Proceso de atención de enfermería (PAE). Caso clínico en una unidad de Geriatría

Proceso de atención de enfermería (PAE). Caso clínico en una unidad de Geriatría

Autora principal: Garazi Moreno Guardia

Vol. XIX; nº 5; 133

Nursing care process (PAE). Clinical case in a Geriatrics unit

Fecha de recepción: 18/02/2024

Fecha de aceptación: 08/03/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 5; 133

Autora: Garazi Moreno Guardia.

Centro de trabajo actual: Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.

RESUMEN

El siguiente Proceso de Atención Enfermero (PAE) se fundamenta en el caso de una paciente de 87 años que ingresa en la Unidad de Geriatría de urgencia con un cuadro de hiponatremia con volumen normal acompañado de hemoptisis y estreñimiento.

El inicio del PAE se basa en el ingreso del paciente en el servicio. Se analizarán las 14 necesidades de Virginia Henderson y se establecerán una serie de problemas de colaboración y diagnósticos enfermeros. Además, se fijarán unos resultados esperados y una serie de intervenciones.

Los problemas de colaboración son los siguientes:

• Hiponatremia
• Hipertensión
• Depresión

Los Diagnósticos Enfermeros encontrados son los siguientes:

• Estreñimiento
• Fatiga

Palabras clave: proceso de atención enfermero, caso clínico, geriatría

ABSTRACT

The following Nursing Care Process (NAP) is based on the case of an 87-year-old patient who was admitted to the Geriatrics Unit on an emergency basis with hyponatremia with normal volume accompanied by hemoptysis and constipation.

The initiation of the PAE is based on the patient’s admission to the service. Virginia Henderson’s 14 needs will be analyzed and a series of collaboration problems and nursing diagnoses will be established. In addition, expected results and a series of interventions will be established.

The collaboration problems are the following:

• Hyponatremia
• Hypertension
• Depression

The Nursing Diagnoses found are the following:

• Constipation
• Fatigue

Keywords: nursing care process, clinical case, geriatrics

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO

A.G.S es una mujer de 87 años, 1.52 m de altura y 50 kg, que ingresa el día 4/6/2023 de urgencia en la unidad de geriatría del E1º con un cuadro de hiponatremia con volumen normal acompañado de hemoptisis y estreñimiento.

Al ingreso en planta, ella está orientada, pero refiere malestar al tener mal sabor de boca, se niega a cenar ya que no tiene apetito, se encuentra bastante débil y se fatiga con facilidad. Se presenta como una paciente colaboradora y autónoma para todas las actividades, pero está deprimida y es bastante negativa.

Se le realizan dos tipos de escalas:

• Escala neurológica de Barthel- 15 pts. – Dependencia moderada
• Escala riesgo de úlceras presión (Braden)- 17 pts. – Riesgo bajo

A.G.S comenta que ha sido siempre ama de casa. Actualmente, vive con su marido, una hija y su pareja en casa y dice ser independiente para las AVD (hace comidas, se asea, pasea…). Tiene hipoacusia por lo que utiliza audífonos y, también usa prótesis dental y gafas.  No tiene hábitos nocivos; no es fumadora, ni bebe.

En referencia al tratamiento habitual, la paciente afirma tomar en su domicilio:

• Duphalac sol. oral 10 g/sobre/día
• Enalapril oral 5gr/comprimido(antihipertensivo) (1-0-0)
• Suplemento de Calcio.
• Prisdal sol. oral 15 mg/día (antidepresivo). Lo ha estado tomando hasta hace poco.

Con respecto a sus antecedentes personales:

• HTA
• Bocio nodular normofuncionante
• Trombocitopenia que no precisa tratamiento ya que las cifras de plaquetas se mantienen alrededor de 100.000
• En enero de 2013 sufrió un episodio depresivo que costó resolver y se cree que haya podido remitir I
• Cirugía del oído en la infancia por lo que precisa de audífono
• Alérgica a la penicilina y a sus derivados
• En su familia no ha habido ningún problema de salud importante

La exploración física es normal. Las constantes son correctas (T/A: 142/78, FC: 84, Tª: 36,5, Sat O2 97% aa), no tiene fiebre y la piel la mantiene íntegra.

