Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente crítico ingresado por shock hemorrágico tras accidente laboral. Caso clínico
Autor principal: Alberto Borobia Lafuente
Vol. XVI; nº 12; 659
Nursing care process (NCP) in critical patients admitted for hemorrhagic shock after an occupational accident. Clinical case
Fecha de recepción: 10/05/2021
Fecha de aceptación: 18/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 659
AUTORES
Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Teresa Martínez Lamazares: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Inés Gorosabel Armengol: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Ana Velasco Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristina Artaso Lapeña: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
El siguiente artículo aborda el proceso de atención de enfermería (PAE) realizado sobre un varón de 40 años que ingresa en una unidad de cuidados intensivos (UCI) tras reparación vascular por sección completa del paquete vasculonervioso braquial derecho tras un accidente laboral.
El comienzo del PAE se produce a las dos horas del ingreso del enfermo en la UCI. En ese momento, el paciente se encuentra en coma anestésico bajo soporte de ventilación mecánica.
Después de analizar las 14 necesidades de Virginia Henderson, se establecen una serie de diagnósticos enfermeros a los que se le fija unos resultados esperados y una serie de intervenciones para lograrlos. Estos son los siguientes:
- Dolor agudo.
- Déficit de autocuidado: alimentación.
- Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz.
- Patrón respiratorio ineficaz.
Los resultados se analizan a la semana del ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos que coincide con el momento de alta de la unidad.
En lo referente al dolor, el paciente es capaz de detectar el inicio del mismo y de avisar al personal de enfermería para solucionarlo. La escala EVA es de 0-3 en el momento del alta. El dolor es controlado con la medicación pautada.
Respeto a la alimentación, a pesar de que su extremidad afectada es la dominante, es capaz de utilizar correctamente utensilios como el tenedor o la cuchara. Sin embargo, otras acciones como cortar la carne o abrir envases tienen que ser suplidas por su familia.
En cuanto al riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz, no hubo ningún problema al respecto durante la estancia en la UCI.
En el momento del alta, la extremidad se encuentra normoperfundida manteniendo pulsos y temperatura.
Por último, en cuanto al patrón respiratorio ineficaz, el paciente fue extubado a los dos días del ingreso en UCI. No hubo ningún episodio de desaturación por acúmulo de secreciones.
En el momento del alta, el paciente precisa de oxigenoterapia a bajos flujos para mantener saturaciones mayores a 95%.
Palabras clave: plan de cuidados, cuidados de enfermería, críticos.
ABSTRACT
The following article deals with the nursing care process (NCP) performed on a 40-year-old man admitted to an intensive care unit (ICU) after vascular repair due to complete section of the right brachial vasculonervous bundle following an accident at work.
The onset of ECP occurs two hours after the patient’s admission to the ICU. At that time, the patient is in anesthetic coma under mechanical ventilation support.
After analyzing Virginia Henderson’s 14 needs, a series of nursing diagnoses are established to which expected outcomes and a series of interventions to achieve them are set. These are the following:
- Acute pain.
- Self-care deficit: feeding.
- Risk of ineffective peripheral tissue perfusion.
- Ineffective respiratory pattern.
The results are analyzed one week after the patient’s admission to the intensive care unit, which coincides with the time of discharge from the unit.
Regarding pain, the patient is able to detect the onset of pain and to alert the nursing staff to solve it. The VAS scale is 0-3 at the time of discharge. Pain is controlled with the prescribed medication.
With respect to feeding, although her affected limb is the dominant limb, she is able to correctly use utensils such as a fork or spoon. However, other actions such as cutting meat or opening containers have to be provided by his family.
As for the risk of ineffective peripheral tissue perfusion, there was no problem in this respect during the ICU stay.
At the time of discharge, the limb is normoperfused, maintaining pulses and temperature.
Finally, regarding the ineffective respiratory pattern, the patient was extubated two days after admission to the ICU. There was no episode of desaturation due to accumulation of secretions.
