Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente que va a ser sometido a cirugía menor ambulatoria. Caso clínico
Autora principal: Garazi Moreno Guardia
Vol. XIX; nº 5; 136
Management of the adult diagnosed with congenital adrenal hyperplasia: case report
Fecha de recepción: 18/02/2024
Fecha de aceptación: 11/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 5; 136
Autora: Garazi Moreno Guardia.
Centro de trabajo actual: Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.
RESUMEN
El presente trabajo se basa en el proceso de atención de enfermería (PAE) realizado a un hombre de 65 años que va a ser intervenido de hernia umbilical.
El inicio del PAE será la entrevista preoperatoria del paciente. Se analizarán las 14 necesidades de Virginia Henderson y se establecerán una serie de diagnósticos enfermeros a los que se fijan unos resultados esperados y una serie de intervenciones.
Los DeE serán los siguientes:
- Conocimientos deficientes
- Ansiedad
- Insomnio
- Riesgo de lesión
- Riesgo de infección de la herida quirúrgica
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
El individuo se considera un “todo” complejo que es diferente a la suma de las partes que lo componen. Si se produce una circunstancia, como es en este caso una intervención quirúrgica, que impide la normal satisfacción de una o más necesidades, aparece el denominado estado dependencia que justifica la intervención enfermera.
Palabras clave: plan de cuidados, cuidados de enfermería, cirugía menor.
ABSTRACT
The present work is based on the nursing care process (PAE) carried out for a 65-year-old man who is going to undergo surgery for an umbilical hernia.
The start of the PAE will be the patient’s preoperative interview and will end after the intervention. Virginia Henderson’s 14 needs will be analyzed and a series of nursing diagnoses will be established to which expected results and a series of interventions will be established.
The nursing diagnoses found are the following:
- Poor knowledge
- Anxiety
- Insomnia
- Risk of injury
- Risk of infection of the surgical wound
- Risk of deterioration of skin integrity
The individual is considered a complex “whole” that is different from the sum of the parts that compose it. If a circumstance occurs, such as in this case a surgical intervention, that prevents the normal satisfaction of one or more needs, the so-called dependency state appears that justifies the nursing intervention.
Keywords: care plan, nursing care, minor surgery.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Varón de 65 años que acude a la consulta para realizar la valoración previa al proceso quirúrgico programado al que va a ser sometido, a saber, hernia umbilical.
Datos generales:
- Casado y padre de tres hijos
- Trabaja en la construcción
- Fumador habitual de 1 paquete diario
- Bebedor ocasional
- Refiere estar nervioso por la intervención y dice no estar durmiendo correctamente los últimos días, incluso llegando a tener náuseas y sequedad de boca.
Diagnósticos previos:
- HTA
- Intervenido de cataratas
- No otras patologías
- No alergias conocidas
Antecedentes familiares conocidos:
- Padre hipertenso
- Madre diabética no insulinodependiente
Tratamiento habitual:
- Losartan 50mg 1-0-0
- Dieta hiposódica
*Comenta que últimamente no lleva buen control de la medicación y que no sigue la dieta prescrita por el ritmo laboral.
Constantes vitales en el momento de la consulta:
- Tensión arterial 192/95
- Frecuencia cardiaca 95 lpm
- Temperatura 36.3ºC
- Saturación 95%
- Frecuencia respiratoria 25 rpm
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
- NECESIDAD DE RESPIRAR
Nuestro paciente presenta patrón respiratorio superficial; Fr. 28 (manifiesta estar muy nervioso). No tiene secreciones ni sensación de disnea, no tos ni cianosis; no presenta ruidos respiratorios ni hiperventilación.
No presenta edemas ni presencia de venas varicosas.
Se aconseja al paciente la necesidad de dejar de fumar de 4 a 6 semanas antes de la cirugía o al menos durante la semana anterior.
Necesidad no alterada.
- NECESIDAD DE BEBER Y COMER
Desde que ha sido informado de la cirugía, no tiene buen apetito, suele rechazar los alimentos.
Manifiesta tener nauseas de manera esporádica a lo largo del día, que relaciona con el nerviosismo y la ansiedad que le provoca la cirugía.
No tiene buen estado de la mucosa bucal, ni de la dentadura, le falta las piezas dentales inferiores.
El peso es de 65 kilos, y la talla de 1,65m. IMC 24.
Tiene prescrita una dieta hiposódica por su médico de familia debido a la hipertensión diagnosticada, pero no lleva a cabo porque no le gusta la comida sin sal y, además, le es difícil compaginarla con su trabajo ya que casi todos los días come fuera de casa.
