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Proceso de atención de enfermería (PAE). Caso clínico en una unidad de Maxilofacial

Proceso de atención de enfermería (PAE). Caso clínico en una unidad de Maxilofacial

Autora principal: Garazi Moreno Guardia

Vol. XIX; nº 9; 266

Nursing care process (PAE). Clinical case in a Maxillofacial unit

Fecha de recepción: 24/03/2024

Fecha de aceptación: 30/04/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 9; 266

Autora: Garazi Moreno Guardia.

Centro de trabajo actual: Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.

RESUMEN

El presente trabajo se trata de un Proceso de Atención Enfermero (PAE) basado en el caso de un varón de 38 años al que se le practicó una osteotomía tipo Lefort I de avance de forma programada en una unidad de maxilofacial.

El PAE se realiza el primer día de ingreso del paciente en la planta del servicio que le corresponde. Se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se establecen una serie de problemas de colaboración y diagnósticos enfermeros. Además, se fijan unos resultados esperados y una serie de intervenciones.

Los problemas de colaboración encontrados son los siguientes:

  • Dolor
  • Insomnio
  • Enfermedad de Von Willebrand

Los Diagnósticos Enfermeros encontrados son los siguientes:

  • Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas
  • Deterioro de la mucosa oral
  • Riesgo de infección
  • Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
  • Riesgo de estreñimiento
  • Gestión ineficaz de la propia salud

Palabras clave: proceso de atención enfermero, caso clínico, maxilofacial

ABSTRACT

The present work is about a Nursing Care Process (PAE) based on the case of a 38-year-old man who underwent a scheduled advance Lefort I type osteotomy in a maxillofacial unit.

The PAE is carried out on the first day of admission of the patient to the ward of the corresponding service. Virginia Henderson’s 14 needs are analyzed and a series of collaboration problems and nursing diagnoses are established. In addition, expected results and a series of interventions are established.

The collaboration problems found are the following:

  • Pain
  • Insomnia
  • Von Willebrand disease

The Nursing Diagnoses found are the following:

  • Risk of ineffective airway clearance
  • Impairment of oral mucosa
  • Risk of infection
  • Nutritional imbalance: intake higher than needs
  • Risk of constipation
  • Ineffective management of one’s own health

Keywords: nursing care process, clinical case, maxillofacial

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente varón de 39 años ingresado el día 29 de noviembre tras una intervención quirúrgica programada (28/11/2023) por hipoplasia maxilar de clase III.

El paciente ya presentaba en edades tempranas diversos problemas bucales, además de una mordida invertida anterior, lo que le suponía la pérdida progresiva de piezas dentales. Para solucionar esta situación, decide colocarse implantes, pero el odontólogo que lleva su caso cree conveniente tratar la maloclusión en primer lugar y, por ello, es remitido a maxilofacial para realizar una valoración.

Desde el hospital, se decide llevar a cabo una osteotomía de tipo Lefort I de avance el día 28 de noviembre. El odontólogo coloca implantes no definitivos antes de la operación por lo que ahora no falta ninguna pieza dental.

El día de la operación se mantiene en la URPA donde evoluciona sin incidencias; no existe sangrado por boca o nariz y permanece estable desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio.

Exploración física (URPA)

  • TA 155/69, cifras elevadas tanto en intraoperatorio como en postoperatorio inmediato.
  • Puelso 56 lpm
  • Sat O2 99% con 2lx de O2, FiO2 33%
  • Movilidad de la mandíbula y apertura bucal disminuida.
  • No nauseas ni vómitos.
  • Inflamación bucal.
  • Dolor posquirúrgico que remite con analgesia pautada.

Antecedentes personales

  • Enfermedad de Von Willebrand. No presenta apenas sintomatología por lo que no precisa tratamiento habitual pero sí durante las 48 horas tras la intervención ya que se trata de una enfermedad relacionada con la coagulación.
  • Intervenido de varicocele en 2009.
  • No alergias conocidas. RAM a algún excipiente de la penicilina.
  • No tratamiento habitual.
  • No transfundido previamente.
  • Fumador de 10 cigarros/día.
  • Antecedentes familiares sin relevancia.

Tratamiento durante el ingreso

  • Paracetamol 1G (1-1-1)
  • Clindamicina 600mg (1-1-1)
  • Omeprazol 40mg (1-0-0)
  • Fortecortin 8mg (1-1-1)
  • Cariax (1 enjuague después de cada comida)
  • Amchafibrin 1G (0h-6h-12h-24h). Durante las 48 horas posteriores a la intervención.

Pruebas complementarias

  • Analítica sanguínea 29/11/2023. No se observan datos anormales.