At the time of discharge, the patient required low-flow oxygen therapy to maintain saturations above 95%.
Keywords: plan of care, nursing care and critical care.
INTRODUCCIÓN
Varón de 40 años que ingresa en unidad de cuidados intensivos procedente de quirófano tras reparación vascular por sección completa del paquete vasculonervioso braquial derecho.
Diagnóstico médico:
- Shock hemorrágico.
- Herida lacerante profunda en la raíz del miembro superior derecho y axila con afectación vascular.
Datos generales:
Hombre de origen español con residencia en Calatayud. Soltero. Vive solo. Mantiene buena relación con sus padres, no tiene hermanos.
Antecedentes personales:
- Sospecha de alergia a AINES.
- Ansiedad
- Migrañas
- IQ: Apendicitis.
El paciente sufre accidente laboral con radial sobre las 12:00 horas presentando sección completa a nivel axilar derecho. Se avisa al 061 que se encuentra al paciente con un compresivo a nivel axilar con la hemorragia controlada. Se le realiza una intubación orotraqueal (TOT nº 8) y se traslada a Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet con hemostasia local y estable hemodinámicamente.
Es trasladado en helicóptero por el 112. A su llegada a Urgencias, el paciente se encuentra bajo sedación y conectado a ventilación mecánica (VM), hemodinámicamente con una tensión arterial de 96/59 mmHg y una frecuencia cardiaca (FC) de 94 latidos por minuto. Se aprecia corte profundo inciso en región axilar derecha con ausencia de pulso a nivel distal de la extremidad superior derecha.
TAC Toraco-abdominal:
Herida lacerante profunda en la región anterior de la raíz del miembro superior derecho con sección muscular de zona pectoral y axilar, con una profundidad de unos 6 cm. Vasoconstricción y afilamiento general arterial en contexto de shock que se acentúa en la subclavia derecha.
Existe una interrupción del flujo de la arteria axilar coincidente con el trayecto de la herida, con ausencia de opacificación de un segmento de unos 5 cm, y aflujo tardío y asimétrico a la arteria braquial.
No se identifican hematomas notables profundos ni extravasación del contraste.
Muesca anterior superficial en el margen lateral de la clavícula, sin fractura.
No se evidencia lesión costal ni intratorácica.
Pulmones bien aireados. Pleuras libres. Corazón y vasos torácicos normales. Estructuras cervicales conservadas con vasos laterocervicales respetados.
En analítica sanguínea a su llegada a Urgencias: Lactato 2,7; pH 7,30; pCO2 46; HCO3 22,6 EB-4. Leucocitos 33000 (Neutrófilos 85%); Hemoglobina 14; Hematocrito 40% Plaquetas 520000; Creatinina 1,29; Uroquinasa 69; AP 88%.
Valorado por cirugía ortopédica y traumatología ( COT) y cirugía vascular. Se decide intervención quirúrgica para reparación vascular tras sangrado abundante a la exploración. Se realiza reparación de la vena y de la arteria axilar con vena safena recuperando irrigación distal y pulso radial y cubital. Posteriormente COT realiza fasciotomías de extremidad superior derecha, quedando para un segundo tiempo la reparación del plexo braquial.
En quirófano precisa de la administración de NAD a dosis de hasta 2 mcg/kg/min, transfusión de 3 concentrados de hematíes, 2 gramos de fibrinógeno, 2 viales de prothomplex y 2 gramos de ácido tranexámico. Se administra Cefazolina y Gentamicina. Diuresis conservada.
PCR: Covid negativo.
A la llegada a la unidad de cuidados intensivos, el paciente se encuentra sedorrelajado y conectado a VM, bien adaptado. Hemodinámicamente estable con TAS de 110 mmHg, FC de 80 lpm, sin soporte vasoactivo. Es portador de un redón con débito hemático. Pulso radial derecho no valorable por vendaje.
Tratamiento habitual:
Tranxilium 5 mg, Seroxat 20 mg.
