Proceso de atención de enfermería en un paciente con lumbalgia

Proceso de atención de enfermería en un paciente con lumbalgia

Autora principal: Raquel Marín Montero

Vol. XVIII; nº 15; 832

Nursing care plan in a patient with low back pain

Fecha de recepción: 02/07/2023

Fecha de aceptación: 04/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 832

AUTORES:

– Raquel Marín Montero. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
– Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Sandra Peregrina Blasco. Graduada en enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.
– Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
– Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
– Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN:

Paciente de 52 años, que acude a urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa por lumbalgia mecánica sin irradiación ciática de una semana de evolución. No ha sufrido ningún traumatismo previo, y lo relaciona con sobrecarga en el trabajo.

En urgencias se le administra Dolantina¹, Primperan² y Nolotil³, y además se le realiza una radiografía de columna. Por otra parte, se prepara un volante para la realización de una resonancia magnética y se le pauta analgesia para el control del dolor.

El posterior seguimiento al alta de urgencias es realizado por su médico de atención primaria. Tras mes y medio de baja laboral, se le da el alta al paciente.

Palabras clave: NANDA,NOC,NIC,lumbalgia,dolor.

ABSTRACT:

A 52-year-old patient goes to the emergency room of the Lozano Blesa University Clinical Hospital for mechanical lumbalgia without sciatic irradiation after a week of evolution. He has not suffered any previous trauma, and relates it to overwork.

In the emergency room, Dolantina¹, Primperan² and Nolotil³ are given, and a spinal x-ray is also performed. On the other hand, a flyer is prepared for the realisation of a magnetic resonance imaging and analgesia is given to control the pain.

The subsequent follow-up to the emergency discharge is performed by your primary care doctor. After a month and a half of sick leave, the patient is discharged.

Keywords: NANDA, NOC, NIC, low back pain, pain.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

ENFERMEDAD ACTUAL:

La lumbalgia se trata de aquella patología en la que el paciente refiere dolor y tensión muscular en la zona de la columna lumbar⁴.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos clínicos: Intolerancia a la lactosa, exfumador desde el 2001.
Intervenciones quirúrgicas: fístula perianal en 2005, desviación de tabique nasal en 2012.
Medicación actual: No toma medicación de forma habitual.

Alergias: Alergias no conocidas.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Paciente consciente y orientado. Normocoloreado, normohidratado. No se observa dificultad respiratoria, eupneico. A la llegada del paciente a urgencias, se toman las constantes vitales con resultado de: 99% de saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca 88 lpm, tensión arterial 142/78 mm de Hg y una temperatura axilar de 35.9ºC.

En exploración en zona lumbar, no refiere dolor en apófisis espinosas, no refiere dolor a la palpación a nivel de musculatura paravertebral lumbar, puntos ciáticos negativos. Prueba de Lasègue y Bragard negativa – Ver imagen nº1: Prueba de Lasègue y Bragard (al final del artículo).

El paciente presenta expresiones faciales de dolor debido a la lumbalgia que tiene.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Resonancia Magnética: Resonancia magnética de columna lumbar. Protrusión discal lumbar L4-L5, altura y morfología de cuerpos vertebrales conservada, angiomas vertebrales, e hipertrofia de articulaciones posteriores.
Rx de columna: Presencia de protrusión discal lumbar en L4-L5.

EVOLUCIÓN:

En urgencias se realiza la toma de constantes vitales y se canaliza una vía venosa periférica 20 G en la mano izquierda. Se administra ½ Dolantina 50 mg intravenosa¹ y Primperan 1 mg/ml intravenoso². A las dos horas, se administra Nolotil 0’4 mg/ml por vía intravenosa³. Se le realiza una radiografía de anteroposterior y lateral de columna. Sumado a esto, se realiza un volante para una resonancia magnética de columna lumbar.

Previo al alta de urgencias, se pauta Nolotil 575 mg cada 8 horas⁵.

El posterior seguimiento es realizado por parte del médico de cabecera, quién le tramitará también la baja laboral. En atención primaria se le recomienda la realización de ejercicios para la espalda adaptados a su nivel de dolor y capacidad física.

Tras un mes y medio de baja laboral, su médico de cabecera le da el alta.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:

Necesidad 1 Respirar normalmente

Paciente independiente. No necesita oxigenoterapia ni uso de inhaladores. Además, no presenta ruidos respiratorios ni fatiga. La saturación de oxígeno está entre valores correctos.

Necesidad 2 Comer y beber

Paciente independiente. Sigue la dieta mediterránea. Aproximadamente toma litro y medio de agua al día. Es capaz de comer y beber solo. Nos comenta que toma una cerveza con alcohol en la comida del mediodía. El paciente es intolerante a la lactosa desde el año 2003.

Necesidad 3 Eliminación

Paciente independiente. Es continente y autónomo en la eliminación. Utiliza solo el WC y se limpia solo. No utiliza compresas absorbentes ni pañales, y tampoco porta sonda vesical.