Órdenes médicas

  • Control de constantes. Al menos dos veces por turno.
  • Fleboflex Glucosalino 1500ml/día.
  • Inicio de tolerancia con dieta semilíquida.
  • Frío local en la zona quirúrgica. 15 minutos con frío, 15 minutos descanso durante los periodos que decida ponerse frío.
  • Postura semifowler

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN
  • Sistema cardiovascular
  • FC 58 lpm, rítmico
  • Temperatura 36.4ºC
  • T/A: 150/72
  • Sistema hematopoyético
  • Hematocrito 35,9%
  • Hematíes 4,5
  • Hemoglobina 13,1
  • Sistema respiratorio
  • Saturación de oxígeno 95% basal
  • FR 12 rpm
  • Patrón respiratorio anodino
  • Vía aérea permeable
  • Capacidad para toser mermada por miedo tras la intervención
  • Tabaquismo

Interpretación de los datos: Vemos que la tensión arterial es algo elevada, tanto al ingreso en planta como las tomadas antes y después de la intervención. Comentamos que debería consultarlo con el médico de cabecera, pero dice que no va a hacerlo, que “lo que le faltaba era tener problemas de tensión”. Este tema no es valorado en la estancia hospitalaria por ningún profesional médico.

  1. NECESIDAD DE COMER Y BEBER
  • Estado de la boca
  • Piezas dentales Todas a excepción de los cordales 8 de ellas implantes
  • Lengua, encías y labios Rosados e inflamados
  • Apertura oral Limitada
  • Alimentación e hidratación
  • Talla 187 cm IMC: 25,8
  • Peso 90 kg Ingesta nutricional
  • Dieta semilíquida Habitualmente, ingesta superior a las necesidades
  • Ingesta hídrica 1500 ml de suero por día
  • Capacidad para alimentarse solo: conservada
  • Presencia de náuseas o vómitos: no
  1. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
  • Eliminación fecal
  • Durante el ingreso 0 dps
  • No molestias o quejas al respecto
  • En la vida diaria Eliminación normal. 1 dps/día.
  • Eliminación urinaria
  • Normal Primera micción postquirúrgica
  • Diuresis espontánea tras Qx y retirada de sonda en URPA.
  • Autonomía: autónomo
  • Sondaje vesical: no
  1. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
  • En la vida diaria
  • Deportista (fútbol, atletismo, gimnasio 4 veces/semana)
  • Durante la estancia hospitalaria
  • Actividad física: reducida, reposo
  • Movilidad: sin dificultad para levantarse, sentarse o caminar
  • Postura corporal: postura semiincorporada por OM
  • Utilización de dispositivos de ayuda: no
  1. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
  • Horas de sueño: 5 horas, siesta no
  • Calidad del sueño: reducida por molestias bucales e intranquilidad
  • Medicación para el sueño: no
  1. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE
  • Nivel de autonomía: autónomo
  • Aspecto: buen aspecto
  1. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
  • Tª axilar 36,4ºC
  • Coloración de la piel: mitad inferior de la cara enrojecida
  1. NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO, ASEADO Y MANTENER LOS TEGUMENTOS
  • Higiene general: buena
  • Higiene bucal: buena
  • Realiza enjuagues con cariax por OM
  • No utiliza cepillo de dientes por OM
  • Piel: buen aspecto
  1. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS
  • Dolor: escaso, controlado con analgesia pautada
  • Presencia de: nerviosismo
  • Herida quirúrgica en la boca
  • Vía periférica 18 G
  • Interés: falta de interés por el aumento de la TA
  • Utilización de medicamentos: si, expuestos en el apartado anterior
  1. NECESIDAD DE COMUNICAR
  • Nivel de conciencia: consciente
  • Nivel de comprensión: bueno
  • Capacidad verbal: buena
  • Sociabilidad: buena
  1. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN VALORES Y CREENCIAS
  • No valorado
  1. NECESIDAD DE OCUPARSE PARA REALIZARSE
  • Ocupación: si, trabajador activo. Actualmente de baja.
  • Problemas de autoestima o rol: no
  1. NECESIDAD DE RECREARSE
  • Actividades de ocio: si (deporte, amigos, películas, lectura)
  • Dificultades: no, excepto el deporte por el reposo
  1. NECESIDAD DE APRENDER
  • Expresa interés por aprender:
    • Con respecto a su problema maxilar: SI
    • Con respecto al problema de la TA: NO

ANÁLISIS DE LOS DATOS

Tras la valoración inicial, se identifican y se desarrollan los siguientes problemas interdependientes y diagnósticos de enfermería:

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

  1. Dolor r/c intervención quirúrgica m/p verbalización del paciente
  • NOC: (1605) Control del dolor

Indicadores: Utiliza medidas preventivas (a veces demostrado – siempre demostrado), utiliza medidas de alivio no analgésicas (frecuentemente demostrado – siempre demostrado), utiliza los analgésicos de forma apropiada (siempre demostrado – siempre demostrado).

  • NOC: (2102) Nivel de dolor

Indicadores: Duración de los episodios de dolor (leve – leve), inquietud (leve – ninguno).

  • NIC: (1400) Manejo del dolor

Actividades: Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes, determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida, explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor, proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos, enseñar los principios del manejo del dolor.

  • NIC: (2210): Administración de analgésicos

Actividades: Administrar los analgésicos pautados, instruir para que se solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que el dolor sea intenso, evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, enseñar el uso de analgésicos.