Situación actual:
El paciente a las dos horas del ingreso en la unidad de cuidados intensivos se encuentra hemodinámicamente estable sin soporte vasoactivo.
Se encuentra normotérmico (35,7ºC) manteniendo temperatura y perfusión de la extremidad intervenida.
Respecto a la respiración, el paciente se encuentra intubado en modo CMV (controlada por volumen), realizando 465 ml de Vt, 6,9 l/m, 18 Pico, 15 rpm, 5 PEEP y 45 % FiO2. Mantiene saturaciones de 100%. Presenta escasas secreciones por tubo orotraqueal. En ocasiones, se producen episodios de desadaptación que se resuelven con bolos de Midazolam y Fentanest.
Neurológicamente, el paciente se encuentra sedoanalgesiado con bomba de perfusión continua de Propofol y cloruro mórfico. No responde a órdenes ni a estímulos dolorosos (Glasgow 3). Pupilas isocóricas normoreacticas.
En lo referente a la eliminación, diuresis conservadas de aspecto normal.
Por último, no se observa sangrado activo por heridas quirúrgicas. Sangrado escaso por drenaje quirúrgico (redón).
Portador de:
- Sonda vesical de 18 Fr.
- Vía central en yugular izquierda.
- Catéter arterial en radial izquierda.
- Tubo orotraqueal del nº 8 de baja presión.
- Vía periférica en basílica izquierda del nº 14
- Vía periférica en mano derecha del nº 18
- Drenaje (Redón) en brazo derecho.
- Herida quirúrgica en zona axilar derecha
- Herida quirúrgica en brazo derecho.
- Herida quirúrgica en muslo derecho.
Tratamiento actual:
Medidas generales:
- Posición Semifowler con cabecero a 30º.
Fármacos:
- Augmentine 1 gramo c/6h.
- Gentamicina 100 mg c/12h.
- Omeprazol 40 mg c/24h.
- Paracetamol 1 gr c/8h.
- Insulina rápida según protocolo.
Fármacos de perfusión continua:
- Plasmalyte 2000 cc en 24 horas.
- Cloruro mórfico 40 mg en 100 cc de SF a 6 ml/h.
- Propofol al 2% a 8 ml/h.
Valoración física: Signos vitales y exploración física.
Signos vitales:
- Tensión arterial: 109/51 mmHg.
- Frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto.
- Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones por minuto.
- Temperatura: 35,7 º C
- Saturación de oxígeno: 100%
- Glucemia capilar: 139 mg/dl
Exploración física:
- Talla: 178 cm .
- Peso: 75 kg.
- IMC: 23,7.
- Buena higiene corporal.
- Auscultación pulmonar: Normoventilación.
- Abdomen anodino.
- Estado neurológico: Glasgow 3. RASS -4.
- Extremidad derecha normoperfundida.
- Escala de Norton valorada en 7:
- Estado físico: Regular (2)
- Estado mental: Coma (1)
- Actividad: Inmóvil (1)
- Movilidad: Encamado (1)
- Incontinencia: fecal (2)
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.
- Respirar normalmente:
Constantes vitales: TA: 109/51 mmHg. FR: 15 rpm. FC: 100x’. Sat.O2: 100%
Normoventilación bilateral sin ruidos añadidos.
Necesidad de soporte ventilatorio (ventilación mecánica) por coma inducido.
Escasas secreciones por tuborotraqueal. Adaptado al respirador movilizando los volúmenes Tidal pautados.
Sin problemas respiratorios previos. No es fumador.
Manifestación de independencia: TA: 109/51 mmHg. FR: 15 rpm. FC: 100x’. Sat.O2: 100%. Moviliza correctamente los volúmenes Tidal pautados.
Manifestación de dependencia: Necesidad de soporte ventilatorio (ventilación mecánica) por coma inducido. Incapacidad de expulsar secreciones por bajo nivel de consciencia.
Datos a considerar: Sin problemas respiratorios previos. No fumador.
