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Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente con miastenia gravis en atención primaria. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente con miastenia gravis en atención primaria. Caso clínico

Autora principal: Ana Velasco Sánchez

Vol. XVI; nº 23; 1076

Process of nursing care (NCP) in patients with myasthenia gravis in primary care. About a case

Fecha de recepción: 21/10/2021

Fecha de aceptación: 06/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 23; 1076

AUTORES

Ana Velasco Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Cristina Artaso Lapeña: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

María Teresa Martínez Llamazares: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Inés Gorosabel Armengol: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 40 años que acude a la consulta de enfermería para mantenimiento de catéter Hickman, ya que precisa tratamiento con Rituximab para tratamiento de Miastenia Gravis. La paciente ha sufrido varios episodios de empeoramiento y hace poco ha sido dada de alta del hospital.

Además de los cuidados del catéter, se observa muy bajo peso de la paciente, obteniendo un IMC de 16,1, por lo que se implementa un plan en el que se implementa una dieta rica en nutrientes y se trata de manera especial el deterioro de la deglución provocado por la Miastenia Gravis, siendo la razón principal de la bajada de peso.

Después de valorar al paciente con las 14 Necesidades de Virginia Henderson, se establecen los siguientes diagnósticos de enfermería:

  • Riesgo de infección relacionado con manejo y cuidado de catéter Hickman.
  • Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con incapacidad para deglutir alimentos por Miastenia Gravis manifestado por pérdida de peso y IMC inferior a 18.
  • Deterioro de la deglución relacionado con incapacidad para deglutir alimentos por Miastenia Gravis manifestado por dificultad expresada por la paciente.

Después de 3 semanas la paciente ha aprendido a cuidar el catéter e identificar posibles señales de infección. También refiere haber mejorado la deglución y tomar alimentos ricos en nutrientes y con texturas de fácil deglución. También su IMC ha llegado a 17,4, y aunque ha subido de peso, la paciente continuará con el plan para llegar a un peso saludable.

Palabras clave: miastenia gravis, catéter Hickman, IMC bajo, PAE.

ABSTRACT

A 40-year-old patient came to the nursing office for maintenance of a Hickman catheter, as she needed treatment with Rituximab for treatment of Myasthenia Gravis. The patient has had several episodes of worsening and has recently been discharged from the hospital.
In addition to the catheter care, the patient’s weight was very low, obtaining a BMI of 16.1, so a plan was implemented in which a nutrient-rich diet was implemented and the swallowing impairment caused by Myasthenia Gravis was treated in a special way, being the main reason for the weight loss.
After assessing the patient with the 14 Needs of Virginia Henderson, the following nursing diagnoses are established:

  • Risk of infection related to Hickman catheter management and care.
  • Nutritional imbalance by defect related to inability to swallow food due to Myasthenia Gravis manifested by weight loss and BMI less than 18.
  • Swallowing impairment related to inability to swallow food due to Myasthenia Gravis manifested by difficulty expressed by the patient.

After 3 weeks the patient has learned to care for the catheter and identify possible signs of infection. She also reports having improved her swallowing and eating foods rich in nutrients and with easy-to-swallow textures. Also her BMI has reached 17.4, and although she has gained weight, the patient will continue with the plan to reach a healthy weight.

Keywords: myasthenia gravis, Hickman catheter, low BMI, nursing care process.

INTRODUCCIÓN

Paciente de 40 años que acude a la consulta remitida por el servicio de Neurología tras haber estado ingresada 3 semanas por nuevo episodio de Miastenia Gravis. La paciente es portadora de catéter Hickman para continuar con tratamiento con Rituximab y por si tuviese una recaída grave, por lo que necesita cuidados específicos de este tipo de catéteres.

Diagnóstico médico:

  • Miastenia gravis con anticuerpos antiMuSK y MGFA IIIB en tratamiento con Rituximab.
  • Desnutrición moderada.

