postura y, por tanto, aumenta el riesgo de padecer alguna úlcera por presión. Los objetivos que tendremos para este tipo de diagnóstico serán los de control de riesgo e integridad tisular: Piel y membranas mucosas.

Podemos destacar como intervenciones para estos objetivos la vigilancia de la piel con las actividades de observar fuentes de fricción y presión, el color calor, pulso… de la piel y registrar los cambios que ocurran en la piel del paciente, la prevención de úlceras por presión en las que podemos destacar actividades como vigilar zonas enrojecidas, mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas y ayudar al paciente para realizar cambios posturales, y, como última intervención, los cuidados del paciente encamado, con actividades como ayudarle con actividades de la vida diaria, colocarle en una postura adecuada y usar una cama o colchón adecuados. (6,7)

Tipos de anestesia

Para la realización de una intervención de una fractura de cadera se emplean principalmente dos tipos de anestesia. La anestesia más usada es la anestesia intradural que, según la RNFC, supone un 93,1% del total. La otra anestesia que se emplea para este tipo de intervención quirúrgica es la anestesia general, que supone un 6,3%. En un 0,6% se emplearon otro tipo de anestesias.

Los bloqueos neuromusculares para la analgesia postquirúrgica solo fueron empleados en un 13,7% de las intervenciones registradas por el RNFC. (2)

Anestesia intradural

La anestesia intradural es la más empleada en fracturas de cadera. Este tipo de anestesia supone la punción de la espalda para llegar hasta el espacio subaracnoideo, donde inyectaremos un anestésico local, lo que insensibiliza los nervios de la zona inferior del cuerpo. Habitualmente se inyecta un anestésico local como es la bupivacaína. Se puede presentar en dos formas: bupivacaína hiperbárica e isobárica. La más empleada es la bupivacaína hiperbárica. Se puede asociar a la bupivacaína algún fármaco opioide, como puede ser el fentanil, para prolongar la duración de la anestesia y la analgesia. (8)

Las complicaciones que este tipo de anestesia puede dar son nauseas, daño de nervios que produzca dolor crónico, hematoma alrededor de la columna vertebral, dificultad para orinar, hipotensión arterial, lumbalgia, parestesias, meningitis, convulsiones, fuertes cefaleas, daño neurológico y dificultad respiratoria. (9)

Anestesia general

Este tipo de anestesia se emplea en las fracturas de cadera en los casos que la anestesia intradural está contraindicada. La anestesia general es la inducción de un estado de inconsciencia al paciente mediante anestésicos endovenosos o inhalatorios. La anestesia general produce hipnosis, analgesia y relajación muscular en el paciente. Esto se debe a los fármacos empleados. Como habitualmente se requiere una relajación muscular, se necesita de una intubación endotraqueal para suplir la respiración que el paciente no puede hacer y que recuperará poco a poco durante el despertar. (10)

Las complicaciones que puede presentar una anestesia general pueden ser nauseas, dolor de garganta, sed, estar consciente durante la intervención, insomnio, broncoaspiración, cefalea, muerte… (11)

Bloqueo neuromuscular

Los bloqueos neuromusculares son poco empleados para tratar el dolor en pacientes con fractura de cadera, tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. Este tipo de técnica consiste en inyectar un anestésico cerca de un nervio, en el caso de las fracturas de cadera cerca del nervio femoral. Habitualmente

se emplean ultrasonidos para visibilizar la punta de la aguja y poder inyectar el anestésico en el sitio indicado. Este tipo de anestesia está contraindicado en pacientes con anticoagulación, infección del lugar de punción, alergias a anestésicos locales y ausencia de pulsos femorales.

Las complicaciones que presenta son infección, hemorragia y producir una lesión nerviosa. Además, puede provocar caídas y toxicidad por los anestésicos locales. (12)

Procedimientos quirúrgicos

Fijación mediante tornillos de compresión

Las fracturas de cuellos de fémur habitualmente se tratan mediante una fijación por tornillos de compresión. Esta técnica quirúrgica para operar las fracturas de cuello femoral requiere mesa de tracción, para reducir la fractura, y aparato de rayos X portátil, para ver la correcta colocación de los tornillos y la reducción de la fractura. La anestesia utilizada en este tipo de procedimiento suele ser una anestesia intradural junto con un poco de sedación para relajar al paciente.