- Alimentarse e hidratarse adecuadamente
Talla: 178 cm. Peso: 75 kg. IMC: 23,7.
Sin alergias alimentarias conocidas.
Piel y mucosas correctamente hidratadas
Presencia de todas piezas dentarias y en buen estado.
No problemas de deglución previos al ingreso.
Manifestación de independencia: 178 cm. Peso: 75 kg. IMC: 23,7. Sin alergias alimentarias conocidas. Piel y mucosas correctamente hidratadas
Manifestación de dependencia: Estado de consciencia disminuido. Glasgow 3.
Datos a considerar: Presencia de todas piezas dentarias y en buen estado. No problemas de deglución previos al ingreso.
- Eliminación:
Diuresis conservadas sin diuréticos.
Incontinencia fecal por bajo estado de consciencia.
Sin problemas de eliminación previos al ingreso.
Manifestación de independencia: Diuresis conservadas sin diuréticos.
Manifestación de dependencia: Incontinencia fecal por bajo estado de consciencia.
Datos a considerar: Portador de sonda vesical. Sin problemas de eliminación previos al ingreso.
- Moverse y mantener la postura:
En posición decúbito supino en semifowler con el cabecero a 30º.
Paciente encamado con movilidad muy limitada por bajo nivel de consciencia.
Portador de colchón antiescaras.
Manifestación de dependencia: Paciente encamado con movilidad muy limitada por bajo nivel de consciencia.
Datos a considerar: Portador de colchón antiescaras. Correcta movilidad articular antes de ingreso hospitalario.
- Sueño y descanso
No valorable.
Antes del ingreso era incapaz de descansar correctamente sin tomar medicación para la ansiedad.
Datos a considerar: Antes del ingreso era incapaz de descansar correctamente sin tomar medicación para la ansiedad.
- Vestirse y desvestirse
Manifestación de independencia: Necesidad cubierta por el personal de enfermería.
Manifestación de dependencia: Incapacidad de vestirse por sí mismo por bajo nivel de consciencia. Incapacidad de movilizar brazo derecho tras accidente.
Datos a considerar: Portador de diferentes inserciones que dificultan la acción de vestirse y desvestirse.
- Mantenimiento de la temperatura corporal
Normotérmico.
- Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel
Piel correctamente hidratada.
Presencia de todas las piezas dentarias y en buen estado.
Presencia de herida quirúrgica en zona axilar derecha, antebrazo derecho y muslo derecho.
Portadora de colchón antiescaras.
Se observa correcto relleno capilar en extremidad afectada.
Manifestación de independencia: No presencia de UPP. Se observa correcto relleno capilar en extremidad afectada. Presencia de todas las piezas dentarias y en buen estado.
Manifestación de dependencia: Presencia de herida quirúrgica en zona axilar derecha, antebrazo derecho y muslo derecho.
Datos a considerar: Portador de colchón antiescaras.
- Seguridad
Estado neurológico. Glasgow 3.
RASS -4.
Datos a considerar: Paciente completamente inmóvil por coma inducido.
- Comunicarse y relacionarse
Buena relación paterna
No déficit auditivo ni visual.
No existe barrera lingüística.
Manifestación de independencia: Buena relación paterna. No déficit auditivo ni visual. No existe barrera lingüística.
- Creencias y valores
No valorable.
- Ocupación
Trabajador en activo.
- Ocio
No valorable.
- Aprender y descubrir
No valorable.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA- NOC- NIC)
Problemas de colaboración.
Dolor agudo (00132): “Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for Study of Pain; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible”.
Dolor agudo secundario a cambios en parámetros fisiológicos (p. ej., tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno…).
Resultados NOC:
VER TABLA 1 y 2.
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Administración de analgésicos (2210): Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor”.
- Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
- Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
- Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
- Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
Monitorización de los signos vitales (6680): Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
- Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
- Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Diagnósticos de autonomía.
Déficit de autocuidado: alimentación (00102): “Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de autoalimentación”.