Datos generales:

Mujer de 40 años, nacida en Nicaragua, lleva en España desde el 2017. Escasa red familiar en España, solo tiene aquí una prima. Actualmente sin recursos, cobra subsidios sociales por desempleo.

Antecedentes personales:

  • Miastenia gravis diagnosticada en 2011, con anticuerpos antiMuSK y MGFA IIIB (según esta clasificación moderada, con predominio bulbar, respiratorio o de ambos).
  • HTA.
  • Trombosis venosa retiniana en ojo derecho.
  • COVID-19 en febrero 2021.
  • Intervenido de timectomía en 2011.

Tratamiento al alta:

  • Prednisona 30 mg 1 comprimido en desayuno.
  • Cemidon 1 comprimido 1 hora antes del desayuno.
  • Omeprazol 20mg 1 comprimido en desayuno.
  • Calcio Carbonato/Colecalciferol: 1 comprimido al día.
  • Lorsartan 50mg 1 comprimido en desayuno.
  • Mestinon 60mg: 1 comprimido cada 6 horas.
  • Fresubin Protein Energy 3 batidos al día.

Valoración en la consulta de enfermería

La paciente acude para cuidados de su catéter Hickman. Refiere encontrarse todavía débil y le cuesta hablar.

En la revisión del catéter, no se observan signos de infección en el lugar de punción, no calor ni enrojecimiento.

Constantes vitales:

  • TA: 135/89 mmHg.
  • Pulso 64x’ rítmico.
  • Temperatura: 36,4ºC.
  • Peso: 40,300 Kg.
  • Altura 158 cm.
  • IMC 16,1.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

  1. Respirar normalmente:

Paciente eupneico aunque refiere que todavía le cuesta respirar si camina mucho tiempo.

Manifestación de independencia: Constantes vitales: TA: 135/89 mmHg. FR: 24 rpm. FC: 64x’. SatO2 97%.

  1. Alimentarse e hidratarse adecuadamente:

Talla: 158 cm. Peso: 40,300 kg. IMC: 16,1.

Al alta en analítica Albúmina plasmática 3,4g/dl, Colesterol total 155mg/dl.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

La paciente refiere que ha tenido muchos problemas para la deglución por la Miastenia Gravis, por lo que ha bajado de peso. Refiere tener miedo de atragantarse y se encuentra inapetente. Le recetaron batidos hipercalóricos en el hospital pero refiere que le cuesta mucho tomarlos. Ante esta dificultad, se proporciona a la paciente algunas muestras de diferentes presentaciones y sabores de otros preparados hipercalóricos para poder valorar si los tolera mejor. Además animamos a la paciente a tomar gelatinas para poder mantener una hidratación adecuada.

Damos consejos a la paciente para que pueda alimentarse de forma adecuada: se instruye en los tipos de texturas más fáciles para la deglución, alimentos adecuados…

Datos a considerar: todavía con problemas en la deglución por Miastenia Gravis.

Manifestación de dependencia: IMC 16,1, inapetente, ligera disfagia.

  1. Eliminación:

Manifiesta un control de esfínteres adecuado y no presenta problemas.

Manifestación de independencia: Control de esfínteres adecuado. Diuresis conservadas sin diuréticos.

  1. Moverse y mantener la postura:

La paciente es independiente para las actividades de la vida diaria (AVD) aunque todavía refiere encontrarse débil.

Manifestación de independencia: Independiente AVD.

Datos a considerar: todavía en recuperación de episodio de Miastenia Gravis.

  1. Sueño y descanso:

Sin alteraciones.

  1. Vestirse y desvestirse:

Sin alteraciones.

  1. Mantenimiento de la temperatura corporal:

Afebril.

Datos a considerar: portadora de catéter Hickman, por lo que aconsejamos tomar la temperatura todos los días y vigilar posibles signos de infección.