Pruebas complementarias

En urgencias:

• Rx de tórax en posición anteroposterior
• Rx de abdomen simple en posición anteroposterior

*Sin datos concluyentes ni relevantes

En la unidad de geriatría:

• TAC de tórax. Sin datos concluyentes ni relevantes
• Análisis de sangre. Datos alterados: aumento de los neutrófilos, fibrinógeno Clauss y proteína C reactiva, y disminución de los linfocitos, las plaquetas, ion Na (122 mol/l) e ion Cl (86 mol/l)
• Análisis de esputo, tanto normal como de micobacterias. No proporcionan ningún dato alterado por lo que se descarta una posible tuberculosis.
• Ninguna de ellas proporciona datos concluyentes.

Por último, hablaremos de la opinión y diagnóstico médico. Según la médica que sigue el caso de A.G.S, la hiponatremia puede ser causada por la combinación de los medicamentos antihipertensivos y antidepresivos por lo que se decide suspender todos los fármacos y sueros pautados (5/6/2023) para confirmar esta duda.

Gracias al análisis de esputo se concluye que el origen de la hemoptisis seguramente sea debido a alguna lesión de la garganta.

Así mismo, decide pautarle una dieta basal con sal, pero con restricción hídrica (únicamente 500 ml de agua al día) para favorecer la resolución de la hiponatremia.

A lo largo de la semana, vemos la evolución sumamente positiva de A.G.S y se confirma que la causa de la hiponatremia es la medicación. Sin embargo, también se corrobora la reaparición de un cuadro depresivo que, probablemente, haya sido ocasionado por la propia hiponatremia.

A la hora de la toma de las constantes en los días posteriores al ingreso, vemos que la T/A está algo alterada (173/87) debido a la supresión del antihipertensivo y, además, sufre dolor abdominal a causa del mal control del estreñimiento; los demás datos se mantienen dentro de la normalidad.

El día 10 de Junio, la doctora decide dar el alta a la paciente. Tras una estancia corta de 6 días, su problema se soluciona con éxito. Como ya hemos comentado antes, durante la hospitalización se suspende la toma de todo tipo de fármacos.

Con respecto al tratamiento que continuará en el domicilio, se le pauta escitalopram compr 15mg (1-0-0), un antidepresivo. Los antihipertensivos son suprimidos de su medicación habitual ya que la combinación de ambos es lo que provoca la hiponatremia. Sin embargo, la médica seguirá su caso en consulta para valorar la evolución de la depresión y controlar la HTA. Además, la paciente sigue siendo una persona estreñida por lo que se le vuelve a prescribir Duphalac oral (1-0-0) en el domicilio.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON. DÍA 6 DE JUNIO.

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN

Datos normales:

Estado respiratorio:

• FR de 18
• Sat de O2 de 97%
• Buena expansión de la caja torácica
• Capacidad para toser y mover secreciones
• No presenta ruidos respiratorios extraños
• No cianosis

Estado circulatorio:

• Al ingreso, T/A de 142/78
• FC: 70-90 ppm
• Pulso rítmico
• Tª: 36,5 ºC
• No edemas

Sistema hematopoyético:

• Valores normales de Hb y Hto

Datos alterados:

A lo largo de la semana, T/A: 178/89

Interpretación de los datos: la T/A se ve alterada a lo largo de la semana ya que está diagnosticada de HTA, tratada con fármacos antihipertensivos pero en el hospital, la médica decide suprimir su tratamiento por lo que aumenta.

2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER

Datos normales:

• IMC= 50/= 21.64
• Buen estado de la boca y mucosas
• Utiliza prótesis dental
• Ninguna dificultad en la masticación o la deglución
• Autónoma en la alimentación
• 4 comidas al día (desayuno, comida, merienda y cena)
• Dieta sana y variada
• Buena hidratación

Datos alterados:

• Falta de apetito
• Ingesta escasa

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Datos normales:

• Orina sin dificultad
• No dolor en la micción
• Autónoma
• No dispositivos de ayuda

Datos alterados:

• Estreñimiento
• Utiliza medios para ayudar al tránsito (Duphalac oral 10 gr, un sobre diario).