Déficit de autocuidado para la autoalimentación relacionado con deterioro musculoesquelético, dolor y ansiedad y manifestado por deterioro de la habilidad para comer por sí solo de manera aceptable.
Resultados NOC:
VER TABLA 3.
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Ayuda con el autocuidado: alimentación (1803): Ayudar a una persona a comer.
- Abrir los alimentos empaquetados.
- Colocar al paciente en una posición cómoda.
- Proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las comidas, según corresponda.
- Proporcionar dispositivos adaptados para facilitar que el paciente se alimente por sí mismo (mangos largos, mangos con una circunferencia grande o pequeñas correas en los utensilios), si es necesario.
- Utilizar tazas con asa grande , si fuera necesario.
Diagnósticos de riesgo.
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz (00228): “Vulnerable a una disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud”.
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con síndrome compartimental e inmovilidad de la extremidad superior derecha.
Resultados NOC:
VER TABLA 4.
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Precauciones circulatorias (4070): Protección de una zona localizada con limitación de la perfusión.
- Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad, así como índice tobillo-brazo, si está indicado).
- Explorar las extremidades en busca de aéreas de calor, eritema, dolor o tumefacción.
Cuidados de las heridas (3660): “Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación”.
- Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
Diagnósticos reales.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas: (00031): “Incapacidad para eliminar las secreciones y obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables”.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas manifestada por alteración del patrón respiratorio, ausencia de tos y alteración de la frecuencia respiratoria.
Resultados NOC:
VER TABLA 5.
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Manejo de la vía aérea (3140): “Asegurar la permeabilidad de la vía aérea”.
- Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión.
- Enseñar a toser de manera efectiva.
- Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
EVALUACIÓN
A la semana del inicio del proceso de atención de enfermería, momento del alta del paciente de la unidad de críticos, se analizan los resultados que se habían planteado.
Respecto a la situación respiratoria, el enfermo fue extubado el segundo día tras su ingreso hospitalario sin producirse ninguna incidencia. Desde ese día hasta el momento del fin del PAE, el paciente ha precisado de oxigenoterapia a bajos flujos (1-2 litros por minutos) manteniendo saturaciones mayores a 95%. Durante los dos días que el paciente precisó de ventilación mecánica, no se produjo ningún episodio de desaturación por acúmulo de secreciones.
VER TABLA 6.
En lo referente a la alimentación, el paciente comenzó a ingerir alimentos al tercer día del ingreso.
En el momento del alta, el paciente precisa de ayuda parcial para poder comer por sí mismo. Al estar afectado su brazo dominante todavía no tiene destreza para ciertas acciones como utilizar el cuchillo o abrir los envases (su familia suple dichas acciones).
El paciente es capaz de utilizar el tenedor correctamente con su brazo izquierdo, sin embargo, presenta ciertas dificultades para utilizar la cuchara ya que en varias ocasiones acabó derramando la comida.
VER TABLA 7.
En cuanto al diagnóstico de riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz, se ha controlado la extremidad afectada a lo largo de toda la semana. No se han producido cambios respecto al momento del ingreso. La extremidad se encuentra normoperfundida manteniendo pulsos y temperatura, además, no se ha observado ningún sangrado activo en la herida quirúrgica.
VER TABLA 8.
Por último, en lo referente al dolor, la escala EVA del enfermo es de 0-3 en el momento del alta. El dolor es controlado con la analgesia pautada (AINES), no precisa de opioides. El dolor se acentúa con las lateralizaciones, sin embargo, cede a los pocos minutos con la analgesia de rescate.
El enfermo es capaz de reconocer el inicio del dolor y de avisar al personal sanitario para subsanarlo. En ocasiones, no avisa de sus molestias “por no molestar”.
VER TABLA 9 y 10.