Para la realización de esta técnica el paciente será colocado en la mesa de tracción en decúbito supino con la extremidad afectada con tracción para reducir la fractura. Se desinfectará la piel con un antiséptico, como puede ser povidona yodada o clorhexinina alcohólica y se colocará el campo estéril. Se iniciará con una incisión lateral o posterolateral y se abrirá hasta llegar al hueso. Una vez llegamos al hueso, se pasarán los clavos guía (Steinmann) necesarios y mediante control fluoroscópico se controlará la colocación de este clavo guía. Una vez que están colocados en su sitio correcto, se determinará su longitud mediante un medidor de profundidad. Se seleccionará el tornillo de la medida y, mediante un destornillador, se colocarán los tornillos canulados a través de los clavos guía y estos últimos se retirarán.

Por último, se procederá al cierre de la herida quirúrgica mediante una sutura absorbible, como son poliglecaprona 25 o poliglactina910 y unas grapas. Para finalizar, se procederá a la colocación de una cura compresiva. (13)

El material empleado para este tipo de cirugía es bastante básico ya que la apertura es mínima. En cuanto a instrumental, necesitaremos un motor, una caja de trauma grande, unos clavos Steinmann, unos alambres Kirschner y un sistema de tornillo. Habitualmente, para formar el campo, se emplean unos paños en forma de U y unas sábanas rectas con adhesivo. Siempre tiene que estar preparado el bisturí eléctrico por si se presenta algún sangrado que requiera coagulación.

Fijación mediante placa y tornillo se compresión

La fijación mediante placa y tornillo de compresión se usa para las fracturas de cuello de fémur.

La posición, el aparato de rayos x y la anestesia en esta técnica quirúrgica es la misma que en la fijación mediante tornillo de compresión.

El inicio de la técnica también es el mismo que en la anterior. En lo único que se diferencia es que la exposición de hueso tiene que ser mayor para poder fijar la placa al hueso. Una vez colocado el clavo guía, se procederá a la medición de este para comprobar la longitud del tornillo de compresión. Una vez comprobada la longitud del tornillo, se realizará un escariado sobre el clavo guía. Posteriormente, se procederá a introducir el tornillo. Una vez colocado el tornillo, se procederá a colocar la placa y, tras ello, se broca, mide y colocan los tornillos de la placa. Por último, se introducirá un tornillo de compresión en el tubo, acción que reducirá la fractura hasta que los fragmentos del cuello estén en contacto. Una vez terminado esto, se procederá a colocar un drenaje, al cierre por planos y la realización de una cura compresiva. (13)

El material necesario para esta técnica es el mismo que para la anterior debido a que son técnicas muy similares.

Clavos intramedulares

Los clavos intramedulares se emplean en fracturas subtrocantéreas. Este tipo de implantes se coloca en el canal medular, fijándolos al hueso mediante tornillos.

Para este tipo de intervención, se requiere de una mesa de tracción y un aparato de rayos x como en las anteriores. La anestesia también es la misma que en los casos anteriores.

Se comenzará con la desinfección y la colocación del campo estéril. Posteriormente, se realizará una incisión en la localización del trocánter mayor y, desde allí, se deberá profundizar hasta el trocánter mayor. Se comenzará con un punzón para realizar una entrada hasta el canal medular y poder pasar a través del punzón una guía con punta redondeada. Se procederá a fijar una camisa al trocánter y pasar la broca para realizar la entrada por la que pasaremos el clavo intramedular. Dependiendo del hueso, puede ser necesario un brocado intramedular para permitir la entrada del clavo. Este se llevará a cabo mediante un motor con fresas de 5 a 7mm de diámetro.

Una vez acondicionado el canal intramedular, se procederá a la colocación del clavo intramedular con un impactador y un martillo. Una vez colocado en su sitio, se retirará la guía y se corocará el tornillo proximal. Se hará un brocado y una medición para, posteriormente, colocar el tornillo proximal. Por último, se localizará el orificio para el tornillo distal mediante fluoroscopia y se brocará y medirá para colocar el tornillo. Una vez colocado, se comprobará la colocación de los tornillos y se procederá al cierre. Se coagularán los puntos sangrantes y se cerrará por planos.