  1. Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel:

La paciente es portadora de catéter Hickman, por lo que si el catéter no es usado durante 7 días, acudirá al centro para comprobación de permeabilidad y limpieza. El punto de inserción tiene buen aspecto, no presenta enrojecimiento. Se procede a comprobación con técnica estéril. Ambas luces son totalmente permeables con buena extracción de sangre y se limpia posteriormente con Suero Fisiológico y Fibrilin. Se coloca apósito especial estéril y se instruye a la paciente para que mantenga limpia la zona y evite mojarse el apósito.

Correcta coloración de la piel.

Escala Norton modificada: 15.

Manifestación de independencia: Independiente para mantener su higiene corporal.

Manifestación de dependencia: El control y mantenimiento del catéter Hickman debe ser llevado a cabo por un profesional.

Datos a considerar: portadora de catéter Hickman.

  1. Seguridad:

Paciente consciente, orientado, colaborador. Glasgow 15.

Manifestación de independencia: Domicilio adaptado a limitaciones del paciente.

  1. Comunicarse y relacionarse:

Debido al reciente episodio de Miastenia Gravis, la paciente todavía presenta ligera disfonía. Miopia que precisa gafas.

La mayor parte de su familia vive en su país de origen, en España solo dispone de una prima.

Manifestación de independencia: Sin problemas para comunicarse.

Manifestación de dependencia: Precisa gafas y ligera disfonía. Escaso apoyo familiar en España.

  1. Creencias y valores:

No valorable.

  1. Ocupación:

Actualmente desempleada.

  1. Ocio:

No valorable.

  1. Aprender y descubrir:

No valorable.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA, NIC Y NOC)

Riesgo de infección (00004): Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que puede comprometer la salud.

  • Riesgo de infección relacionado con manejo y cuidado de catéter Hickman.

Intervenciones NIC

            Control de infecciones (6540):

  • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
  • Usar guantes estériles, según corresponda.
  • Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
  • Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
  • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

Resultados NOC: (ver tabla 1 y 6)

Desequilibrio nutricional por defecto (00002): Estado en el que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficiente para cubrir sus demandas calóricas.

  • Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con incapacidad para deglutir alimentos por Miastenia Gravis manifestado por pérdida de peso y IMC inferior a 18.

Intervenciones NIC

            Ayuda para ganar peso (1240):

  • Ayudar en la realización del diagnóstico para determinar la causa de la falta de peso, según corresponda.
  • Controlar el consumo diario de calorías.
  • Controlar los niveles séricos de albúmina, linfocitos y electrólitos.
  • Fomentar el aumento de ingesta de calorías.
  • Enseñar a aumentar la ingesta de calorías.
  • Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico variados para poder seleccionar algunos.
  • Proporcionar suplementos dietéticos, según corresponda.
  • Enseñar al paciente y a la familia a comprar alimentos de bajo coste y nutritivos, según corresponda.

            Manejo de la nutrición  (1100):

  • Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Ajustar la dieta, según sea necesario (es decir, proporcionar alimentos con alto contenido proteico; sugerir el uso de hierbas y especias como una alternativa a la sal; proporcionar sustitutos del azúcar; aumentar o reducir las calorías; aumentar o disminuir las vitaminas, minerales o suplementos).
  • Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad (p. ej., en pacientes con enfermedad renal, restringir el sodio, potasio, proteínas y líquidos).
  • Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de peso.

Resultados NOC (ver tabla 2, 3, 4, 7, 8 y 9)

Deterioro de la deglución (00103): Estado en el que el individuo presenta un funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

  • Deterioro de la deglución relacionado con incapacidad para deglutir alimentos por Miastenia Gravis manifestado por dificultad expresada por la paciente.

Intervenciones NIC

            Terapia de deglución (1860):

  • Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y deglución.
  • Proporcionar/usar dispositivos de ayuda, si se precisa.
  • Ayudar al paciente a sentarse en una posición erguida (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio.
  • Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos después de terminar de comer.
  • Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y deglutir.
  • Proporcionar/comprobar la consistencia de los alimentos/líquidos en función de los hallazgos del estudio de deglución.
  • Consultar con el terapeuta y/o médico para avanzar de forma gradual en la consistencia de la comida del paciente.
  • Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.
  • Controlar el peso corporal.