Bebedor de 1 vaso de cerveza al día y algo de vino de forma esporádica.
- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
Nuestro paciente presenta un hábito de eliminación urinario dentro de la normalidad.
No nicturia ni disuria. No urgencia miccional.
No bajo flujo urinario ni vaciamiento incompleto que podría ser indicativo de hipertrofia benigna de próstata, lo que aumentaría el riesgo de retención urinaria postoperatoria.
Genitales de aspecto y coloración normal.
La frecuencia en el patrón intestinal es de una vez al día. Heces duras, aunque ahora refiere tener diarrea, sobre todo desde que se va acercando la fecha de la intervención quirúrgica.
No presenta dolores abdominales, hinchazón ni gases en el vientre. No distensión abdominal. Ruidos abdominales normales, abdomen blando y depresible.
- NECESIDAD DE MOVIMIENTO
No tiene problemas de movilidad. En la actualidad permanece en activo en su puesto de trabajo, en la construcción.
Necesidad sin alteraciones, paciente independiente.
- NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
Habitualmente suele dormir ocho horas, sin ninguna dificultad para conciliar el sueño. No necesita medicación para conciliar el sueño.
Esta necesidad está alterada en este momento debido al temor que presenta el paciente ante el proceso quirúrgico, así como su miedo al dolor postoperatorio.
- NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE
El paciente es autónomo en este aspecto. Necesidad no alterada.
- NECESIDAD DE MANTENER LA TEMEPERATURA
Al realizarle la valoración el paciente presenta una temperatura corporal de 36,6ºC.
Valor dentro de la normalidad. Necesidad no alterada.
- NECESIDAD DE HIGIENE Y PIEL
No edemas, no alteraciones en la temperatura, color, turgencia o textura de la piel.
No úlceras ni otras lesiones.
Se aconseja al paciente una higiene adecuada y exhaustiva, incidiendo el día previo a la intervención.
Necesidad sin alteraciones al momento de la valoración.
- NECESIDAD DE SEGURIDAD
Hombre de 65 años, de profesión albañil.
Motivo de valoración: será intervenido para la extirpación de una hernia umbilical.
Enfermedades previas: HTA en tratamiento con losartan 50mg al día y dieta hiposódica.
Intervenciones quirúrgicas previas: catarata de ojo derecho.
Medicación: el tratamiento para la HTA y analgésicos como paracetamol o nolotil esporádicamente si precisa por dolor de cabeza o espalda.
Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas. No alergia al látex, contraste, o antisépticos.
Hábitos de salud: fumador de un paquete diario. Bebedor ocasional.
Estado emocional: el paciente presenta un grado elevado de ansiedad y temor ante
la intervención quirúrgica. Dice tener náuseas, sudoraciones y problemas para conciliar el sueño. También comenta que tiene miedo al dolor postquirúrgico.
Está consciente y orientado en tiempo y espacio.
- NECESIDAD DE COMUNICACIÓN
Se comunica perfectamente con el personal de enfermería.
No tiene problemas ni en el habla ni en la audición.
Se expresa correctamente.
Necesidad no alterada.
- NECESIDAD DE CREENCIAS
Es una persona con creencias religiosas, pero no practicante.
Necesidad no alterada.
- NECESIDAD DE TRABAJAR
Trabaja en la construcción, albañil. Manifiesta que le gusta su trabajo.
Necesidad no alterada
- NECESIDAD DE RECREARSE
Le gusta ver la televisión por la noche.
Entre semana sale con los amigos a tomar el café y jugar a las cartas. Da paseos con su mujer.
Sale a cenar los sábados.
Necesidad no alterada.
- NECESIDAD DE APRENDER
En esta fase del proceso quirúrgico, el paciente tiene esta necesidad alterada ya que requiere de una educación sobre el proceso operatorio, la recuperación postquirúrgica o la práctica de autocuidados que ayuden a una recuperación temprana.
CUIDADOS DE ENFERMERIA. NANDA, NOC, NIC.
- RIESGO DE LESIÓN (00035). DOMINIO 11. CLASE 2.
Definición: susceptible de sufrir una lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo:
Agente nosocomial.
Barreras físicas.
Exposición a patógenos.
- Objetivos NOC
Control del riesgo. 1902. Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas
para la salud que son modificables.
Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado.
Indicadores:
190219 Busca información actual sobre riesgos para la salud.
190220 Identifica los factores de riesgo.
190201 Reconoce los factores de riesgo personales.
190221 Reconoce la capacidad de cambiar la conducta.
190204 Desarrolla estrategias del control del riego efectivas.
Estado neurológico. 0909. Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir, procesar y
responder a los estímulos externos e internos.
Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/
levemente comprometido/no comprometido.
Indicadores:
090901 Conciencia.
090905 Función autónoma.
090911 Patrón respiratorio.
090917 Presión sanguínea.
- Intervenciones NIC
Administración de medicación. 2300. Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos
prescritos y de libre dispensación.
Actividades:
– Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
– Mantener y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
– Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
– Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
– Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos.
– Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
– Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de medicación.
– Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
– Utilizar las órdenes, normas y procedimientos del centro como guía del método adecuado de administración de medicamentos.
Manejo de la medicación. 2380. Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos
y de libre dispensación.
Actividades:
– Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o protocolo.
– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
– Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
Control de infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades:
– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
– Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
– Poner en práctica precauciones universales.
– Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
– Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
– Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
– Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
– Administrar terapia de antibióticos, cuando sea adecuado.
Identificación de riesgos. 6610. Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos
para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.
Actividades:
– Revisar los antecedentes médicos y los documentos del pasado para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
– Mantener los registros y estadísticas precisos.
– Identificar las estrategias de afrontamiento típicas.
– Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería.
– Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
– Fijar objetivos mutuos, si procede.
Vigilancia. 6650. Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente
para la toma de decisiones clínicas.
Actividades:
– Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
– Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente.
– Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente.
– Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, según corresponda.
– Vigilar los patrones conductuales.
Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
Actividades:
– Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
– Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
– Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
– Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida.
– Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.
- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00047). DOMINIO 11. CLASE2.
Definición: susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo:
Hipertermia.
Secreciones.
Hidratación.
Objetivos NOC
- Objetivos NOC
Perfusión tisular periférica. 0407. Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las
extremidades para mantener la función tisular.
Escala: extremadamente comprometida a no comprometida.
Indicadores:
040727 Presión sanguínea sistólica.
040728 Presión sanguínea diastólica.
040740 Presión arterial media.
Intervenciones NIC
- Intervenciones NIC
Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Actividades:
– Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
– Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de desinencias o evisceración.
– Observar las características de cualquier drenaje.
– Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
– Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
– Limpiar desde la zona limpia hacia la menos limpia.
– Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
– Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo de drenaje.
– Mantener la posición del tubo de drenaje.
– Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.
– Aplicar antiséptico, según prescripción.
– Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
– Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
– Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
Control de infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades – Vistas en el DeE anterior.
Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
Actividades – Vistas en el DeE anterior.
Vigilancia. 6650. Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente
para la toma de decisiones clínicas.
Actividades: – Vistas en el DeE anterior.
- INSOMNIO (00095). DOMINIO 4. CLASE 1.
Definición: trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el
funcionamiento.
Características definitorias:
Cambios de humor.
Cambios en el patrón del sueño.
Dificultad para mantener el estado del sueño.
Insatisfacción con el sueño.
Factores relacionados:
Ansiedad.
Objetivos NOC
- Objetivos NOC
Sueño. 0004. Suspensión periódica natural de la conciencia durante el cual se recupera el organismo.
Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/levemente comprometido/no comprometido.
Indicadores:
000401 Horas de sueño.
000402 Horas de sueño cumplidas.
000403 Patrón de sueño.
000404 Calidad de sueño.
000407 Hábitos de sueño.
Descanso. 0003. Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.
Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/levemente comprometido/no comprometido.
Indicadores:
000301 Tiempo de descanso.
000302 Patrón del descanso.
000303 Calidad del descanso.
000304 Descanso físicamente.
000305 Descansado mentalmente.
000306 Consumo de fármacos psicotrópicos.
Equilibrio emocional. 1204. Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias.
Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/siempre demostrado.
Indicadores:
120402 Muestra un estado de ánimo sereno.
120404 Refiere dormir de forma adecuada.
120413 Refiere apetito normal.
120405 Muestra concentración.
- Intervenciones NIC
Mejorar el sueño. 1850. Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Actividades.
– Determinar el patrón habitual de sueño del paciente.
– Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
– Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, enfermedad, las situaciones de estrés psicosociales, etc.
– Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño.
– Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
– Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura) para favorecer al sueño.
– Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
– Comentar con el paciente y familia técnicas para favorecer del sueño.
– Comentar con el paciente y la familia medidas de comodidad, técnicas para favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.
Terapia de relajación. 6040. Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular o ansiedad.
Actividades:
– Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles.
– Determinar si alguna intervención de relajación ha resultado útil en el pasado.
– Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida.
– Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.
– Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lentas y rítmicamente.
– Dejar al paciente un tiempo sin molestarle ya que puede quedarse dormido.
– Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación, como respiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz..