Se emplearán paños en forma de U junto con una recta para crear el campo. De instrumental se requerirá una caja de trauma general, un motor y el sistema de clavo intramedular además de un bisturí eléctrico para controlar el sangrado. Para el cierre, será preciso tener una sutura absorbible, como puede ser el Vicryl de 2/0 o 3/0, y una grapadora para la piel. De vendaje se suelen emplear compresas y una lámina elástica adhesiva. (13)

Artroplastia de cadera

La artroplastia de cadera consiste en reemplazar la cadera por una prótesis. Puede ser hermiartroplastia de cadera donde solo sustituimos la parte femoral de la cadera o artroplastía total de cadera, donde sustituimos tanto la parte femoral como el acetábulo.

Se realizará una artroplastia de cadera cuando el paciente padezca de artrosis, osteonecrosis, fractura acetábular, fractura de cuello de fémur o necrosis avascular. Se pueden colocar dos componentes que son el femoral y el acetabular. El componente femoral se puede colocar ajustándolo por presión o con cemento. Se puede ajustar el cuello de este componente según su longitud y el ángulo. El componente acetabular que consta de dos partes el revestimiento acetabular y la copa que encaja en el revestimiento. El revestimiento puede tener orificios para fijarla con tornillos.

Existen dos formas de colocar al paciente en este tipo de cirugía. La primera es decúbito lateral y la segunda, decúbito supino con un apoyo debajo de la cadera que operamos.

La anestesia habitualmente empleada en este tipo de intervención quirúrgica es la intradural.

Existen varios abordajes posibles para la colocación de una prótesis de cadera. El más empleado es el abordaje posterolateral seguido del abordaje anterolateral. Otra opción de abordaje es el anterior directo. Una vez desinfectada la piel y colocados los paños empezamos por una disección por planos pasando por la fascia lata y llegando hasta la capsula articular. Una vez expuesto el cuello femoral se procede a realizar la osteotomía de fémur. Se extraen la cabeza femoral y se comprueba que el corte sea adecuado.

En este momento, en el caso de ser artroplastia total de cadera, se realizará la preparación del acetábulo mediante el fresado de este. Se implantará el revestimiento final con un impactador y un martillo. El componente acetábular se puede colocar cementado o atornillado.

Para la preparación del fémur habrá que colocar el miembro que tenemos que operar con una aducción ligera y rotación externa. El miembro contralateral se colocará en abducción.

En este momento, toca realizar el fresado femoral. Para comenzar se utilizará una raspa fina para iniciar el camino por dentro del canal medular. Se continuará con porta-raspa anatómico con martillo y se va aumentando el tamaño de las raspas de forma progresiva. Una vez colocada la raspa adecuada, se procederá a probar el cuello y la cabeza y a reducir la cadera. En este momento, se comprobará la estabilidad y la longitud de la pierna.

Una vez comprobados los componentes finales, se procederá a la colocación de estos, ya sean cementados o no cementados. Se reducirá la cadera y se procederá a cerrar por planos. Se colocarán redones de ser necesarios y se realizará una cura compresiva.

Las principales complicaciones que esta técnica quirúrgica puede tener son hemorragia, embolia y luxación de cadera.

Para formar el campo estéril para esta técnica quirúrgica se requiere habitualmente un paño en U, una sábana recta con adhesivo, una pegatina y una bota estéril. Se requerirá un bisturí eléctrico y aspiración con una cánula de Vankauer. Se requieren gasas, compresas, batas, guantes, punta larga de bisturí eléctrico, hojas de bisturí, redones, suturas absorbibles, grapadora y apósitos de compresión. De instrumental, necesitaremos un motor, Una caja de instrumental básica (con mosquitos, bisturí, portas…), una caja de trauma (con escoplos, gubia, separadores hoffman…) y el instrumental especifico de la prótesis que vamos a implantar. (13,14)

Cuidados intraoperatorios

Hay que prestar atención a los pacientes que entran a quirófano debido a que se suelen alterar alguna de las 14 necesidades que anteriormente no tenían alteradas divido a las condiciones que estos presentan. Los diagnósticos que presentarán pueden ser: Riesgo de hipotermia perioperatoria, dolor agudo, riesgo de lesión postural perioperatorio, riesgo de infección y riesgo de caídas.