Necesidad 4 Moverse

Paciente dependiente. Debido al dolor que presenta por la lumbalgia, el paciente no puede andar más de diez pasos ni subir escaleras. Precisa de una muleta para ayudarse a caminar. Antes de presentar la lumbalgia, el paciente practicaba dos días a la semana bicicleta de montaña.

Necesidad 5 Reposo/sueño

Paciente independiente anteriormente. El paciente duerme bien. El ambiente en el que duerme es adecuado y no precisa medicación para dormir. Por otra parte, debido al dolor que presenta actualmente, se despierta en varias ocasiones a lo largo de la noche, y durante el día se encuentra más cansado de lo habitual. Necesidad alterada.

Necesidad 6 Vestirse

Paciente independiente. El paciente es totalmente capaz de elegir la ropa y puede ponérsela solo. Actualmente, debido a la limitación por la lumbalgia, necesita ayuda de su mujer o su hija para ponerse los calcetines y los zapatos.

Necesidad 7 Temperatura

Paciente independiente. El paciente tiene una temperatura de 35.9ºC. Es capaz de abrigarse cuando hace frío y la temperatura de su hogar es adecuada.

Necesidad 8 Higiene/piel

El paciente se ducha solo. La piel del paciente se encuentra en buenas condiciones.

Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad

Paciente ex-fumador desde 2001. No alergias conocidas. Intolerancia a la lactosa desde 2003 bien controlada. No precisa barandillas ni sujeciones. Es capaz de controlar su medicación.

Necesidad 10 Comunicación

Paciente independiente. El paciente vive con su mujer desde hace 25 años y con su hija de 20 años. Tiene relaciones laborales, familiares y afectivas. El paciente lleva gafas para leer de cerca y no precisa de audífonos.

Necesidad 11 Creencias/valores

Paciente independiente. El paciente manifiesta que cristiano no practicante. No tiene costumbres culturales que puedan suponer un riesgo para su estado de salud.

Necesidad 12 Trabajar/realizarse

Paciente dependiente actualmente debido a la lumbalgia. Se tramita la baja laboral. El paciente trabaja en una fábrica de electrodomésticos con un horario de lunes a viernes, con turnos de mañanas y de tardes. Su situación económica es buena y nos manifiesta que está contento con su trabajo, aunque actualmente ha notado un incremento en la sobrecarga laboral.

Necesidad 13 Recrearse

Paciente independiente. El paciente realiza actividades de ocio como leer novelas, hacer deporte, quedar con sus amigos y leer el periódico. Su situación actual ha hecho que adapte el tipo de ocio que puede realizar, pero no le ha impedido tenerlo.

Necesidad 14 Aprender

Paciente independiente. El paciente no tiene dificultades para aprender sobre su situación actual, e incluso puede aprender información nueva sobre su enfermedad y llevarlas a cabo.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC Y NIC.

Diagnóstico 1.[00088] Deterioro de la ambulación
Definido por limitación del movimiento independiente a pie en el entorno, manifestado por dificultad para caminar la distancia requerida y dificultad para subir escaleras, relacionado con dolor y deterioro musculoesquelético.

NOC [0200] Ambular
DEFINICIÓN: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda. DOMINIO: 1 Salud funcional. CLASE: C Movilidad.
➔ Indicadores:
[20002] Camina con marcha eficaz. Valor en la escala N: 2 (Sustancialmente comprometido). [20006] Sube escaleras. Valor en la escala N: 1 (Gravemente comprometido).
[20011] Camina distancias moderadas (>1 manzana y <5 manzanas). Valor en la escala N: 1 (Gravemente comprometido).

➔ Objetivo 1: Caminará con marcha eficaz, subirá escaleras y caminará distancias moderadas en dos semanas.

NIC 0202: Fomento del ejercicio: estiramientos.
DEFINICIÓN: Facilitar ejercicios sistemáticos de estiramiento muscular lento y mantenido con relajación posterior, con el fin de preparar los músculos y articulaciones para ejercicios más vigorosos o para aumentar o mantener la flexibilidad corporal.
➔ Actividades:
Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios coherente con la edad, estado físico, metas, motivación y estilo de vida.
Ayudar a desarrollar un plan de ejercicios que incorpore una secuencia ordenada de movimientos de estiramiento, incrementos de duración de la fase de mantenimiento del movimiento y aumentos del número de repeticiones de cada movimiento de estiramiento mantenido lento, coherente con el nivel de estado físico musculoesquelético o de alguna patología presente.
Enseñar que hay que comenzar la rutina de ejercicios por los grupos de músculos/articulaciones que estén menos rígidos o lesionados y cambiar gradualmente a los grupos de músculos/articulaciones más limitados.
Proporcionar instrucciones ilustradas, escritas, que puedan llevarse a casa, de cada componente de los movimientos.
Realizar instrucciones ilustradas, escritas, que puedan llevarse a casa, de cada componente de los movimientos.
Colaborar con los miembros de la familia en la planificación, enseñanza y control de un plan de ejercicios.

