Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente crítico con estado neurológico disminuido e insuficiencia respiratoria grave. Caso clínico
Autor principal: Alberto Borobia Lafuente
Vol. XVI; nº 12; 673
Nursing care process (PAE) in critically ill patients with diminished neurological status and severe respiratory failure. Clinical case
Fecha de recepción: 09/04/2021
Fecha de aceptación: 16/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 673
AUTORES
Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Teresa Martínez Lamazares: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Inés Gorosabel Armengol: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Ana Velasco Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristina Artaso Lapeña: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
En el siguiente artículo se aborda un proceso de atención de enfermería (PAE) realizado sobre una paciente de 74 años que ingresa en una unidad de cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria grave con sospecha de broncoaspiración.
El inicio del PAE se realiza a las dos semanas de ingreso de la paciente en la unidad. En ese momento, la paciente se encuentra con un estado del nivel de conciencia disminuido y en fase de destete de la ventilación mecánica.
Tras analizar las 14 necesidades de Virginia Henderson, se establecen una serie de diagnósticos a los que se le fijarán unos resultados esperados y una serie de intervenciones para lograrlos. Son los siguientes:
- Patrón respiratorio ineficaz.
- Déficit de autocuidado: alimentación.
- Riesgo de infección.
- Deterioro de la integridad cutánea
Los resultados se analizan a las tres semanas del inicio del PAE. En este momento la paciente se encuentra orientada temporoespacialmente siendo capaz de obedecer a órdenes sencillas.
A lo largo de las semanas, la paciente ha mejorado respiratoriamente siendo capaz de mantener saturaciones mayores de 95% con ayuda de oxigenoterapia y de movilizar y expulsar secreciones por sí misma.
En lo referente a la alimentación, dada la mejoría de su estado neurológico, la paciente ha sido capaz de ingerir alimentos líquidos y sólidos tal y como se había propuesto. Sin embargo, las ingestas todavía siguen siendo escasas.
Respecto el riesgo de infección, la paciente sufrió un episodio de fiebre asociado a infección del catéter central de acceso periférico. Tras cultivar la punta del catéter, aplicar antibioterapia y cambiar la localización del mismo, la infección desapareció.
Por último, en lo referente a la evolución de la úlcera por presión (UPP) sacra que la paciente presentaba, tras aplicar cambios posturales, colchón antiescaras y el tratamiento prescrito la úlcera mejoró a Grado I.
Palabras clave: plan de cuidados, cuidados de enfermería, críticos, UPP y destete.
ABSTRACT
The following article discusses a nursing care process (NCP) performed on a 74-year-old patient admitted to an intensive care unit for severe respiratory failure with suspected bronchial aspiration.
The initiation of the ECP was performed two weeks after the patient’s admission to the unit. At that time, the patient was in a state of decreased level of consciousness and in the weaning phase of mechanical ventilation.
After analyzing the 14 needs of Virginia Henderson, a series of diagnoses are established to which expected results will be set and a series of interventions to achieve them. These are as follows:
– Ineffective breathing pattern.
– Deficit in self-care: feeding.
– Risk of infection.
– Deterioration of skin integrity.
The results are analyzed three weeks after the start of the ECP. At this time the patient is temporospatially oriented and able to obey simple commands.
Over the weeks, the patient has improved respiratory performance, being able to maintain saturations over 95% with the help of oxygen therapy and to mobilize and expel secretions on her own.
With regard to feeding, given the improvement in her neurological status, the patient has been able to ingest liquid and solid foods as proposed. However, intakes still remain low.
Regarding the risk of infection, the patient suffered an episode of fever associated with infection of the peripheral access central catheter. After culturing the catheter tip, applying antibiotherapy and changing the catheter location, the infection disappeared.
Finally, regarding the evolution of the patient’s sacral pressure ulcer (PU), after applying postural changes, an anti-decubitus mattress and the prescribed treatment, the ulcer improved to Grade I.
Keywords: plan of care, nursing care, critical care, UPP and weaning.
INTRODUCCIÓN
Mujer de 74 años que ingresa en unidad de cuidados intensivos procedente de Neurología por insuficiencia respiratoria aguda con sospecha de broncoaspiración.
Diagnóstico médico:
- Insuficiencia respiratoria grave
- Crisis comicial.
- Accidente cerebrovascular.