El riesgo de hipotermia perioperatoria debido a la temperatura que tiene que tener el quirófano. Como objetivo para este diagnóstico de enfermería tenemos termorregulación y como intervención regulación de la temperatura perioperatoria. Actividades que podemos llevar a cabo para cumplir este objetivo son: Tomar la temperatura corporal, aplicar dispositivos de calor y comprobar la temperatura del ambiente.

Otro de los diagnósticos que puede presentar es dolor agudo aunque suele ser poco habitual debido a las técnicas anestésicas. El objetivo para este diagnóstico es nivel de dolor y las intervenciones manejo del dolor y administración de analgésicos. Como actividades que pueden presentar estos diagnósticos pueden ser evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor, realizar una valoración de del dolor, comprobar el historial de alergias, comprobar las órdenes médicas, controlar los signos vitales y administrar los analgésicos pautado según el nivel de dolor.

Para el diagnóstico de riesgo de lesión postural perioperatorio podemos adjudicar el objetivo de integridad tisular membranas cutáneas y mucosas y la intervención de cambio de posición intraoperatorio y manejo de presiones. Actividades para estas intervenciones pueden ser colocar al paciente en la posición quirúrgica deseada manteniendo una buena alineación y sin forzar movimientos o posiciones, revisar el contacto de la piel con la camilla, utilizar dispositivos para manejo de presiones y inspección ocular de la piel.

EL diagnóstico de riesgo de infección presenta el objetivo de control del riesgo y las intervenciones de control de infección: intraoperatorio, cuidados del drenaje y cuidados del sitio de incisión. Actividades para conseguir nuestro objetivo pueden ser verificar las condiciones del quirófano, administración de antibióticos profilácticos adecuados, limitar y controlar la circulación de personas en quirófano, segurar que el personal vista de manera correcta y una técnica aséptica, comprobar la esterilidad del material, comprobar la permeabilidad del drenaje, limpiar la zona desde la zona más limpia a la menos y limpiar la zona con solución antiséptica.

Para el diagnóstico de riesgo de caídas presenta el objetivo de control de caídas y la intervención de prevención de caídas. Las actividades que debemos emplear para cumplir nuestro objetivo son: utilizar medidas de sujeción, controlar los movimientos que realiza el paciente, bloquear las rudas de las sillas, camillas durante la transferencia y utilizar las barandillas laterales de la cama. (15)

Cuidados postoperatorios

Una de las posibles complicaciones asociadas a la fractura de cadera es el tromboembolismo pulmonar, por lo que nuestro objetivo será controlar el riesgo y reducir esta amenaza. Para ello, llevaremos a cabo una monitorización respiratoria para asegurarnos que no se dé este tipo de problema y en el caso de darse poder actuar lo antes posible. Para evitarlo se le administrará heparina de bajo peso molecular. En el caso de que el paciente presente disnea, ansiedad dolor torácico o algún síntoma compatible, se deberá comunicar al médico correspondiente.

Puede haber un déficit de líquidos debido a una perdida excesiva por el drenaje. Nuestro objetivo será el equilibrio hídrico: equilibrio de agua en los compartimentos intravelulares y extracelulares del organismo. Las intervenciones para alcanzar el objetivo de manejo de líquidos/electrolitos son regular y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos y/o electrolitos alterados. Para lograr la monitorización de líquidos deberemos hacer la recogida y el análisis de los datos del paciente con la intención de regular el equilibrio de líquidos. Las actividades que se pueden realizar para llevar a cabo estas intervenciones pueden ser administrar líquidos, obtener muestras para análisis en laboratorio, ajustar las perfusiones intravenosas, vigilar ingresos y egresos de líquidos, vigilar presión arterial, estado respiratorio y frecuencia cardíaca.

Debido a que los pacientes recién operados de una fractura de cadera tienen que guardar cierto tiempo de reposo, se puede emplear el diagnóstico de riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Podemos emplear los objetivos de integridad tisular: piel y membranas y continencia urinaria. Intervenciones para este tipo de objetivos son manejo de presiones, prevención de úlceras por presión, cuidados de la piel y vigilancia de la piel. Como actividades, podemos empezar por realizar una escala de Norton para valorar el riesgo de padecer úlceras por presión. Deberíamos evitar la excesiva humedad, usar creas de barrera, cambios posturales y mantener las sábanas sin arrugas, limpias y secas.