TABLAS:
TABLA 1:
Control del dolor (1605): “Acciones personales para controlar el dolor”.
| Indicador | Resultado | Nunca demostrado | Raramente demostrado | A veces demostrado | Frecuentemente demostrado | Siempre demostrado |
| 160502 | Reconoce el comienzo del dolor | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 160508 | Utiliza los recursos disponibles | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 160513 | Refiere cambios en los síntomas al profesional sanitario | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 160511 | Refiere dolor controlado | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 2:
Signos Vitales (0802): “Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal”.
| Indicador | Resultado | Gravemente comprometido | Sustancialmente comprometido | Moderadamente comprometido | Levemente comprometido | No comprometido | |
| 080208 | Frecuencia cardiaca apical | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 080205 | Presión arterial sistólica | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 080204 | Frecuencia respiratoria | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
TABLA 3:
Autocuidados: comer (0303): “Acciones personales para preparar e ingerir comida y líquidos independientemente con o sin dispositivo de ayuda”.
| Indicador | Resultado | Gravemente comprometido | Sustancialmente comprometido | Moderadamente comprometido | Levemente comprometido | No comprometido |
| 030303 | Maneja utensilios | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 040408 | Se lleva comida a la boca con utensilios | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 030314 | Finaliza una comida | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 4:
Perfusión tisular: Periférica (0407): “Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular”.
| Indicador | Resultado | Desviación grave de rango normal | Desviación sustancial del rango normal | Desviación moderada del rango normal | Desviación leve del rango normal | Sin desviación del rango normal |
| 040715 | Llenado capilar de los dedos de las manos. | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 040710 | Temperatura de extremidades caliente. | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 040732 | Fuerza del pulso braquial (derecho). | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Indicador | Resultado | Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno |
| 040729 | Necrosis | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 040743 | Palidez | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 5:
Estado respiratorio (0415): “Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno”.
| Indicador | Resultado | Desviación grave de rango normal | Desviación sustancial del rango normal | Desviación moderada del rango normal | Desviación leve del rango normal | Sin desviación del rango normal |
| 041532 | Vías aéreas permeables | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 041508 | Saturación de oxígeno | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 041505 | Volumen corriente | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 041501 | Frecuencia respiratoria | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Indicador | Resultado | Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno |
| 041520 | Acumulación de esputo | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 6:
Estado respiratorio (0415): Resultados:
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Vías aéreas permeables (041532) | 4 | 5 | 5 |
| Saturación de oxígeno (041508) | 4 | 5 | 4 |
| Volumen corriente (041505) | 4 | 5 | 5 |
| Frecuencia respiratoria (041501) | 4 | 5 | 5 |
| Acumulación de esputo (041520) | 4 | 5 | 5 |
TABLA 7:
Autocuidados: comer (0303): Resultados.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Maneja utensilios (030303) | 1 | 4 | 4 |
| Se lleva comida a la boca con utensilios (040408) | 1 | 4 | 3 |
| Finaliza una comida (030314) | 1 | 5 | 5 |
TABLA 8:
Perfusión tisular: Periférica (0407): Resultados.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Llenado capilar de los dedos de las manos (040715) | 5 | 5 | 5 |
| Temperatura de extremidades caliente (040710) | 5 | 5 | 5 |
| Fuerza del pulso braquial (derecho) (040732) | 5 | 5 | 5 |
| Necrosis (040729) | 5 | 5 | 5 |
| Palidez (040743) | 5 | 5 | 5 |
TABLA 9:
Control del dolor (1605): Resultados.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Reconoce el comienzo del dolor (160502) | 1 | 5 | 5 |
| Utiliza los recursos disponibles (160508) | 1 | 5 | 4 |
| Refiere cambios en los síntomas al profesional sanitario (160513) | 1 | 5 | 4 |
| Refiere dolor controlado (160511) | 1 | 5 | 5 |
TABLA 10:
Signos Vitales (0802): Resultados.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Frecuencia cardiaca apical (080208) | 3 | 5 | 4 |
| Presión arterial sistólica (080205) | 3 | 5 | 5 |
| Frecuencia respiratoria (080204) | 3 | 5 | 5 |
BIBLIOGRAFÍA
- Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014