Datos generales:
Mujer de origen español con residencia Alagón. Vive con su marido. Tiene dos hijos con los que mantiene buena relación.
Antecedentes personales:
- Alergias medicamentosas conocidas: Penicilina y derivados.
- HTA, DLP, DM tipo 2 no insulinodependiente.
- Hipertiroidismo subclínico, desgarro retiniano, inestabilidad mixta (ortostatismo, VPPB). Temblor esencial.
- Sospecha de DCL amnésico en ingreso anterior.
- ACV minor en 2019 (pérdida de fuerza en mano derecha).
- PACI izquierdo (afasia mixta + hemianopsia homónima derecha) en abril de 2020 fibrinolisado parcialmente.
- En el estudio se objetivó una AI dilatada, sin detectarse arritmias. Angio-TC sin alteraciones.
- Fractura de húmero derecho el 28/12/20 por caída accidental.
Motivo de ingreso:
La paciente acude a urgencias al Hospital Royo Villanova por alteración del lenguaje (disartria y afasia mixta) de una hora de duración. Se acompaña de episodio de HTA por el que se le administraron bolos de Urapidilo y Labetalol. Se activa código ictus y se traslada a HUMS para realizarle fibrinólisis.
TAC cerebral basal: No se observan signos de hemorragia intracraneal reciente. Buena diferenciación entre sustancia blanca y gris sin signos de isquemia aguda extensa. ASPECTS 10. No colecciones extraxiales ni otros procesos expansivos. Hipodensidades en sustancia blanca periventricular en su cortical sugestivo de isquemia crónica microangiopática. Infarto crónico occipital derecho. Atrofia encefálica difusa. Estructuras de línea media centradas. Sistema ventricular de tamaño y morfología normal. Cisternas de a base libres.
Angio-TC cerebral: Sin alteraciones en el origen de los troncos supraaórticos. Placas de ateroma calcificadas en bulbo carotídeo izquierdo, sin estenosis significativas. No se observan estenosis ni obstrucciones de los vasos principales del Polígono de Willis. No hay malformaciones arteriovenosas ni se detectan aneurismas intracraneales. Placas de ateroma calcificadas en el segmento intracavernosos de ambas carótidas internas.
Tras la fibrinólisis la paciente mejora de la afasia y se ingresa en la unidad de ictus para vigilancia. Durante su estancia la paciente sufre fluctuaciones de su estado basal con afasia mixta más disartria y hemiparesia derecha en extremidad superior (difícil de valorar por la fractura de húmero) coincidiendo con hipertensión y TAC normal. Se sospecha de ictus isquémico o de ictus mímic (crisis epiléptica). Se realiza EEG durante uno de dichos episodios (03/02) donde se objetivan signos de disfunción encefálica generalizada, registrándose una intensa identificación de la actividad eléctrica cerebral con aislados grafoelementos con morfología aguda en hemisferios derecho; importante empeoramiento respecto a EEGs previos.
Por la tarde del día 3 de febrero de 2020, comienza con episodios similar de afasia más disartria y hemiparesia derecha acompañado de hipertensión, taquicardia y disminución del nivel de conciencia; se pasa la dosis de carga de Levetiracetam (3000 mg) más 10 mg de Valium más media ampolla de digoxina y se realiza TAC urgente en el que no se evidencia hemorragia intracraneal. Continúa con la disminución del nivel de consciencia y aparecen vómitos alimenticios asociados (17:15 h); hacia las 19h comienza con desaturaciones progresivas (hasta 82 %) y empeoramiento del nivel de conciencia (apenas responde a estímulos dolorosos) precisando mascarilla reservorio a 15 litros /minuto remontando a 94% con mecánica respiratoria subóptima. Se le pasa la dos de carga de lacosamida (300 mg IV) más actocortina 200 mg IV más 3 mg de Cloruro Mórfico SC. Se avisa a intensivos para valoración. Se le realiza radiografía de tórax sin apreciarse condensación ni signos de IC.
A la llegada de intensivos en la unidad de ictus la paciente se encuentra: Glasgow 9 (2/2/5), taquipneica, sudorosa y con regular mecánica respiratoria, saturación del 94% con reservorio a 15 litros/minuto. A la auscultación se observa roncus generalizados en ambos hemicampos pulmonares, hipoventilación en base derecha. Taquicardia sinusal a 115lpm,TA 181/94. Abdomen anodino, extremidades inferiores sin edemas, buena perfusión distal y con pulsos pedios presentes.