NIC 2380: Manejo de la medicación.
DEFINICIÓN: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

➔ Actividades:
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación. Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos. Observar si se producen interacciones farmacológicas no terapéuticas

Enseñar al paciente y/o familiares el método de administración de los fármacos, según corresponda.
Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
Enseñar al paciente cuándo debe solicitar atención médica.

NOC [2102] Nivel de dolor
DEFINICIÓN: Intensidad del dolor referido o manifestado.. DOMINIO: 5 Salud percibida. CLASE: V sintomatología.
➔ Indicadores:
[210201] Dolor referido. Valor en la escala N: 2 (Sustancial).
[210206] Expresiones faciales de dolor. Valor en la escala N: 2 (Sustancial). [210208] Inquietud. Valor en la escala N: 2 (Sustancial).
[210212] Presión arterial. Valor en la escala N: 3 (Desviación moderada del rango normal). [210223] Irritabilidad. Valor en la escala N: 3 (Moderado).

➔ Objetivo 2: Disminuirá el dolor referido, las expresiones faciales de dolor, la inquietud, la presión arterial y la irritabilidad en 2 horas.

NIC 1410: Manejo del dolor: agudo.
DEFINICIÓN: Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el período inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.
➔ Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como factores que lo alivian y agudizan.
Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (por ejemplo, tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla).
Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y las preferencias del paciente, según corresponda.
Modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente al tratamiento.
Prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos.

NIC 2210 Administración de analgésicos.
DEFINICIÓN: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
➔ Actividades:
Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolo antes de medicar al paciente.
Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Involucrar al paciente en la selección del analgésico, la vía y la dosis, según corresponda.

Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
Asegurarse de que el paciente no tenga riesgos al usar AINE ( por ejemplo, antecedentes de sangrado gastrointestinal o insuficiencia renal).
Asegurar que se mantenga la dosis precisa las 24 horas (por ejemplo no más de 4000 mg de paracetamol y ácido acetilsalicílico [AAS]; 3200 mg de ibuprofeno).
Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
Ayudar al paciente a seleccionar actividades no farmacológicas que hayan aliviado el dolor en el pasado (por ejemplo, distracción, música, terapia de relajación simple).
Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

NIC 2304 Administración de medicación: oral.
DEFINICIÓN: Preparación y administración de medicamentos por la boca.
➔ Actividades:
Seguir los cinco principios de la administración de medicación. Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
Determinar cualquier contraindicación del paciente que recibe medicación oral (p. ej., dificultades para la deglución, náuseas/vómitos, inflamación intestinal, peristaltismo reducido, cirugía gastrointestinal reciente, conectado a aspiración gástrica, dieta absoluta, disminución del nivel de consciencia).
Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de los fármacos. Administrar los medicamentos con el estómago vacío o con alimentos, según corresponda.
Documentar los medicamentos administrados y la respuesta del paciente, de acuerdo con el protocolo del centro.

Diagnóstico 2. [00198 ] Trastorno del patrón del sueño
Definido por despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado, manifestado por ciclo sueño-vigilia no reparador, despertarse sin querer, expresa cansancio y expresa insatisfacción con el sueño.
NOC 0003 Descanso.
DEFINICIÓN: Grado y patrón de disminución de actividad para la recuperación mental y física.
➔ Indicadores:
[303] Calidad del descanso. Valor en la escala N: 3 (Moderadamente comprometido).
[309] Energía recuperada después del descanso. Valor en la escala N:2 (Sustancialmente comprometido).
[310] Aspecto de estar descansado. Valor en la escala N: 2 (Sustancialmente comprometido).

➔ Objetivo 3: Mejorará la calidad del descanso, la energía recuperada después del descanso y el aspecto de estar descansado en dos días.

NIC 6482 Manejo ambiental: confort
DEFINICIÓN: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
➔ Actividades:
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo. Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.

Diagnóstico 3. [00265] Riesgo de lesión ocupacional.
Definido por susceptible de sufrir un accidente o enfermedad relacionado con el trabajo, que puede comprometer la salud, relacionado con estrés excesivo y carga de trabajo físico.

NOC 1911: Conductas de seguridad personal.
DEFINICIÓN: Acciones personales para prevenir lesiones físicas no intencionadas a uno mismo.
➔ Indicadores:
[191110 ]Utiliza las herramientas correctamente. Valor en la escala N: 4 (frecuentemente demostrado).
[191111] Utiliza la maquinaria correctamente. Valor en la escala N: 4 (frecuentemente demostrado).
[191128] Utiliza una mecánica corporal adecuada. Valor en la escala N: 3 (A veces demostrado)

➔ Objetivos:
Utilizará de manera correcta las herramientas y la maquinaria, además de mejorar la mecánica corporal en dos semanas.

NIC 5606: Enseñanza: individual.
DEFINICIÓN: Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para abordar las necesidades particulares del paciente.

➔ Actividades:
Identificar los objetivos de enseñanza necesarios para conseguir metas. Proporcional folletos, vídeos y recursos en línea educativos, cuando proceda. Instruir al paciente, cuando corresponda.
Corregir las malas interpretaciones de la información, según corresponda.
Remitir al paciente a otros especialistas/centros para conseguir los objetivos de enseñanza, si es preciso.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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