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Datos normales:

• Realiza ejercicio ligero; de forma habitual, pasea por casa y por su barrio. En el hospital pasea por la habitación ahora se encuentra débil físicamente y con menos fuerza.
• Buena coordinación motora
• Buena alineación

Datos alterados:

• Debilidad física
• Disminución de la fuerza
• Utiliza bastón

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

Datos normales:

• Duerme una media de 6 horas
• Sin alteración del sueño y buena calidad
• No utiliza medios de ayuda para dormir
• No duerme la siesta

Datos alterados: no se encuentran

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Datos normales:

• Autónoma
• Buen estado general

Datos alterados: no se encuentran

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Datos normales:

• Tª: 36,5 ºC
• Buena coloración de piel y mucosas

Datos alterados: no se encuentran

8. NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO, ASEADO Y MANTENER LOS TEGUMENTOS

Datos normales:

• Buen aspecto general
• Autónoma para el aseo
• Correcta higiene de uñas y prótesis dental
• Piel y mucosas hidratadas, con buena coloración y sin lesiones

Datos alterados: no se encuentran

9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS

Datos normales:

• No dolor
• No caídas previas; no tiene gran predisposición para caerse en un futuro
• No tiene ninguna herida, ni porta catéter por lo que no tiene riesgo de
• Buena adhesión al tratamiento domiciliario y a las pautas hospitalarias

Datos alterados:

• Comportamientos depresivos

Interpretación de los datos: A.G.S no tiene gran predisposición a caerse en un futuro ya que mantiene una buena coordinación y alineación corporal. Por otro lado, tiene mayor posibilidad de sufrir más enfermedades que otras personas ya que tiene comportamientos depresivos. Por último, tiene una buena adhesión al tto ya que tiene información acerca del riesgo que supondría no seguirlas y ayuda de su familia.

10. NECESIDAD DE COMUNICAR

Datos normales:

• Buen nivel de comprensión y conciencia
• Lenguaje correcto
• Buena comunicación
• Mantiene relaciones de amistad con otras personas y una buena relación con sus familiares.
• Actitud receptiva y colaboradora

Datos alterados:

Necesita utilizar gafas y audífonos

11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN VALORES Y CREENCIAS

Datos normales:

• Católica practicante (va a misa varias veces a lo largo de la semana)
• Le hace feliz el cariño de su familia

Datos alterados: no se encuentran

12. NECESIDAD DE OCUPARSE PARA REALIZARSE

Datos normales:

• Jubilada

Datos alterados:

• Estado físico algo debilitado
• Actitud depresiva

Interpretación de los datos: debido a la debilidad y la actitud depresiva puede impedir una buena realización personal, satisfacer sus necesidades y se útil para los demás.

13. NECESIDAD DE RECREARSE

Datos normales:

• Lee y ve la tele a ratos habitualmente
• Pasea junto con su marido por el barrio y el parque

Datos alterados:

• No tiene ganas de realizar actividades lucrativas por su estado de ánimo.
• Durante la estancia, simplemente charla con sus familiares.

14. NECESIDAD DE APRENDER

Datos normales:

• Se interesa por su tratamiento
• Le gusta leer

Datos alterados:

• No le apetece leer por su estado actual

ANÁLISIS DE LOS DATOS

La paciente, como hemos dicho antes, sufre de hipertensión arterial, que tenía controlada con fármacos prescritos por su médico. Al suprimirse todo tipo de medicación durante la estancia en el hospital, y los antihipertensivos en su vida posterior, la T/A de A.G.S se ve aumentada, lo que provoca una alteración en la necesidad de oxigenación. Para que no haya una repercusión grave en el futuro, la médica que atiende a la paciente, decide llevar un control de su caso en consulta durante los meses siguientes.

La necesidad de eliminación también se ve afectada. A.G.S dice llevar una dieta sana, pero, sin embargo, ha sido una mujer con problemas de estreñimiento desde siempre. Para que esta complicación no altere su calidad de vida, la paciente toma Duphalac de forma habitual. Durante el tiempo que está en el hospital, la médica también suspende la toma de este fármaco y, además, añade una restricción hídrica para controlar la hiponatremia por lo que el estreñimiento se agrava.