Se decide ingresar en UCI con sospecha de insuficiencia respiratoria aguda por broncoaspiración. A su llegada a la UCI de intermedios, Glasgow 8-9 con taquipnea y trabajo respiratorio, se coloca mascarilla y reservorio al máximo flujo. AP hipoventilación generalizada de ambos hemicampos con roncus dispersos. Abdomen anodino. Taquicardia sinusal a 110-120 lpm.
Se decide intubación orotraqueal tras desaturación hasta 70%, que se realiza sin incidencias, y se conecta a VMI. Problemas mecánicos de respirador con necesidad de ventilación manual. Tendencia a desaturación que mejora con reclutamiento hasta PEEP 14 y finalmente quedando en CMV 430 ml X 12 respiraciones por minuto, 0,9% FiO2 y 10 de PEEP. Saturaciones de 97-98%.
Tratamiento habitual:
Thervan 40 mg cada 24 horas; Escitalopram 10 mg 1 cada 24 horas; Optovite B12 1000 mcg 1 cada 15 días; Risedrónico ácido 35 mg 1 cada 30 días; Janumet 50 mg/ 1000 mg 1 cada 12 horas; Clopidogrel 75 mg 1 cada 24 horas; Omeprazol 20 mg 1 cada 24 horas; Mastical D 500 mg/ 400 UI 2 cada 24 horas; Ramipril / Hidroclorotiazida 5 mg/25 mg 1 cada 24 horas; Serc 16 mg 1 cada 12 horas.
Situación actual:
La paciente, a las dos semanas del ingreso en la unidad de cuidados intensivos, se encuentra afebril.
Hemodinámicamente, está estable con tendencia a hipertensión con bomba de perfusión continua de clevidipino para mantener TAS de 130 mmHg.
Neurológicamente, la paciente se encuentra estuporosa. Realiza apertura de ojos al dolor, no responde verbalmente y realiza extensión ante estímulos dolorosos. Las pupilas son isocóricas normoreactivas. Eventualmente, ha sufrido episodios de epilepsia que ceden con medicación.
Respecto a la respiración, la paciente se encuentra en fase de destete del respirador en modo ASV 50% FiO2 5 PEEP. Mantiene saturaciones de 96% con escasas secreciones por tráqueo que la paciente no es capaz de movilizar ni expulsar.
En lo referente a la eliminación, la paciente mantiene diuresis conservadas de aspecto normal realizando balances hídricos neutros sin diuréticos.
Desde el ingreso ha realizado varias deposiciones de aspecto normal.
Por último, señalar que la paciente presenta una úlcera por presión de Grado II en sacro.
Portador de:
- Cánula de traqueotomía quirúrgica del nº 7.
- Catéter arterial en radial derecha.
- Catéter central de acceso periférico de 3 luces en basílica derecha.
- Sonda nasogástrica Salem del nº 18.
- Sonda vesical Foley del nº 14.
Tratamiento actual:
Medidas generales:
- Posición semifowler con cabecero a 30º.
- Nutrición enteral.
Fármacos:
- Acetilcisteina 150 mg IV cada 24 horas.
- Enoxaparina 40 mg cada 24 horas.
- Fenitoina 150 mg cada 8 horas.
- Levetiracetam 1500 mg cada 8 horas.
- Omeprazol 40 mg cada 24 horas.
- Insulina rápida subcutánea según protocolo.
Fármacos de perfusión continua:
- Clevidipino a 10 ml/h para TAS de 130 mmHg.
- Suero fisiológico al 0,9% con 40 mEq de CLK.
- Nutrición enteral para diabéticos a 60 cc/h
Valoración física: Signos vitales y exploración física.
Signos vitales:
- Tensión arterial: 156/72 mmHg.
- Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto.
- Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones por minuto.
- Temperatura: 36,8 ºC
- Saturación de oxígeno: 99%
- Glucemia capilar: 150 mg/dl
Exploración física:
- Talla: 160 cm .
- Peso: 60 kg.
- IMC: 23,44.
- Buena higiene corporal.
- Auscultación pulmonar: Normoventilación
- Abdomen anodino.
- Estado neurológico: Glasgow 5.