  1. (00095) Insomnio r/c entorno hospitalario, malestar físico m/p expresa disminución de la calidad del sueño
  • NOC: (0004) Sueño

Indicadores: Calidad del sueño (moderadamente comprometido – no comprometido), dificultad para conciliar el sueño (moderada – ninguna)

  • NIC: (1850) Mejorar el sueño

Actividades: Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (dolor/molestias), enseñar técnicas de relajación al paciente que favorezcan el sueño, valorar la necesidad de fármacos favorecedores del sueño.

  1. Enfermedad de Von Willebrand r/c herencia genética m/p resultados de análisis y valoraciones anteriores.
  • NOC: (2301) Respuesta a la medicación

Indicadores: Efectos terapéuticos esperados presentes (no comprometido – no comprometido), mantenimiento de los niveles sanguíneos esperados (no comprometido – no comprometido), efectos adversos (ninguno – ninguno)

NIC: (2314) Administración de medicación: intravenosa

Actividades: Administración de la medicación pautada (Amchafibrin 1G), administrar la mediación según las órdenes médicas dadas y el protocolo requerido, valorar posibles efectos adversos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

  1. (00031) Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c miedo a toser, dolor.
  • NOC: (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas

Indicadores: Tos (0-5), Capacidad para eliminar secreciones (1-5)

  • NIC: (3250) Mejora de la tos

Actividades: Enseñar al paciente cómo debe toser, animar al paciente a que tosa, aconsejar al paciente a que beba agua frecuentemente.

  1. (00045) Deterioro de la mucosa oral r/c proceso quirúrgico m/p edema oral, malestar oral
  • NOC: (1100) Salud oral

Indicadores: Limpieza de la boca (frecuentemente demostrado – siempre demostrado), dolor (moderado – leve), integridad de la mucosa oral (sustancialmente comprometido – no comprometido)

  • NOC: (1625) Conducta de abandono del tabaco

Indicadores: Se compromete con la abstinencia del tabaco (siempre demostrado)

  • NIC: (1720) Fomentar la salud bucal

Actividades: Monitorizar el estado de la boca del paciente, instruir al paciente sobre la frecuencia y la calidad de la atención de la salud oral adecuada, desaconsejar el hábito de fumar y de mascar tabaco

  • NIC: (1100) Manejo de la nutrición

Actividades: Ajustar la dieta, según sea necesario (dieta líquida en este caso)

  1. (0004) Riesgo de infección r/c herida quirúrgica en la cavidad oral y vía periférica
  • NOC: (1924) Control del riesgo: proceso infeccioso

Indicadores: Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección (a veces demostrado – siempre demostrado), Identifica los factores de riesgo de infección (a veces demostrado – siempre demostrado), Practica estrategias de control de la infección (frecuentemente demostrado – siempre demostrado)

  • NIC: (6550) Protección contra las infecciones

Actividades: Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada, inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica, proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas según el protocolo de la unidad.

  1. (00001) Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p índice de masa corporal elevado (25,8)
  • NOC: (1855) Conocimiento: estilo de vida saludable

Indicadores: Estrategias para limitar el consumo de grasas saturadas y colesterol (conocimiento moderado – conocimiento pleno), efectos adversos para la salud de tener sobrepeso (conocimiento moderado – conocimiento sustancial), índice de masa corporal óptimo (conocimiento sustancial)

  • NOC: (1841) Conocimiento: manejo del peso

Indicadores: Peso personal óptimo (conocimiento pleno), prácticas nutricionales saludables (conocimiento escaso – conocimiento sustancial)

  • NIC: (1260) Manejo del peso

Actividades: Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso saludable, determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación, determinar el peso corporal ideal del individuo (en este caso entre 66,4 Kg. y 84 Kg.), reflejar este problema en el informe de continuidad de cuidados.

  1. (00015) Riesgo de estreñimiento r/c situación postquirúrgica
  • NOC: (0501) Eliminación intestinal

Indicadores: Patrón de eliminación (levemente comprometido – no comprometido), facilidad de eliminación de las heces (comprometido – no comprometido)

  • NIC: (0430) Control intestinal

Actividades: Monitorizar los signos y síntomas de estreñimiento, administrar supositorios de glicerina, si es necesario.

  1. Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimientos e interés m/p alteración de la tensión arterial.
  • NOC: (3107) Autocontrol de la tensión arterial

Actividades: Controla la presión arterial (nunca demostrado – demostrado), utiliza estrategias para la reducción del peso (nunca demostrado – demostrado), lleva a cabo una cita con el personal sanitario de AP (nunca demostrado – demostrado).

  • NOC: (1805) Conducta sanitaria

Actividades: Servicios de promoción de la salud (conocimiento escaso – conocimiento sustancial), efectos adversos de la HTA (conocimiento escaso – conocimiento sustancial).

  • NIC: (4480) Facilitar la auto responsabilidad

Actividades: Observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente, comentar las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible, fomentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad.

BIBLIOGRAFÍA

  1. NANDA International. Definiciones y clasificación 2018-2020 de NANDA International. Editorial Elsevier. 2019.
  2. Moorhead, Swanson, Johnson & Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, 6ª edición. Editorial Elsevier. 2019.
  3. Butcher, Bulechek, Dochterman & Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 7ª edición. Editorial Elsevier. 2019.