Proceso de atención de enfermería: paciente con úlceras mixtas en miembros inferiores
Autora principal: Eva Ochoa Inestrillas
Vol. XV; nº 10; 457
Nursing assessment: patient with mixed ulcers in lower limbs
Fecha de recepción: 13/04/2020
Fecha de aceptación: 12/05/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 457
Eva Ochoa Inestrillas. Diplomada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Unidad de cirugía vascular. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario en Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Unidad de cirugía vascular. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Leticia Azabal. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Unidad de cirugía vascular. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
Mujer de 86 años que acude a urgencia remitida por su médico de atención primaria (MAP) por presentar evolución tórpida de ulceras varicosas en ambas extremidades inferiores (EEII), con úlcera de mal aspecto en extremidad inferior izquierda (EII). Tras la realización de pruebas pertinentes, se confirma presencia y origen mixto de úlceras en EEII. Dado el dolor que provocan y la evolución de dichas úlceras precisará de ingreso hospitalario para tratamiento y control del dolor.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, úlceras mixtas, manejo dolor
ABSTRACT
An 86-year-old women comes to A&E referred by her Health Care Centre doctor due to a torpid evolution of varicose ulcers in both lower limbs. After appropiate checks and tests have been carried out, mixed origin and presence of ulcers in lower limbs are confirmed. Owing to the severe pain and evolution of these ulcers the patient will need hospitalization for treatment and pain management.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, mixed ulcers, pain manegement.
CASO CLÍNICO
Mujer de 86 años que acude a urgencias por mala evolución de úlceras bilaterales de etiología mixta en EEII. Refiere importante dolor en reposo, imposibilitando el descanso nocturno. No claudicación intermitente. Úlcera d 4 meses de evolución, con empeoramiento de la misma desde hace un mes y medio aproximadamente. Ingresa en Cirugía Vascular.
Antecedentes personales
HTA, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca.
Tratamiento farmacológico
Losartan 100mg (1 comprimido cada 24 horas), plavix 75 (1 comprimido cada 24 horas), aldactone 25 (1 comprimido cada 24 horas), zaldiar (1 comprimido cada 8 horas), bisoprolol 2´5 (1 comprimido cada 12 horas), orfidal (1 comprimido cada 24 horas), furosemida (1 comprimido cada 24 horas), pantoprazol 40 (1 comprimido cada 24 horas), minitran 5mg/24horas, atorvastatina 40 (1comprimidpo cada 24horas).
Desarrollo del caso clínico
Durante el ingreso se realiza analítica completa, electrocardiograma, cultivos de heridas, Doppler (no valorable por estar la paciente muy edematizada) y angio-TAC.
Se decide realizar desbridamiento quirúrgico (se desestima revascularización ya que presenta patología distal moderada con alto riesgo de complicación de punción femoral por obesidad mórbida y tiene úlceras mixtas, que parecen más secundarias a edemas que a isquemia arterial)
Mientras se programa la fecha de la intervención se inicia tratamiento antibiótico intravenoso y se pauta analgesia, además de cura de las úlceras con apósito antimicrobiano de carbón activado impregnado con plata cada 48 horas.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1.Necesidad de oxigenación
Patrón respiratorio normal, sin alteración observada al ingreso.
- Necesidad de nutrición e hidratación
Independiente para la alimentación e ingesta de líquidos, portadora de protesis dental. No alergias alimentarias.
- Necesidad de eliminación
Continente para la producción de heces y orina. Usa pañal por limitación de movilidad para evitar pérdidas.
Previo al ingreso tendencia al estreñimiento, problema que se acentúa durante el ingreso por la inmovilización, precisando uso de laxantes e incluso enemas. Parcialmente dependiente.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
Dependencia parcial para las actividades básicas de la vida diaria, movilidad limitada por el dolor que le producen las úlceras.
Durante el ingreso suplencia total para levantar cama-sillón.