- Extremidades normoperfundidas.
- Escala de Norton valorada en 7:
- Estado físico: Muy malo (1)
- Estado mental: Confuso (2)
- Actividad: Encamado (1)
- Movilidad: Inmóvil (1)
- Incontinencia: Urinaria o fecal (2)
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.
- Respirar normalmente:
Constantes vitales: TA: 156/72 mmHg. FR: 15 rpm. FC: 80x’. Sat.O2: 99%
Normoventilación bilateral sin ruidos añadidos.
Necesidad de soporte ventilatorio (ventilación mecánica) para correcto intercambio gaseoso.
Escasas secreciones por traqueotomía que la paciente es incapaz de movilizar y expulsar por sí misma.
Manifestación de independencia: Constantes vitales: TA: 156/72 mmHg. FR: 15 rpm. FC: 80x’. Sat.O2: 99%.
Manifestación de dependencia: Necesidad de soporte ventilatorio (ventilación mecánica) para correcto intercambio gaseoso. Incapacidad de movilizar y expulsar las secreciones por sí misma.
- Alimentarse e hidratarse adecuadamente
Talla: 160 cm. Peso: 60 kg. IMC: 23,44.
Nutrición enteral a dosis plenas bien toleradas.
Sin alergias alimentarias conocidas.
Correctamente hidratada con fluidoterapia pautada.
Piezas dentarias en buen estado.
Manifestación de independencia: Talla: 160 cm. Peso: 60 kg. IMC: 23,44. Sin alergias alimentarias conocidas. Nutrición enteral a dosis plenas bien toleradas. Correctamente hidratada con fluidoterapia pautada. Piezas dentarias en buen estado.
Manifestación de dependencia: Bajo estado neurológico.
Datos a considerar: Portadora de sonda nasogástrica.
- Eliminación:
Diuresis conservadas sin diuréticos.
No continencia fecal por bajo nivel de conciencia. Ha realizado varias deposiciones normales desde el ingreso.
Manifestación de independencia: Control de esfínteres adecuado previo a ingreso hospitalario. Diuresis conservadas sin diuréticos
Manifestación de dependencia: Incontinencia fecal por bajo nivel de consciencia.
Datos a considerar: Portadora de sonda vesical.
- Moverse y mantener la postura:
En posición decúbito supino en semifowler con el cabecero a 30º.
Paciente encamada desde el ingreso.
Portadora de colchón antiescaras.
Manifestación de independencia: Correcta movilidad articular previa al ingreso hospitalario.
Manifestación de dependencia: Paciente encamada desde el ingreso.
Datos a considerar: Portador de colchón antiescaras.
- Sueño y descanso
No valorable por bajo nivel de consciencia.
- Vestirse y desvestirse
Manifestación de independencia: Necesidad cubierta por el personal de enfermería.
Datos a considerar: Portadora de diferentes inserciones que dificultan la acción de vestirse y desvestirse.
- Mantenimiento de la temperatura corporal
Normotérmica.
- Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel
Piezas dentarias en buen estado.
UPP en sacro de grado II.
Portadora de colchón antiescaras
Manifestación de independencia: Escala Norton 7 . Piezas dentarias en buen estado.
Manifestación de dependencia: Necesidad de ayuda total del personal de enfermería para higiene.
Datos a considerar: Portador de colchón antiescaras.
- Seguridad
Estado neurológico. Glasgow 5.
RASS -1.
- Comunicarse y relacionarse
Buena relación familiar. Viene su marido a visitarla todos los días.
Déficit visual. Portadora de gafas.
No déficit auditivo.
Manifestación de independencia: Buena relación familiar. No déficit auditivo
Manifestación depdependencia: Déficit visual corregido con gafas.
Datos a considerar: Recibe visitas familiares.
- Creencias y valores
No valorable.
- Ocupación
Jubilada.
- Ocio
No valorable.
- Aprender y descubrir
No valorable.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA- NOC- NIC)
Problemas de colaboración.
Patrón respiratorio ineficaz (00032): “Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada”.
Patrón respiratorio ineficaz secundario a bajo nivel de consciencia.
VER TABLA 1
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Manejo de la ventilación mecánica: invasiva (3300): “Ayudar al paciente a recibir soporte respiratorio artificial a través de un dispositivo insertado en la tráquea”.
- Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p. ej. fatiga de los músculos respiratorios, disfunción neurológica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria).
- Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p. ej. aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria, hipertensión, diaforesis, cambios del estado mental).
- Realizar la fisioterapia torácica, cuando corresponda.
- Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p.ej. posición, terapia broncodilatadora, sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes de equipo).
- Fomentar las evaluaciones rutinarias para criterios de destete (p. ej. estabilidad hemodinámica, cerebral, metabólica, resolución del trastorno que promovió la intubación, capacidad de mantener permeable la vía aérea, capacidad de iniciar el esfuerzo respiratorio).
Diagnósticos de autonomía.
Déficit de autocuidado: alimentación (00102): “Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de autoalimentación”.
Déficit de autocuidado para la alimentación relacionado con alteración de la función cognitiva y manifestado por deterioro de la habilidad para deglutir los alimentos”.
Resultados NOC:
VER TABLA 2 Y 3
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo: 108
Ayuda con el autocuidado: alimentación (1803): “Ayudar a una persona a comer”.
- Controlar la capacidad de deglutir del paciente.
- Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.
- Proporcionar higiene bucal antes y después de las comidas.
- Colocar al paciente en una posición cómoda.
Diagnósticos de riesgo.
Riesgo de infección (00004): “Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que puede comprometer la salud”.
Riesgo de infección relacionado con malnutrición y alteración de la integridad de la piel.
Resultados NOC:
VER TABLA 4 Y 5
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC) (4220): “Inserción y mantenimiento de un catéter central de inserción periférica para el acceso a la circulación central”.
- Observar si hay signos de flebitis (p.ej., dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema).
- Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
- Enseñar a la familia a informar si hay signos de infección (p.ej., fiebre, escalofríos, drenaje en el sitio de introducción).
- Obtener un cultivo cutáneo y un hemocultivo (muestra de la vía y del otro brazo), si se observa drenaje purulento.
- Realizar un cultivo dela punta del catéter, según corresponda.
Diagnósticos reales.
Deterioro de la integridad cutánea (00046): “Alteración de la epidermis y/o de la dermis”.
Deterioro de la integridad cutánea manifestada por alteración de la integridad de la piel.
Resultados NOC:
VER TABLA 6
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo: 144,143
Cuidados de úlceras por presión (3520): “Facilitar la curación de úlceras por presión”.
- Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición , granulación o tejido necrótico y epitelización.
- Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
- Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
- Remojar con solución salina, según corresponda.
- Aplicar pomadas, según corresponda.
- Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
EVALUACIÓN
Pasadas tres semanas, desde el inicio del PAE, la paciente se encuentra consciente y orientada, siendo capaz de obedecer a órdenes sencillas.
En lo referente al diagnóstico de patrón respiratorio ineficaz, la paciente se encuentra respirando en tubo en T con flujos de 5 litros por minuto manteniendo saturaciones mayores de 95%. A lo largo de las semanas, se le ha realizado fisioterapia respiratoria tal y como se había pautado. Gracias a ello, la paciente es capaz de movilizar y expulsar secreciones por sí misma.
Sin embargo, en ocasiones, precisa de aspiraciones por parte del personal de enfermería por acúmulo de secreciones.
VER TABLA 7.
Por otro lado, gracias a la mejora del estado neurológico, la paciente es capaz de tragar correctamente las texturas líquidas y sólidas.
Sin embargo, se mantiene la nutrición enteral de manera complementaria debido a que las ingestas siguen siendo escasas.
VER TABLA 8 Y 9.
Respecto al riesgo de infección, a lo largo de las tres semanas, la paciente ha sufrido un episodio de fiebre (38,2º) asociado a infección del catéter central de acceso periférico por S. Epidermedis.
En el brazo donde se encontraba la inserción se ha observado flebitis, eritema y exudado seroso.
Se ha cultivado la punta de catéter, se ha aplicado tratamiento antibiótico y se ha cambiado la localización de la vía central.
VER TABLA 10 y 11.
Por último, destacar que la UPP de la paciente ha mejorado considerablemente.
A lo largo de las tres semanas, se han realizado cambios posturales cada 4 horas, se le ha mantenido el colchón antiescaras y se le ha aplicado Silvederma según el tratamiento pautado por dermatología.
Actualmente, la paciente presenta una UPP Grado I (tejido epitelial) sin exudado. Se le esta aplicando cura húmeda, hidrogel cada 24 horas, para su tratamiento.