Por otro lado, a causa del motivo de ingreso, la hiponatremia, la paciente tiene un estado físico debilitado, una actitud depresiva y tampoco tiene apetito. Todo esto hace que sea una persona más vulnerable de lo que ya lo era por la propia edad; no se alimentará de manera adecuada, no tendrá motivación para hacer ejercicio, ni tampoco para llevar a cabo otras muchas actividades lucrativas. En este caso, se verán afectadas las necesidades de comer y beber, de moverse y mantener una buena postura, de evitar peligros, de ocuparse para realizarse y de recrearse.

Por último, debido al estado depresivo en el que se encuentra la paciente, que a su vez es producido por la hiponatremia, la paciente no descansa bien y se despierta por las noches con inseguridad y nerviosismos; se ve afectada la necesidad de dormir y descansar.

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

1. Hiponatremia 2º a la combinación de fármacos antihipertensivos y antidepresivos

• NOC: (600) Equilibrio electrolítico y ácido-base
  • Indicadores: sodio sérico, fatiga, inquietud, debilidad muscular
• NIC: (2009) Manejo de electrolitos: hiponatremia
  • Actividades: Observar si se producen manifestaciones neurológicas o neuromusculares como resultado de la hiponatremia, obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de sodio alterados, observar si se producen pérdidas renales de sodio, controlar ingresos y egresos, mantener la restricción de líquidos si resulta oportuno. Estas actividades se realizarán durante la estancia en el hospital.

1. Hipertensión arterial 2º a la supresión de fármacos antihipertensivos

• NOC: (1837) Conocimiento: control de la hipertensión
  • Indicadores: Importancia de mantener visitas de seguimiento, beneficios de la actividad y el ejercicio. Durante los meses próximos al alta hospitalaria.
• NIC: (6680) Monitorización de los signos vitales
  • Actividades: Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea, identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Vigilancia que se realizará durante la vida tras la hospitalización.

1. Depresión 2º a hiponatremia

• NOC: (1208) Nivel de depresión
  • Indicadores: Pérdida de interés por actividades, fatiga, insomnio, disminución del apetito
• NOC: (1836) Conocimiento: manejo de la depresión
  • Indicadores: Importancia de seguir el régimen de medicación, estrategias para facilitar la recuperación, efectos secundarios de la medicación
• NIC: (4920) Escucha activa
  • Actividades: Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones, utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones. Actividades que se realizarán durante la estancia en el hospital y en las consultas de control posteriores.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. (11) Estreñimiento r/c hábitos de defecación irregulares y supresión de fármaco laxante m/p dolor abdominal e incapacidad para eliminar las heces

• NOC: (501) Eliminación intestinal
  • Indicadores: estreñimiento
• NIC: (440) Entrenamiento intestinal
  • Actividades: Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal, instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra, asegurar una ingesta adecuada de líquidos. Actividades que se realizarán durante la vida posterior a la hospitalización.
• NIC: (450) Manejo del estreñimiento/impactación
  • Actividades: Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento, identificar los factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo, instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes. Actividades que se realizarán durante la vida tras la hospitalización.

1. (93) Fatiga r/c depresión m/p expresa falta de energía

• NOC: (7) Nivel de fatiga
  • Indicadores: Estado de ánimo deprimido, descenso de la motivación
• NIC: (180) Manejo de la energía
  • Actividades: Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional durante la estancia en el hospital, facilitar actividades de recreo que induzcan calma para favorecer la relajación durante y tras la hospitalización.

PLAN DOCENTE

En primer lugar, la paciente tendrá que tener en cuenta que la hiponatremia de volumen normal es el problema principal, y a consecuencia de la misma, se dan otra serie de complicaciones que se irán solventando progresivamente.

Pues bien, para empezar, la paciente, durante la estancia hospitalaria, deberá seguir estrictamente las indicaciones de la médica: una restricción de agua de 500ml al día y una dieta con sal. Además, no deberá tomar ningún medicamento bajo ningún concepto, a no ser que esté indicado por el personal sanitario.