Mejorar el afrontamiento. 5230. Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
Actividades:
– Valorar la compresión del paciente del proceso de enfermedad.
– Disponer de un ambiente de aceptación.
– Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
– Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
– Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
– Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
– Alentar la verbalización de sentimientos, preocupaciones y miedos.
– Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
– Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
- CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (00126). DOMINIO 5. CLASE 4.
Definición: carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico,
o su adquisición.
Características definitorias:
Conocimiento insuficiente.
Factores relacionados:
Conocimiento insuficiente de los recursos.
Información insuficiente.
Objetivos NOC
- Objetivos NOC
Conocimiento: procedimientos terapéuticos. 1814. Grado de comprensión transmitido sobre los procedimientos requeridos dentro de un régimen terapéutico.
Escala: de ninguno conocimiento a conocimiento extenso.
Indicadores:
181401 Procedimiento terapéutico.
181402 Propósito del procedimiento.
181405 Precauciones de la actividad.
Conocimiento: conducta sanitaria. 1805. Grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la protección de la salud.
Escala: de ninguno a conocimiento extenso.
Indicadores:
180503 Estrategias para controlar el estrés.
180506 Efectos sobre la salud del consumo de tabaco.
180509 Uso seguro de la medicación prescrita.
Conocimiento: proceso de la enfermedad. 1803. Grado de conocimiento transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta y las complicaciones potenciales.
Escala: de ningún conocimiento a conocimiento extenso.
Indicadores:
180302 Características de la enfermedad.
180303 Causa o factores contribuyentes.
180304 Factores de riesgo.
180305 Efectos fisiológicos de la enfermedad.
180306 Signos y síntomas de la enfermedad.
180307 Curso habitual de la enfermedad.
Intervenciones NIC
- Intervenciones NIC
Enseñanza: procedimiento/tratamiento. 5618. Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.
Actividades:
– Obtener, ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento de acuerdo con la política del centro, según corresponda.
– Presentaremos al paciente al personal implicado en el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
– Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorización) y sus funciones.
– Reforzaremos la información que ha sido proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
– Corregiremos las expectativas irreales sobre el proceso quirúrgico y su tratamiento, según corresponda.
Enseñanza: proceso de enfermedad. 5602. Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
Actividades:
– Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
– Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
– Describir signos y síntomas comunes en su proceso, según corresponda.
– Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
– Describir el fundamento de las recomendaciones de control/terapia/tratamiento.
– Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, según corresponda.
– Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, según corresponda.
– Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.
– Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
Enseñanza: individual. 5606. Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para abordar las necesidades particulares del paciente.
Actividades:
– Establecer una relación de confianza.
– Valoraremos las necesidades de enseñanza que tiene nuestro paciente.
– Valorar el nivel actual de conocimientos y compresión de contenidos del paciente.
– Proporcionaremos un ambiente que conduzca al aprendizaje.
– Reforzar la conducta si se considera oportuno.
– Incluir a la familia, si es adecuado.
Enseñanza: medicamentos prescritos. 5616. Preparara al paciente para que tome de forma segura los
medicamentos prescritos y observar sus efectos.
Actividades:
– Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
– Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
– Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos el mismo.
– Proporcionar información escrita al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, etc., de los medicamentos.
– Recomendar al paciente llevar la documentación del régimen de medicación prescrita.
– Instruir al paciente como seguir las prescripciones, según corresponda.
Cuidados de enfermería al ingreso. 7310. Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.
Actividades:
– Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.
– Orientar al paciente/familia/allegados sobre las expectativas de los cuidados.
– Ofrecer una intimidad adecuada para el paciente/familia/allegados.
– Orientar al paciente/familia/allegados en el entorno inmediato.
– Orientar al paciente/familia/allegados en las instalaciones del centro.
– Obtener la historia al ingresar, incluyendo información sobre enfermedades médicas anteriores, medicaciones y alergias.
– Realizar la valoración de riesgo al ingresar.
Modificación de la conducta. 4360. Promoción de un cambio de conducta.
Actividades:
– Determinar la motivación al cambio del paciente para un cambio de conducta.
– Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
– Mantendremos una conducta coherente por parte del personal.
– Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación, según corresponda.
– Animar al paciente a participar en la selección de refuerzos significativos.
- ANSIEDAD (00146). DOMINIO 9. CLASE 2.
Definición: sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de opresión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
Características definitorias:
Inquietud.
Insomnio.
Movimientos que muestran impaciencia.
Preocupación a causa de cambios en acontecimientos vitales.
Temor.
Irritabilidad.
Aumento de la tensión.
Cambios en el patrón del sueño.
Factores relacionados:
Crisis situacional.
Objetivos NOC
- Objetivos NOC
Autocontrol de la ansiedad. 1402. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.
Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/ siempre demostrado.
Indicadores:
140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
140202 Elimina precursores de la ansiedad.
140204 Busca información para reducir la ansiedad.
140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
140208 Refiere disminución de la duración de episodios.
140210 Mantiene el desempeño del rol.
140212 Mantiene la concentración.
140214 Refiere dormir de forma adecuada.
140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.
140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad.
140217 Controla la respuesta de ansiedad.
Aceptación: estado de salud. 1300. Acciones personales para conciliar los cambios significativos en las
circunstancias de salud.
Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/siempre demostrado.
Indicadores:
130001 Tranquilidad.
130002 Renuncia al concepto previo de la salud personal.
130007 Expresa disminución de la ansiedad de verbalizar sentimientos sobre la salud.
130017 Se adapta al cambio en el estado de salud.
120018 Muestra resistencia.
120011 Toma de decisiones relacionadas con la salud.
Nivel de ansiedad. 1211. Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada, surgida de una fuente no identificable.
Escala: grave/sustancial/moderado/leve/ninguno.
Indicadores:
121101 Desasosiego.
121102 Impaciencia.
121105 Inquietud.
121119 Aumento de la presión sanguínea.
121120 Aumento de la velocidad del pulso.
121121 Aumento de frecuencia respiratoria.
Satisfacción del paciente/usuario: cuidado psicológico. 3009. Grado de percepción positiva de la ayuda enfermera para afrontar problemas emocionales y realizar actividades mentales.
Escala: no del todo satisfecho/ algo satisfecho/moderadamente satisfecho/muy satisfecho/ completamente satisfecho.
Indicadores:
300901 Información proporcionada sobre el curso de la enfermedad.
300902 Información proporcionada sobre la mejora esperada.
300916 Apoyo para adaptarse a los cambios corporales y/o funcionales.
300905 Ayuda con la identificación de grupos de apoyo social para la familia.
300907 Apoyo emocional proporcionado.
300920 Ayuda para tratar las necesidades espirituales.
Intervenciones NIC
- Intervenciones NIC
Disminución de la ansiedad. 5820. Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.
Actividades:
– Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
– Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
– Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
– Escuchar con atención.
– Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
– Apoyar el uso de mecanismos de defensa apropiados.
– Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Presencia. 5340. Permanecer con otra persona, tanto física como psicológicamente, durante los momentos de necesidad.
Actividades:
– Mostrar una actitud de aceptación.
– Comunicar oralmente simpatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.
– Establecer una consideración de confianza y positiva.
– Escuchar las preocupaciones del paciente.
– Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.
– Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está disponible, pero sin reforzar conductas dependientes.
– Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y disminuir miedos.
– Permanecer con el paciente y trasmitirle sentimientos de seguridad y confianza durante los períodos de ansiedad.
Manejo ambiental. 6480. Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos.
Actividades:
– Crear un ambiente seguro para el paciente.
– Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta.
– Proporcionar una cama limpia y cómoda.
– Controlar y evitar ruidos indeseables o excesivos cuando sea posible.
– Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
– Permitir que el ser querido se pueda quedar con el paciente.
Monitorización de los signos vitales. 6680. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular,
respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
– Monitorizar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
– Observar tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
– Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
- RIESGO DE INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA (00266).
Definición: susceptible a la invasión de organismos patógenos en el sitio quirúrgico, lo que puede comprometer la salud.
Faqctores de riesgo:
Alcoholismo.
Tabaquismo.
Objetivos NOC
- Objetivos NOC
Estado inmune. 0702. Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos.
Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/levemente comprometido/no comprometido.
Indicadores:
070204 Estado respiratorio.
070207 Temperatura corporal.
070208 Integridad cutánea.
070209 Integridad de mucosas.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/levemente comprometido/no comprometido.
Indicadores:
110101 Temperatura tisular.
110102 Sensibilidad.
110110 Perfusión tisular
110113 Integridad de la piel.
- Intervenciones NIC
Intervenciones NIC
Control de infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades – Vistas en DeE anteriores.
Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
Actividades – Vistas en DeE anteriores.
Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Actividades – Vistas en DeE anteriores.
BIBLIOGRAFÍA
- NANDA International. Definiciones y clasificación 2018-2020 de NANDA International. Editorial Elsevier. 2019.
- Moorhead, Swanson, Johnson & Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, 6ª edición. Editorial Elsevier. 2019.
- Butcher, Bulechek, Dochterman & Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 7ª edición. Editorial Elsevier. 2019.