VER TABLA 12.
TABLAS:
TABLA 1:
Estado respiratorio (0415): Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
| Indicador | Resultado | Desviación grave de rango normal | Desviación sustancial del rango normal | Desviación moderada del rango normal | Desviación leve del rango normal | Sin desviación del rango normal |
| 041532 | Vías aéreas permeables | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 041508 | Saturación de oxígeno | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 041505 | Volumen corriente | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 041501 | Frecuencia respiratoria | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Indicador | Resultado | Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno |
| 041520 | Acumulación de esputo | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 2:
Autocuidados: comer (0303): “Acciones personales para preparar e ingerir comida y líquidos independientemente con o sin dispositivo de ayuda”.
| Indicador | Resultado | Gravemente comprometido | Sustancialmente comprometido | Moderadamente comprometido | Levemente comprometido | No comprometido |
| 030312 | Mastica la comida | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 030313 | Traga la comida | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 030314 | Traga líquidos | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 3:
Estado neurológico: consciencia (0912): “Despertar, orientación y atención hacia el entorno”.
| Indicador | Resultado | Gravemente comprometido | Sustancialmente comprometido | Moderadamente comprometido | Levemente comprometido | No comprometido |
| 091201 | Abre los ojos a estímulos externos | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 091202 | Orientación cognitiva | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 091204 | Obedece órdenes | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 4:
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101): “Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas”.
| Indicador | Resultado | Gravemente comprometido | Sustancialmente comprometido | Moderadamente comprometido | Levemente comprometido | No comprometido |
| 110101 | Temperatura de la piel | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 110113 | Integridad de la piel | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Indicador | Resultado | Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno |
| 110122 | Eritema | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 110122 | Palidez | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 5:
Severidad de la infección (0703): “Gravedad de los signos y síntomas de infección”.
| Indicador | Resultado | Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno |
| 070333 | Dolor | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 070307 | Fiebre | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 070303 | Supuración fétida | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 6:
Curación de la herida: por primera intención (1102): “Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado”.
| Indicador | Resultado | Ninguno | Escaso | Moderado | Sustancial | Extenso |
| 110201 | Aproximación cutánea | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 110213 | Aproximación de los bordes de la herida | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Indicador | Resultado | Extenso | Sustancial | Moderado | Escaso | Ninguno |
| 110203 | Supuración serosa de la herida | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 110208 | Eritema cutáneo circulante | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 7:
Estado respiratorio (0415): Resultados.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Vías aéreas permeables (041532) | 4 | 5 | 4 |
| Saturación de oxígeno (041508) | 4 | 5 | 5 |
| Volumen corriente (041505) | 3 | 5 | 5 |
| Frecuencia respiratoria (041501) | 2 | 5 | 5 |
| Acumulación de esputo (041520) | 4 | 5 | 4 |
TABLA 8:
Autocuidados: comer (0303): Resultados
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Mastica la comida (030312) | 1 | 5 | 5 |
| Traga la comida (030313) | 1 | 5 | 5 |
| Traga líquidos (030314) | 1 | 5 | 5 |
TABLA 9:
Estado neurológico: consciencia (0912): Resultados.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Abre los ojos a estímulos externos (091201) | 3 | 5 | 5 |
| Orientación cognitiva (091202) | 1 | 5 | 5 |
| Obedece órdenes (091204) | 1 | 5 | 5 |
TABLA 10:
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101): Resultados
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Temperatura de la piel | 4 | 5 | 1 |
| Integridad de la piel | 1 | 5 | 4 |
| Eritema | 4 | 5 | 1 |
| Palidez | 5 | 5 | 3 |
TABLA 11:
Severidad de la infección (0703): Resultados.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Dolor | 3 | 5 | 2 |
| Fiebre | 5 | 5 | 1 |
| Supuración fétida | 5 | 5 | 5 |
TABLA 12:
Curación de la herida: por primera intención (1102): Resultados.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Aproximación cutánea (110201) | 2 | 5 | 4 |
| Aproximación de los bordes de la herida (110213) | 2 | 5 | 4 |
| Supuración serosa de la herida (110203) | 4 | 5 | 5 |
| Eritema cutáneo circulante (110208) | 4 | 5 | 5 |
BIBLIOGRAFÍA
- Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014