Los pacientes presentarán dolor después de la intervención, con lo que el diagnóstico de dolor agudo puede ser empleado. Como objetivos para este diagnóstico, emplearemos el nivel de dolor y el control del mismo. Las intervenciones serán la administración de analgésicos y el manejo del dolor con las actividades de proporcionar analgésicos, monitorizar el grado de dolor, informar al médico de ser necesaria más analgesia y realizar una valoración del dolor.

Una vez que el paciente puede levantarse y caminar, existe un riesgo de caídas debido a un deterioro de la movilidad y el equilibrio que enfermería tiene que afrontar para evitarlas. Los objetivos que enfermería puede tener en este diagnóstico son la prevención de caídas y la vigilancia seguridad. Las actividades utilizar controlar la marcha y el equilibrio, colocar lo objetos al alcance del paciente, disponer de una iluminación adecuada, asegurarse de que lleve calzado adecuado, uso correcto de dispositivos de ayuda y ayudar al paciente a compensar sus limitaciones físicas.

Existe un riesgo de infección de la herida quirúrgica por lo que tendremos el objetivo de control de la infección con la intervención de protección contra la infección. Para esto, tendremos la actividad de inspeccionar y curar debidamente la herida quirúrgica. En el caso de que el paciente sea portador de una sonda vesical, también presenta riesgo de que esta se infecte con lo cual tendremos que mantener la sonda siempre permeable y cambiarla a intervalos regulares según el protocolo. (16,17,18)

Rehabilitación

En los pacientes operados de fractura de cadera, la rehabilitación va encaminada a conseguir que el paciente tenga la misma capacidad funcional que tenía antes de sufrir la fractura. Para esto se pueden emplear diversas técnicas de rehabilitación encaminadas a mejorar el movimiento, la relajación, el dolor y el equilibrio del paciente.

El primer día, los pacientes suelen estar encamados para permitir la correcta consolidación de la fractura y los materiales de osteosíntesis. Como mucho, se puede probar a sentarlos en el borde de la cama.

Posteriormente, se empezará por poner al paciente en sedestación. En esta posición, el paciente debe realizar ejercicios para tonificar el cuádriceps. Para el tercer día, el paciente ya puede empezar a realizar apoyo con la extremidad operada por lo que tendrá que tener un calzado adecuado, tiene que ser antideslizante y cerrado.

Para la rehabilitación, existen diferentes tipos de terapia que pueden ayudar al paciente a recuperarse lo antes posible. En primer lugar, está la crioterapia, que consiste en aplicar frio en la zona operada durante unos 20 minutos en intervalos de 4 a 6 horas y ayuda con el dolor, la inflamación y reduce las hemorragias.

Por otro lado, existe la hidrocinesiterapia, que consiste en realizar ejercicio en el agua. Este tipo de técnica ayuda cuando existen problemas psicomotrices, de coordinación y equilibrio. Se suelen realizar tres sesiones a la semana en una piscina que se encuentra entre 37 y 38ºC durante 25minutos.

Otra opción son las corrientes, que pueden ser analgésicas o estimulantes. Las corrientes analgésicas logran una hiperestimulación de las fibras sensitivas y como resultado tiene una inhibición presináptica. Las corrientes estimulantes sirven para fortalecer el músculo con lo que ayuda a la recuperación.

Para fortalecer la musculatura, el paciente debe realizar ejercicios isométricos, contracción muscular que no produce movimiento. (19,20)

COMPLICACIONES

La principal complicación en personas de edad de las fracturas de cadera es la tasa de mortalidad, que varía según las estadísticas debiendo diferenciar la mortalidad en el ingreso hospitalario y al año de la fractura. Esta incidencia en el momento de la fractura varía del 6,5% al 10,3% y al año entre el 14% y 36%. (21,22,23,24,25)

En pacientes ancianos, además de la tasa de mortalidad, en un alto porcentaje plantea dificultad o imposibilidad para realizar una vida totalmente autónoma tras sufrir la fractura.

