Proceso de atención de enfermería (PAE). Psiquiatría. Caso clínico
Autora principal: Garazi Moreno Guardia
Vol. XIX; nº 5; 130
Nursing care process (PAE). Psychiatry. Clinical case
Fecha de recepción: 18/02/2024
Fecha de aceptación: 08/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 5; 130
Autora: Garazi Moreno Guardia.
Centro de trabajo actual: Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.
RESUMEN
C.S es un paciente varón de 42 años institucionalizado en un psicogeriátrico desde marzo de 2009. Ha pasado por múltiples instituciones públicas de su comunidad, pero actualmente reside aquí. Padece Esquizofrenia paranoide de 30 años de evolución; su primer brote fue a la edad de 22 años. Se encuentra incapacitado civilmente siendo su hermano su tutor.
El paciente estudió Historia en Zaragoza; vivía en un piso de estudiantes cuando comenzó la enfermedad de la siguiente manera: C.S se encontraba en el piso haciendo unas lentejas para comer a las que puso demasiado aceite por lo que decidió tirarlas porque era perjudicial para la salud. En ese momento, le vino a la cabeza su madre (no era una alucinación) diciéndole que no se debe de tirar la comida. Esto le colocó en una situación que no pudo resolver donde debía elegir entre dos opciones y ninguna era buena; él mismo pensó que estaba loco. Además, comenzó con ideas obsesivas acerca de la caligrafía, sobretodo de la “n”, “m” y “r”. Tuvo un examen y durante todo el tiempo estuvo más pendiente de la letra que de los contenidos del mismo. Confiesa que pasó tres días en muy mal estado por lo que su hermana lo llevó por primera vez al psiquiatra.
No alergias conocidas. Antecedentes personales sin importancia. Antecedentes familiares relevantes: su madre (fallecida) tuvo Alzheimer y su padre se suicidó.
Palabras clave: proceso de enfermería, cuidados, psiquiatría
ABSTRACT
C.S is a 42-year-old male patient institutionalized in a psychogeriatric center since March 2009. He has been through multiple public institutions but currently resides here. He suffers from paranoid schizophrenia of 30 years of evolution; His first outbreak was at the age of 22. He is civilly incapacitated and his brother is his guardian.
The patient studied History in Zaragoza; He lived in a student apartment when the illness began in the following way: C.S was in the apartment making some lentils to eat, to which he put too much oil, so he decided to throw them away because it was harmful to his health. At that moment, his mother came to his mind (it was not a hallucination) telling him that he should not throw away food. This placed him in a situation that he could not resolve where he had to choose between two options and neither was good; he himself thought he was crazy. Furthermore, he began with obsessive ideas about calligraphy, especially “n”, “m” and “r”. He had an exam and throughout the entire time he was more aware of the lyrics than the contents of it. He confesses that he spent three days in very bad condition, which is why his sister took him to the psychiatrist for the first time.
No known allergies. Unimportant personal history. Relevant family history: his mother (deceased) had Alzheimer’s and his father committed suicide.
Keywords: nursing process, care, psychiatry
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
C.S es un paciente varón de 42 años institucionalizado en un psicogeriátrico desde marzo de 2009 aunque ha pasado por múltiples instituciones públicas.
Padece Esquizofrenia paranoide de 30 años de evolución; su primer brote fue a la edad de 22 años. Se encuentra incapacitado civilmente siendo su hermano su tutor.
C.S tiene conciencia de enfermedad, es decir, sabe que tiene una esquizofrenia, aunque la describe de una manera patológica diciendo que la causa de la misma es la “descodificación de los códigos científicos y la desterritorialización que llevará a la supresión del estado-nación”. Indagando en la HCI vemos refiere rasgos perfeccionistas y obsesivos desde la infancia. No presenta ninguna enfermedad somática.
El paciente estudió Historia en Zaragoza y vivía en un piso de estudiantes cuando comenzó la enfermedad. A raíz del episodio que supuso el inicio de la misma, volvió a estudiar y terminó la carrera. Vivía solo y todo el tiempo tenía ideas delirantes de referencia. Actualmente, cree que lo que tenía eran interpretaciones delirantes de la realidad provocadas por la enfermedad.
No alergias conocidas. Antecedentes personales sin importancia. Antecedentes familiares relevantes: su madre (fallecida) tuvo Alzheimer y su padre se suicidó.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE MARGORY GORDON
Patrón 1: Percepción – Manejo de salud
Datos normales
- Buen seguimiento de las vacunas
- Correcto conocimiento y seguimiento de la medicación
- Actualmente, no consume alcohol ni ninguna otra sustancia tóxica (si lo hizo de joven)
Datos alterados
- Conciencia de enfermedad delirante
- Sintomatología obsesiva que provoca ansiedad
- Fumador de 30 cigarrillos/día
- Requiere de ayuda para la higiene diaria. Aspecto descuidado.
- Fumador de 30 cigarros al día
Vacunas:
- Gripe estacional
- Neumococo
- Tétanos
Tratamiento actual:
- Lorazepam 5mg (1-1/2-0)
- Lorazepam 1mg (0-0-1+1/2)
- Anafranil 75mg (1-1-1)
- Dumirox 100mg (al acostar à 1+1/2)
- Leponex 25mg (2-0-2)
- Controles analíticos mensuales por tratamiento con Leponex.
Patrón 2: Nutricional- Metabólico
Datos normales
- IMC: 22
- Peso: 65,100 Kg
- Talla: 1,73 m
- Dieta Basal – 2200 cal con opción B para el desayuno (colacao) y chocolate los domingos
- Correcta ingesta de líquidos
- No ingestas entre horas
- No alergias, no intolerancias
Datos alterados
- Alteraciones bucales
- Exceso de placa en los dientes
- Falta de 4 dientes (incisivos centrales y laterales de la parte superior de la boca)
- Presencia de ideas obsesivas relacionadas con:
- La forma en que coloca la bandeja de la comida
- Necesidad de levantarse y dar unos pasos durante las comidas
- Idea de mantener el peso que tenía cuando estaba en la universidad
Datos normales
- No alteraciones en la micción
Datos alterados
- Estreñimiento ocasional (por la medicación)
- Episodios de sudoración profusa
Interpretación de los datos: por una parte, si el estreñimiento no se resuelve solo, se le es administrado un laxante (requiere de ayuda para la admon.). Por otra parte, los episodios de sudoración copiosa están relacionados con las ideas obsesivas.
Patrón 4: Actividad /ejercicio
Datos normales
- Índice de Barthel à 95 puntos
- Participación activa en las actividades del pabellón; muestra interés
- Actividades en el tiempo libre
- Leer (sobre todo libros de historia; “El Antiedipo” como libro de cabecera)
- Prepara una conferencia para dar a los demás pacientes sobre temas relacionados con la historia y el capitalismo
Datos alterados
- Ideas obsesivas que causan insatisfacción relacionada con la sensación de no hacer bien las tareas
Datos normales
- Duerme bien; manifiesta sensación de descanso
- Duerme una media de 8 horas diarias en su habitación (individual); no siesta
Datos alterados
- Medidas farmacológicas para conciliar el sueño
- Le cuesta mucho levantarse por las mañanas y empezar la dinámica del día
Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo
