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Proceso de atención de enfermería (PAE). Caso clínico: hipotermia inducida en parada cardiorrespiratoria (PCR)

Proceso de atención de enfermería (PAE). Caso clínico: hipotermia inducida en parada cardiorrespiratoria (PCR)

Autora principal: Garazi Moreno Guardia

Vol. XIX; nº 9; 261

Nursing care process (PAE). Clinical case: hypothermia induced in cardiorespiratory arrest

Fecha de recepción: 24/03/2024

Fecha de aceptación: 29/04/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 9; 261

Autora: Garazi Moreno Guardia.

Centro de trabajo actual: Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.

RESUMEN

El siguiente trabajo se basa en el caso de un varón de 51 años que ingresa de urgencia en la UCI el día 11 de febrero debido a una PCR extrahospitalaria recuperada de la que se estima una duración de 17 minutos. En la unidad se inicia el tratamiento de hipotermia moderada.

La valoración y el Proceso de Atención Enfermero (PAE) se inician en la fase de recalentamiento. Se analizarán las 14 necesidades de Virginia Henderson y se establecerán una serie de problemas de colaboración y diagnósticos enfermeros. Además, se fijarán unos resultados esperados y una serie de intervenciones.

Los problemas interdependientes y de colaboración son los siguientes:

  • Infarto agudo de miocardio
  • Riesgo de neumonía
  • Riesgo de arritmias graves (FV, TV)
  • Riesgo de inmunosupresión
  • Riesgo de coagulopatía
  • Riesgo de bradicardia
  • Riesgo de hiperpotasemia
  • Riesgo de hipoglucemia
  • Riesgo de infección

Los Diagnósticos Enfermeros encontrados son los siguientes:

  • Riesgo de estreñimiento
  • Riesgo de caídas
  • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
  • Riesgo de ojo seco
  • Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
  • Déficit de autocuidados: aseo

Palabras clave: proceso de atención enfermero, caso clínico, hipotermia inducida

ABSTRACT

The following work is based on the case of a 51-year-old man who was urgently admitted to the ICU on February 11 due to a recovered out-of-hospital CRP, which was estimated to last 17 minutes. Treatment for moderate hypothermia begins in the unit.

The assessment and the Nursing Care Process (PAE) begin in the rewarming phase. Virginia Henderson’s 14 needs will be analyzed and a series of collaboration problems and nursing diagnoses will be established. In addition, expected results and a series of interventions will be established.

The interdependent and collaboration problems are as follows:

  • Acute myocardial infarction
  • Risk of pneumonia
  • Risk of serious arrhythmias (VF, VT)
  • Risk of immunosuppression
  • Risk of coagulopathy
  • Risk of bradycardia
  • Risk of hyperkalemia
  • Risk of hypoglycemia
  • Risk of infection

The Nursing Diagnoses found are the following:

  • Risk of constipation
  • Risk of falls
  • Risk of deterioration of skin integrity
  • Risk of dry eye
  • Risk of fluid volume imbalance
  • Self-care deficit: cleanliness

Keywords: nursing care process, clinical case, induced hypothermia

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO

El paciente sufre una PCR en el trabajo a las 8.18 horas el 11 de febrero. Los compañeros inician RCP básica hasta la llegada del médico de la zona 5 minutos después. Éste último coloca el DESA que indica ritmo desfibrilable y tras otros 2 minutos de RCP, vuelve a desfibrilar, esta vez recuperándose el pulso.

A la llegada de la UVI móvil, a las 8.35 horas, el paciente se encuentra con un Glasgow de 3 con pulso y taquicardia sinusal con un bloqueo de rama derecha con T negativa y descenso del ST. Se administra entonces etomidato y succinilcolina y se intuba al paciente. Durante el traslado  se administra midazolam y cis-atracurio y se inicia una perfusión de 1000 ml de suero fisiológico frío.

En urgencias, el paciente está hemodinámicamente estable. T/A 130/90, FC 120 lpm, satO2 90% con 2lx. Son administrados 4000 UI de heparina y una ampolla de inyesprin. El ECG sigue mostrando un BRD con T negativa y descenso del ST.

Tras ser valorado por Cardiología y Medicina Intensiva, se realiza un cateterismo urgente donde se aprecia una lesión complicada en la arteria coronaria derecha distal y una lesión moderada en la media. Se decide colocar un stent convencional en la CD. Además, son administradas otras 2000 UI de heparina y 600 mg de clopidogrel.

Inmediatamente después de esta intervención, el paciente es ingresado en la UCI-A para iniciar el tratamiento de hipotermia inducida moderada (11:00 horas aprox.).

Antecedentes personales

  • Hipercolesterolemia desde 2005
  • Hernia de hiato (2019)
  • Funduplicatura Nissen-Rosseti laparoscopia por esófago de Baret
  • Intervenido quirúrgicamente de amígdalas
  • Exfumador desde 2009
  • No alergias conocidas
  • No transfundido previamente

Antecedentes familiares

  • Padre: Hipercolesterolemia y éxitus por neoplasia de pulmón.

Tratamiento previo

  • Sinvastatina 40mg (0-0-1)

Dispositivos que porta el paciente en UCI

  • Tubo endotraqueal (diámetro 8)
  • PICC ESI de 3 luces
  • Arteria cubital derecha
  • Sonda vesical de 14
  • Sonda nasogástrica
  • Vía periférica ESD de 18

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON. DÍA 12/02. FASE DE RECALENTAMIENTO (23:00H)

  1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN
  • Sistema cardiovascular
  • Presión arterial 115/55
  • Presión venosa central 14
  • Pulso 85 lpm, rítmico
  • Gasto cardíaco/Índice cardíaco 4,8/2,6
  • Tª rectal 36ºC
  • Tª vesical 35,8ºC
  • Sistema hematopoyético
  • Hematocrito 41%
  • Hematíes 6,4
  • Hemoglobina 18,9 g/dl
  • Sistema respiratorio
  • Estado respiratorio del paciente: Intubado, ventilación mecánica (VC, FiO2 35%, Vol 500 ml, PEEP 8, FR 25)
  • Saturación de O2: 100% con FiO2 35%
  • FR 24 rpm
  • Patrón respiratorio: No es autónomo, no valorable
  • Rx tórax: Buena aireación
  • Secreciones: Escasas, espesas, con restos hemáticos
  • Capacidad para toser: Abolida
  • PH Arterial 7,45
  • Pa O2 139 mm Hg
  • Pa CO2 35 mm Hg
  1. NECESIDAD DE COMER Y BEBER
  • Estado de la boca
  • Piezas dentales: Presentes todas piezas
  • Estado de la mucosa: Buen estado
  • Alimentación e hidratación
  • Talla 1,70 m
  • Peso 75 kg
  • IMC: 25,95
  • Ingesta nutricional: Dieta absoluta
  • Ingesta hídrica: 1º Día: Balance positivo de 2 litros
  • Dispositivos: SNG a bolsa à escaso débito gástrico
  • Glucemia: Buenos resultados, no hay necesidad de insulina
  • Presencia de náuseas o vómitos: No, paciente sedado
  • Capacidad para alimentarse: Nula, paciente sedado
  1. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
  • Eliminación fecal
  • Durante el ingreso: 0 dps
  • Peristaltismo: Anodino
  • Eliminación urinaria
  • Sondaje vesical: Si
  • Diuresis: Escasa a pesar de volumen y diuréticos
  • Autonomía: Ninguna
  1. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
  • Estado del paciente: Sedoanalgesiado
  • Movilidad
    • Autonomía: Dependiente
    • Cambios posturales: Si, bien tolerados
  • Postura en la cama: Semiincorporada a 40º por OM
  1. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
  • Necesidad no valorable, paciente sedoanalgesiado
  1. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE
  • Necesidad no valorable, paciente sedoanalgesiado
  1. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
  • Tª Rectal 36ºC
  • Tª Vesical 35,8ºC
  1. NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO, ASEADO Y MANTENER LOS TEGUMENTOS
  • Autonomía: Dependiente
  • Piel: Íntegra, bien hidratada
  • Mucosas: Buen estado
  • Ojos: Expuestos a agresiones externas
  1. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS
  • Nivel de conciencia: Paciente sedoanalgesiado
  • BIS de 48
  • TOF 0/4
  • Dolor: Inexistente, paciente sedoanalgesiado
  • Presencia de dispositivos: Sí, todos los expuestos en la presentación
  • Utilización de medicamentos: Sí, todos los expuestos en la presentación
  • Enfermedad: Sufrido IAM (11/2)
  1. NECESIDAD DE COMUNICAR
  • Necesidad no valorable, paciente sedoanalgesiado
  1. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN VALORES Y CREENCIAS
  • Necesidad no valorable, paciente sedoanalgesiado
  1. NECESIDAD DE OCUPARSE PARA REALIZARSE
  • Necesidad no valorable, paciente sedoanalgesiado
  1. NECESIDAD DE RECREARSE
  • Necesidad no valorable, paciente sedoanalgesiado
  1. NECESIDAD DE APRENDER
  • Necesidad no valorable, paciente sedoanalgesiado

ANÁLISIS DE LOS DATOS: LISTADO DE PROBLEMAS

Necesidad de oxigenación

  • Paciente intubado
  • Capacidad para toser nula
  • Secreciones escasas

Problemas asociados: Riesgo de broncoaspiración

Necesidad de comer y beber

  • IMC 25,95

Problemas asociados: Ligero sobrepeso

Necesidad de eliminar

  • No dps durante ingreso
  • Peristaltismo anodino
  • Diuresis escasa
  • Porta sonda vesical

Problemas asociados: Riesgo de estreñimiento, Riesgo de acumulación de líquidos, Riesgo de infección

Necesidad de moverse y mantener una buena postura

  • Paciente sedoanalgesiado

Problemas asociados: Riesgo de caídas, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

Necesidad de estar limpio, aseado y mantener los tegumentos

  • Paciente sedoanalgesiado
  • Protocolo de hipotermia: reducción de la Tª mediante colocación de placas

Problemas asociados: Paciente dependiente, Riesgo de lesión de la córnea, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

Necesidad de evitar los peligros

  • BIS de 48
  • TOF 0/4
  • Presencia de dispositivos
  • Enfermedad

Problemas asociados: Nivel de conciencia alterado, Riesgo de infección, IAM

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

  1. Infarto agudo de miocardio r/c lesión del a arteria coronaria derecha distal
  • NOC: (0414) Estado cardiopulmonar

Indicadores: Temperatura corporal, frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, eliminación urinaria, edema periférico y/o pulmonar.

  • NOC: (0415) Estado respiratorio

Indicadores: Frecuencia respiratoria, volumen corriente, ruidos respiratorios, secreciones, saturación de oxígeno, fiebre, vías aéreas permeables

  • NIC: (2300) Administración de medicación

Actividades: Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación, vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes y después de la administración de los medicamentos, administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

  • NIC: (3350) Monitorización respiratoria

Actividades: Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones, observar si se producen respiraciones ruidosas, aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos con sistemas de alarma apropiados.

  • NIC: (4210) Monitorización hemodinámica

Actividades: Monitorizar la frecuencia, ritmo cardíaco y tensión arterial, monitorizar las ondas hemodinámicas para ver si hay cambios de la función cardiovascular, vigilar el sitio de inserción del catéter arterial y curarlo según proceda.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

  1. Riesgo de neumonía r/c broncoaspiración, intubación endotraqueal, sedoanalgesia.
  • NOC: (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas

Indicadores: ruidos respiratorios, asfixia, acumulación de secreciones

  • NIC: (3160) Aspiración de las vías aéreas

Actividades: Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal, hiperoxigenar con oxígeno al 100% antes y después de cada pasada, utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración, monitorizar el estado de oxigenación, neurológico y estado hemodinámico antes, durante y después de la succión.

  • NIC: (3200) Precauciones para evitar la aspiración

Actividades: controlar la monitorización respiratoria del paciente, mantener el balón del tubo inflado, mantener el equipo de aspiración disponible, proporcionar cuidados orales.

  1. Riesgo de arritmias graves (FV, TV) r/c hipotermia moderada inducida, fase de recalentamiento
  • NOC: (0400) Efectividad de la bomba cardíaca

Indicadores: Arritmia, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y diastólica, pulsos periféricos, ruidos cardíacos anómalos, presión venosa central.

  • NIC: (4044): Cuidados cardíacos agudos

Actividades: Obtener un ECG de 12 derivaciones, seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua, extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles de CPK. LDH y AST, monitorizar el estado neurológico.

  • NIC: (4090) Manejo de la arritmia

Actividades: Determinar los antecedentes personales y familiares respecto de enfermedades cardíacas y arritmias, asegurar una colocación adecuada de las derivaciones y una buena calidad de la señal, monitorizar los cambios de ECG que aumenten el riesgo de desarrollo de arritmias, asegurar una rápida disponibilidad de medicamentos de urgencia para la arritmia.

  1. Riesgo de inmunosupresión r/c hipotermia moderada inducida, fase de recalentamiento
  • NOC: (0703) Severidad de la infección

Indicadores: Fiebre, aumento de leucocitos, colonización de cultivos extraídos, hipotermia

  • NIC: (6550) Protección contra las infecciones

Actividades: Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones, vigilar el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria, obtener muestras para cultivo, si es necesario, administrar un agente de inmunización adecuado.

  1. Riesgo de coagulopatías r/c hipotermia moderada inducida, fase de recalentamiento
  • NOC: (0409) Coagulación sanguínea

Indicadores: Tiempo de protrombina (TP), tiempo de protrombina parcial (TPP), concentración de plaquetas, hematocrito, hemoglobina, hemorragia, melenas.

  • NIC: (4010) Prevención de hemorragias

Actividades: Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, realizar estudios de coagulación, proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar hemorragias, administrar K si es preciso.

  1. Riesgo de bradicardia r/c hipotermia moderada inducida, fase de recalentamiento
  • NOC: (0414) Estado cardiopulmonar

Indicadores: Temperatura corporal, frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, eliminación urinaria, edema periférico y/o pulmonar.

  • NIC: (4210) Monitorización hemodinámica

Actividades: Monitorizar la frecuencia, ritmo cardíaco y tensión arterial, monitorizar las ondas hemodinámicas para ver si hay cambios de la función cardiovascular.

  • NIC: (4044): Cuidados cardíacos agudos

Actividades: Obtener un ECG de 12 derivaciones, seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua.

  1. Riesgo de hiperpotasemia r/c hipotermia moderada inducida, fase de recalentamiento
  • NOC: (0609) Severidad de la hiperpotasemia

Indicadores: aumento del potasio sérico, cambios en el electrocardiograma, aumento de la FC.

  • NIC: (2020) Monitorización de electrolitos

Actividades: Obtener muestras para el análisis de laboratorio, vigilar el nivel sérico de electrólitos, observar el electrocardiograma para ver si hay cambios relacionados con niveles anormales de potasio, calcio y magnesio, observar si hay signos y síntomas de hiperpotasemia: taquicardia que evoluciona a bradicardia, taquicardia o fibrilación ventricular, ondas T picudas, onda P aplanada, complejo QRS ancho difuminado y bloqueo cardíaco que evoluciona a asistolia

  1. Riesgo de hipoglucemias r/c hipotermia moderada inducida, fase de recalentamiento
  • NOC: (2800) Nivel de glucemia

Indicadores: Concentración sanguínea de glucosa

  • NIC: (4035) Muestra de sangre capilar (Dextrostis)

Actividades: Recoger la sangre de la manera adecuada para la realización de la prueba, valorar los resultados de la muestra, administrar medicación (insulina) según pauta, si precisa, notificar resultados al médico inmediatamente, si es necesario.