Además de estas afecciones, debemos saber otras complicaciones de las fracturas de cadera que se pueden dar en pacientes más jóvenes como pueden ser la necrosis de la cabeza femoral, la pseudoartrosis de la fractura o la evolución posterior hacia una artrosis.

La necrosis de la cabeza femoral es la falta de irrigación sanguínea del hueso, lo que puede desencadenar fracturas. Esta complicación puede darse varios meses después de la fractura. Depende del trazado de la fractura y del tiempo transcurrido desde la fractura. Para su diagnóstico precoz, lo más eficaz es la realización de una resonancia magnética.

La pseudoartrosis es una enfermedad en la que las fracturas no consolidan adecuadamente. Esto hace que se requiera material de osteosíntesis. Puede darse en los pacientes que presentan una fractura de cadera debido a que son pacientes de edad avanzada y pueden tener un estado nutricional deficitario. También influye la correcta reducción de la fractura y si tiene suficiente suministro de sangre para la correcta consolidación. (26)

La otra gran complicación es la artrosis, que es una lesión crónica del cartílago de las articulaciones. Puede aparecer de forma local o de forma generalizada. Hay artrosis primaria, donde no conocemos la causa por la que se presenta, y la secundaria, donde se conoce la causa local de esta artrosis. Existen unos factores de riesgo para sufrir artrosis que pueden ser edad avanzada, obesidad, factores climáticos, factores laborales, alteraciones metabólicas y hormonales, infecciones… Los pacientes con artrosis pueden presentar dolor, rigidez, calor articular y reducción del movimiento en las articulaciones que estén afectadas por esta patología. (27)

Debido al ingreso y a la operación, los pacientes pueden presentar otro tipo de complicaciones como pueden ser la anemia posoperatoria, debida al sangrado durante la intervención, las ulceras por presión, debido al mal estado nutricional, la presión sobre los tejidos y la inmovilización del paciente. También se puede producir un tromboembolismo pulmonar, por lo que se le debe administrar heparinas, así como neumonía, infección de la herida quirúrgica, delirium, infecciones del tracto urinaria… (26)

CONCLUSIONES

La fractura de cadera es una patología que la sufren principalmente las personas mayores debido a las caídas y a la fragilidad de sus huesos. Esta patología puede tener un gran perjuicio en la capacidad de ser independientes de las personas mayores. La fractura afecta a la capacidad de movilidad de las personas que la sufren, que puede que nunca lleguen al mismo nivel de movimiento que tenían antes de sufrirla. Por estos motivos, lo que tenemos que intentar es evitar que las personas mayores sufran caídas poniendo todos los métodos a nuestro alcance para esta labor.

En el caso de que la persona ya tenga una fractura de cadera, es importante que la técnica quirúrgica sea la adecuada para el tipo de fractura que el paciente presenta. Por este motivo, el personal de enfermería de quirófano debe conocer tanto el tipo de fractura como la técnica a utilizar para poder preparar el material necesario y dar los cuidados oportunos al paciente.

Una vez operado, es importante la rehabilitación temprana para reducir la perdida muscular, realizando ejercicios isométricos sin movilizar la extremidad. También es importante la movilización temprana para evitar complicaciones, reducir la estancia hospitalaria y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Marco F, Galán-Olleros M, Mora-Fernández Fractura de cadera: epidemia socio-sanitaria del siglo XXI en el primer mundo. An RANM. 2018; 135 (03):203-210.
2. Sáez López P. Informe anual 2019 RNFC [Internet] 2019. [Consultado en Septiembre del 2021]. Disponible en: http://rnfc.es/wp-content/uploads/2021/03/Informe-Anual-RNFC-2019_digital-1.pdf
3. Bolaños Solis Fractura del extremo proximal del fémur. Revista Médica Sinergia. 2017; 2(3):8- 11.
4. Sánchez Montero Osteoporosis y diagnóstico por radiografía convencional de fracturas vertebrales oteoporoticas. Revista Médica Sinergia. 2018; 3(10):7-11.
5. Rego Herández J J, Hernández Seuret C A, Andreu Fernández A M, Lima Beltrán M L, Torres Lahera M L, Vázquez Martínez M. Factores asociados a la fractura de cadera en el hospital clinicoquirúrgico “Dr. Salvador Allende”. Rev Cubana Salud Pública. 2017;43 (2).
6. Uruen Subías M, Pobo Sanz B, Herrero AI, Crespo Martín E, Navarro Gil S, Berdejo Hernández J. Plan de cuidados estandarizado de enfermería en el paciente con fractura de cadera en urgencias. RSI [Internet]. 2021. Disponible en: https://www.revistasanitariadeinvestigacion.com/plan-de-cuidados-estandarizado-de-enfermeria-en- el-paciente-con-fractura-de-cadera-en-urgencias/
7. Sánchez Romero C. Atención de enfermería al paciente intervenido de artroplastia de cadera [Internet]. 2019 Disponible en: https://cursosfnn.com/blogcursosfnn/revistas/revista-asdec-no-3/atencion-de-enfermeria-al-paciente- intervenido-de-artroplastia-de-cadera/
8. Piñeiro Casado E, Domínguez González E, Muguercia Sarracen K, Fabré de Arma Combinación de bupivacaína hiperbárica y fentanil como anestesia espinal en pacientes con fractura de cadera. Medisan [Internet]. 2017 213. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1029-30192017000300002&script=sci_arttext&tlng=en

ANEXOS

Material necesario para una anestesia intradural

• Talla 75X90
• Paño adhesivo
• Jeringa de 2cc.
• Jeringa de 5cc
• Aguja de cargar
• Aguja subcutánea
• Aguja intramuscular
• Gasas estériles
• Guantes estériles
• Aguja espinal
• Anestésico local para piel (Mepivacaína 2%, Lidocaína 2%)
• Anestésico para la médula espinal (bupicavaína)
• Apósito.

Material necesario para una anestesia general

Medicación:

• Agente anestésico (Propofol).
• Relajante muscular (Rocuronio, Cisatracurio…)
• Analgésicos (Fentanilo, Remifentanilo).
• Gases anestésicos (sevoflurano, Desflurano)

Material:

• Laringoscopio
• Tubo
• Sistema de fijación
• Torre de anestesia
• Filtro
• Tubuladuras
• Lubricante

Material necesario para un bloqueo neuromuscular

• Guantes estériles
• Anestésico local
• Ecógrafo
• Neuroestimulador
• Stimuplex (Aguja de punción)
• Gasas estériles
• Apósito

Material necesario para una prótesis de cadera

Instrumental:

• Instrumental general
• Instrumental cadera
• Instrumental específico.
• Motor de baterías
• Bios-top.
• Pistola para cementar

Material:

• Set de
• Cubremesas
• Paño adhesivo
• Mesa Mayo
• Sabana Recta
• Alforja
• Batas y guantes
• Gasas y compresas
• Goma de aspiración
• Yankauer grande
• Bisturí eléctrico
• Mangos de luz
• Steri-strip grandes
• Sueros estériles
• Grapadora
• Redones
• Jeringa 50 ml

Si se cementa:

• Pistola de cementar
• Cápsula para cemento.
• Cemento.

• Lanceta.

Suturas.

• Seda del 0
• 2 Vicryl 0
• 2 Vicryl 2/0

Material necesario para un clavo intramedular

Instrumental

• Equipo de trauma pequeño
• Instrumental especifico
• Motor de baterías

Material

• 2 U
• 2 sabanas con pegatina
• 2 Cubre-mesas quirófano
• Funda de Rx
• Batas estériles
• Guantes estériles
• Gasas estériles
• Compresas estériles
• Hoja bisturí del 23
• Mefix
• Bisturí eléctrico
• Goma aspiración
• Yankauer
• Grapadora Suturas
• Vicryl del 1 Necesidades
• Mesa de tracción
• Rayos

Material necesario para una fijación con tornillos canulados.

Instrumental:

• Instrumental cadera
• Instrumental específico.
• Motor de baterías

Material

• Set de
• Cubremesas
• Paño adhesivo
• Mesa Mayo
• Alforja
• Batas y guantes
• Gasas y compresas
• Goma de aspiración
• Yankauer grande
• Bisturí eléctrico
• Mangos de luz
• Funda de Rx
• Redon
• Jeringa 50ml
• Suero fisiológico
• Grapadora
• Seda del 0
• 2 Vicryl 0
• 2 Vicryl 2/0