Resultados NOC (ver tabla 5 y 10)

EVALUACIÓN

Después de 3 semanas con el nuevo plan, la paciente refiere encontrarse mucho mejor. El tratamiento con Rituximab en Hospital de día ha controlado los efectos adversos y las crisis de la Miastenia Gravis, por lo que la paciente actualmente puede deglutir mejor, tanto líquidos como sólidos. Gracias a esto y a la dieta y consejos nutricionales adoptados por la paciente, en 3 semanas ha podido ganar peso, por lo que actualmente está en un IMC de 17,4. La paciente está motivada a continuar ganando peso. También ha mejorado su disfonía.

Se insiste a la paciente en la necesidad de mantenimiento del catéter ya que todavía lo precisa para la administración del tratamiento. La paciente vigila todos los días la zona de inserción y coloración de la piel, y conoce los signos y síntomas de la infección.

ANEXO

TABLAS NOC

Tabla 1:

Control del riesgo: proceso infeccioso (1924): Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.

Indicador Resultado Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado
192426 Identifica los factores de riesgo de infección 1 2 X 3 4 5
192401 Reconoce los factores de riesgo personales  de infección 1 2 X 3 4 5
192402 Reconoce las consecuencias asociadas a la infección 1 2 X 3 4 5
192403 Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección 1 2 X 3 4 5
192405 Identifica signos y síntomas de infección 1 2 3 X 4 5
192409 Controla el entorno para identificar factores asociados al riesgo de infección 1 2 X 3 4 5
192413 Desarrolla estrategias efectivas de control  de la infección 1 2 X 3 4 5
192416 Practica estrategias de control de la infección 1 2 X 3 4 5

Tabla 2

Estado nutricional (1004): Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.

Indicador Resultado Desviación grave del rango normal Desviación sustancial del rango normal Desviación moderada del rango normal Desviación leve  del rango normal Sin desviación  del rango normal
100401 Ingesta de nutrientes 1 2 X 3 4 5
100402 Ingesta de alimentos 1 2 X 3 4 5
100408 Ingesta de líquidos 1 X 2 3 4 5
100403 Energía 1 X 2 3 4 5
100405 Relación peso/talla 1 X 2 3 4 5
100411 Hidratación 1 X 2 3 4 5

Tabla 3

Estado nutricional: energía (1007):  Grado en que los nutrientes proporcionan energía celular.

Indicador Resultado Desviación grave del rango normal Desviación sustancial del rango normal Desviación moderada del rango normal Desviación leve  del rango normal Sin desviación  del rango normal
100701 Energía 1 X 2 3 4 5
100702 Resistencia 1 X 2 3 4 5
100703 Fuerza al apretar la mano 1 X 2 3 4 5
100708 Tono muscular 1 X 2 3 4 5

Tabla 4

Estado nutricional: ingestión de nutrientes  (1009):   Ingestión de nutrientes para satisfacer las necesidades metabólicas.

Indicador Resultado Inadecuado Ligeramente inadecuado Moderadamente inadecuado Sustancialmente adecuado Completamente adecuado
100901 Ingestión calórica 1 X 2 3 4 5
100902 Ingestión proteica 1 X 2 3 4 5
100903 Ingestión de grasas 1 X 2 3 4 5
100904 Ingestión de hidratos de carbono 1 X 2 3 4 5
100908 Ingestión de calcio 1 X 2 3 4 5

Tabla 5:

Estado de deglución (1010):  Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.