Por otra parte, tras el alta hospitalaria deberá conocer ciertos signos y síntomas tempranos de la hiponatremia que le puedan poner en alarma para tener una atención sanitaria lo más precoz posible y que el problema no llegue a complicarse demasiado.

El sodio es fundamental en el impulso nervioso, por lo que las primeras manifestaciones serán:

• Anorexia
• Letargo
• Apatía
• Náuseas y vómitos
• Desorientación
• Inapetencia
• Calambres o espasmos musculares; debilidad muscular
• Inquietud, irritabilidad

La debilidad física que padece la paciente es derivada de la propia hiponatremia, así que, cuando esta se corrija, la debilidad también lo hará. Aun así, es importante que realice ejercicio. Teniendo en cuenta su edad y su estado de salud, sería conveniente que saliera a pasear durante al menos 45 minutos a ritmo lento y con compañía para favorecer la recuperación. Este ejercicio se mantendrá de forma regular, aunque los problemas de salud desaparezcan. La práctica de ejercicio físico siempre es buena para la salud; en su caso favorece la HTA, el estreñimiento, mejora la capacidad física, el estado de ánimo y la autoestima.

Como ya hemos comentado a lo largo del trabajo, la fatiga es otro de los problemas que la paciente padece y, aunque sea conveniente hacer ejercicio físico, si aparece esta complicación debe saber cómo actuar; básicamente cuando está circunstancia se presente, la paciente deberá reducir la actividad o el ejercicio que esté realizando o, directamente, parar y descansar. Sería bueno también, tomar algo de agua y de glucosa.

Sin duda alguna, el mejor método para afrontar la fatiga es la prevención. Para ello, en primer lugar, la paciente, tras varios días de ejercicio físico de distinta magnitud, tendrá que reconocer cuáles son sus límites y capacidades. Además, es recomendable utilizar accesorios que minimicen el esfuerzo y faciliten la actividad, intercalar periodos de descanso entre actividades, planificar las actividades para el momento del día con mayor nivel de energía…por último, es muy importante llevar una dieta equilibrada y variada y repartir las comidas en 5 veces al día.

En cuanto al estreñimiento, aquí se presentan algunos consejos y una tabla con algunos alimentos con alto contenido en fibra:

• Actividad física diaria y continua
• Tomar alrededor de 8 vasos de agua diarios entre comidas. Además, se recomienda, también, un vaso de agua al acostarse y otro al levantarse en ayunas.
• Consumir unas 5 piezas de frutas al día (preferiblemente de la tabla que se presenta debajo)
• Añadir salvado de trigo a sopas, jugos, carne molida… Nunca a la leche
• Consumir galletas y pan integrales
• Consumir yogur, leche o cuajada
• Utilizar aceites vegetales de maíz, girasol, oliva para la preparación de los alimentos.
• No tomar alimentos procesados
• Evitar el consumo excesivo de té, chocolate, plátano, arroz, zanahoria y azúcar refinada.
• Evitar el consumo de productos irritantes como la pimienta, salsas picantes, embutidos…

Por último, la paciente deberá adecuarse bien al tratamiento pautado por la médica. Sería aconsejable que la familia, sobre todo la hija que vive con ella y su marido, también supieran los fármacos prescritos y la pauta horaria para tener por seguro que va a seguir la medicación correctamente. Es muy importante que no deje de tomar el antidepresivo antes del tiempo establecido ya que tarda varias semanas en hacer efecto y si no se cumple, hay una gran posibilidad de recaída. Así mismo, es conveniente que acuda a las consultas a las que va a ser citada por la doctora para hacer una correcta valoración y seguimiento del caso.

BIBLIOGRAFÍA

1. NANDA International. Definiciones y clasificación 2018-2020 de NANDA International. Editorial Elsevier. 2019.
2. Moorhead, Swanson, Johnson & Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, 6ª edición. Editorial Elsevier. 2019.
3. Butcher, Bulechek, Dochterman & Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 7ª edición. Editorial Elsevier. 2019.