- Necesidad de descanso y sueño
Previo al ingreso tomaba de forma habitual lorazepam 1mg antes de acostarse pero apenas dormía por el dolor. Durante el ingreso se sustituye por trazodona 100mg, y con eso y su pauta de analgesia consigue descansar.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
Sin alteración observada al ingreso.
Parcialmente dependiente para vestirse y desvestirse.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal
Sin alteraciones observadas ni previas ni durante el ingreso.
- Necesidad de mantener la higiene corporal
Dependencia parcial dado su movilidad limitada.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno y poner en peligro a otros
Sin alteración observada.
- Necesidad de comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones
Durante el ingreso está tranquila, tiene plena confianza en todo el personal.
- Necesidad de actuar de acuerdo a las propias creencias
Sin alteración observada.
- Necesidad de desarrollarse para sentirse realizado
Sin alteración observada.
- Necesidad de participar en actividades recreativas y juegos
Durante los meses previos al ingreso apenas salía de casa por la limitación que le causaban las úlceras a la hora de caminar. Vive con su hija y dos nietos que dice le hacen mucha compañía.
Durante el ingreso recibe múltiples visitas.
- Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal.
Muy interesada en todas las técnicas y tratamientos que recibe. Se muestra curiosa.
DIAGNÓSTICOS NANDA
(00132) Dolor agudo r/c lesión tisular m/p conducta expresiva (llantos, gemidos, agitación, vigilancia, irritabilidad, suspiros), trastornos del sueño, informe verbal o codificado, posición antiálgica para evitar el dolor, gestos de protección, conducta de defensa.
Resultados NOC.
(1605) Control del dolor
(2102) Nivel del dolor
Intervenciones NIC.
(2210) Administración de analgésicos
Actividades:
– Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
– Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
– Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarle, si procede.
– Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
– Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o Antiinflamatorios no esteroideos).
– Elegir la vía IV, en vez de la IM, para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
– Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
– Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
– Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
– Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
– Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).
– Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
– Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos.
– Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).
– Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.
– Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.
(1400) Manejo del dolor
Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
– Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
– Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
– Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
– Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
– Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe y llevar un diario).
– Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
– Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
– Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
– Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
– Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
– Medicar antes de una actividad para aumentar la participación, aunque valorando el peligro de la sedación.
– Fomentar períodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
– Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa, si es el caso.
– Proporcionar una información veraz para alentar el conocimiento y respuesta de la familia a la experiencia del dolor.
(00011) Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, fármacos opiáceos m/disminución del volumen de las heces, disminución de la frecuencia, incapacidad para eliminar las heces.
Resultados NOC.
(208) Nivel de movilidad
(501) Eliminación intestinal
(1008) Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos
Intervenciones NIC.
(430) Manejo intestinal
Actividades:
– Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
– Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
– Observar si hay sonidos intestinales.
– Informar si hay disminución de sonidos intestinales.
– Obtener un estimulante para las heces, si procede.
– Observar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento o impactación.
– Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
– Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes con anterioridad.
– Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
– No realizar la exploración rectal / vaginal, si las condiciones médicas lo indican.
(450) Manejo del estreñimiento/impactación
Actividades:
– Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
– Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación.
– Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
– Vigilar la existencia de sonidos intestinales.
– Consultar con el médico acerca de aumento / disminución de la frecuencia de sonidos intestinales.
– Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden se causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
– Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
– Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
– Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación.
– Administrar laxantes o enemas, si procede.
– Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces, si fuera necesario.
– Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario.
– Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
(00040) Riesgo de síndrome de desuso r/c dolor grave
Resultados NOC.
(204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
(205) Consecuencias de la inmovilidad: psicológicas
(208) Nivel de movilidad
(1902) Control del riesgo
(2102) Nivel del dolor
Intervenciones NIC.
(3540) Prevención de las úlceras por presión
Actividades:
– Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden).
– Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
– Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
– Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria
– Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
– Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
– Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
– Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
– Humedecer la piel seca, intacta.
– Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
– Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
– Aplicar protectores para codos y talones, si procede.
– Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente.
– Controlar la movilidad y la actividad del paciente.
– Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso.
BIBLIOGRAFÍA
North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elservier. Madrid 2014.
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.