  1. (0004) Riesgo de infección r/c dispositivos que porta el paciente
  • NOC: (1924) Control del riesgo

Indicadores: Identificar los factores de riesgo de infección, practicar estrategias de control de la infección

  • NIC: (6550) Protección contra las infecciones

Actividades: Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada, inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica, proporcionar los cuidados adecuados a la piel según el protocolo de la unidad.

  • NIC: (4220) Cuidados del catéter central de acceso periférico

Actividades: Observar si hay signos de flebitis, realizar la cura del catéter según el protocolo de la unidad, irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada, mantener las precauciones universales.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

  1. (00015) Riesgo de estreñimiento r/c situación hospitalaria m/p frecuencia de las dps (no dps durante el ingreso)
  • NOC: (0501) Eliminación intestinal

Indicadores: Patrón de eliminación, facilidad de eliminación de las heces

  • NIC: (0430) Control intestinal

Actividades: Monitorizar los signos y síntomas de estreñimiento, administrar enema, si es necesario.

  1. (00155) Riesgo de caídas r/c disminución del estado mental, paciente sedoanalgesiado
  • NOC: (6486) Manejo ambiental: seguridad

Indicadores: Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente.

  • NIC: (6490) Prevención de caídas

Actividades: Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, colocar la cama mecánica en la posición más baja, utilizar sujeciones, si es necesario.

  1. (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c paciente sedoanalgesiado, inmóvil y colocación de placas sobre la piel del paciente para disminuir la Tª
  • NOC: (1101) Integridad de la piel

Indicadores: Integridad, eritema, hidratación

  • NIC: (3540) Prevención de úlceras por presión

Actividades: Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario, vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida, poner el programa de cambios posturales al lado de la cama, según corresponda, inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión, aplicar linovera y evitar demasiada presión en las zonas de las placas de la hipotermia.

  1. (00219) Riesgo de ojo seco ocular r/c falta de parpadeo espontáneo por disminución de la conciencia y VM.
  • NOC: (1927) Control del riesgo: ojo seco

Indicadores: Produce lágrimas suficientes, identifica signos y síntomas de ojo seco, uso de colirios, protege la integridad de la superficie ocular

  • NIC: (1350) Prevención de la sequedad ocular

Actividades: Monitorizar signos y síntomas de sequedad ocular, identificar la posición del párpado, evaluar la posible lesión del epitelio ocular, administrar cuidados oculares, según corresponda (lágrimas artificiales), cubrir los ojos con dispositivos eficaces

  1. (00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c aporte de fluidoterapia y escasa diuresis
  • NOC: (0601) Equilibrio hídrico

Indicadores: Presión arterial, presión venosa central, presión arterial media.

  • NIC: (4130) Monitorización de líquidos

Actividades: Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación, monitorizar las entradas y salidas, monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración, realizar analíticas para control de electrolitos.

  1. (00109) Déficit de autocuidado: aseo m/p incapacidad para asearse de forma autónoma r/c sedación
  • NOC: (0301) Cuidados: Baño

Indicadores: El paciente se mantiene aseado y limpio

  • NIC: (1610) Baño

Actividades: Lavar y asear al paciente al menos una vez al día, lavarle el pelo si es necesario, cortar las uñas al paciente si precisa, lavar al paciente en caso de que lo necesitase por dps.

BIBLIOGRAFÍA

  1. NANDA International. Definiciones y clasificación 2018-2020 de NANDA International. Editorial Elsevier. 2019.
  2. Moorhead, Swanson, Johnson & Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, 6ª edición. Editorial Elsevier. 2019.
  3. Butcher, Bulechek, Dochterman & Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 7ª edición. Editorial Elsevier. 2019.