Indicador Resultado Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Ligeramente comprometido No comprometido
101001 Mantiene la comida en la boca 1 2 X 3 4 5
101002 Controla las secreciones orales 1 2 X 3 4 5
101004 Capacidad de masticación 1 2 X 3 4 5
101005 Distribución del bolo alimentario a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglución 1 2 X 3 4 5
101008 Número de degluciones apropiadas para el tamaño/textura del bolo 1 X 2 3 4 5
101010 Momento del reflejo de deglución 1 2 X 3 4 5
101016 Acepta la comida 1 X 2 3 4 5
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
101011 Cambios en la calidad de la voz 1 2 X 3 4 5
101012 Atragantamiento, tos o náuseas 1 2 X 3 4 5
101013 Esfuerzo deglutorio aumentado 1 2 X 3 4 5
101017 Incomodidad con la deglución 1 2 X 3 4 5

Tabla 6:

Control del riesgo (1902): Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables (tres semanas después)

Indicador Resultado Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado
192426 Identifica los factores de riesgo de infección 1 2 3 4 X 5
192401 Reconoce los factores de riesgo personales de infección 1 2 3 4 X 5
192402 Reconoce las consecuencias asociadas a la infección 1 2 3 4 X 5
192403 Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección 1 2 3 4 X 5
192405 Identifica signos y síntomas de infección 1 2 3 4 5 X
192409 Controla el entorno para identificar factores asociados al riesgo de infección 1 2 3 4 5 X
192413 Desarrolla estrategias efectivas de control  de la infección 1 2 3 4 X 5
192416 Practica estrategias de control de la infección 1 2 3 4 5 X

Tabla 7

Estado nutricional (1004): Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas (tres semanas después)

Indicador Resultado Desviación grave del rango normal Desviación sustancial del rango normal Desviación moderada del rango normal Desviación leve  del rango normal Sin desviación  del rango normal
100401 Ingesta de nutrientes 1 2 3 X 4 5
100402 Ingesta de alimentos 1 2 3 X 4 5
100408 Ingesta de líquidos 1 2 3 4 X 5
100403 Energía 1 2 3 X 4 5
100405 Relación peso/talla 1 2 X 3 4 5
100411 Hidratación 1 2 3 X 4 5

Tabla 8

Estado nutricional: energía (1007):  Grado en que los nutrientes proporcionan energía celular. (tres semanas después)

Indicador Resultado Desviación grave del rango normal Desviación sustancial del rango normal Desviación moderada del rango normal Desviación leve  del rango normal Sin desviación  del rango normal
100701 Energía 1 2 3 X 4 5
100702 Resistencia 1 2 3 X 4 5
100703 Fuerza al apretar la mano 1 2 3 X 4 5
100708 Tono muscular 1 2 3 X 4 5

Tabla 9

Estado nutricional: ingestión de nutrientes  (1009):   Ingestión de nutrientes para satisfacer las necesidades metabólicas. (tres semanas después)

Indicador Resultado Inadecuado Ligeramente inadecuado Moderadamente inadecuado Sustancialmente adecuado Completamente adecuado
100901 Ingestión calórica 1 2 3 X 4 5
100902 Ingestión proteica 1 2 3 X 4 5
100903 Ingestión de grasas 1 2 3 X 4 5
100904 Ingestión de hidratos de carbono 1 2 3 X 4 5
100908 Ingestión de calcio 1 2 X 3 4 5

Tabla 10:

Estado de deglución (1010):  Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago. (tres semanas después)

Indicador Resultado Gravemente comprometido Sustancialmente comprometido Moderadamente comprometido Ligeramente comprometido No comprometido
101001 Mantiene la comida en la boca 1 2 3 4 X 5
101002 Controla las secreciones orales 1 2 3 4 X 5
101004 Capacidad de masticación 1 2 3 4 X 5
101005 Distribución del bolo alimentario a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglución 1 2 3 X 4 5
101008 Número de degluciones apropiadas para el tamaño/textura del bolo 1 2 3 4 X 5
101010 Momento del reflejo de deglución 1 2 3 4 X 5
101016 Acepta la comida 1 2 3 4 X 5
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
101011 Cambios en la calidad de la voz 1 2 3 4 5 X
101012 Atragantamiento, tos o náuseas 1 2 3 4 5 X
101013 Esfuerzo deglutorio aumentado 1 2 3 4 X 5
101017 Incomodidad con la deglución 1 2 3 4 X 5

BIBLIOGRAFÍA

  1. Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
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  3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014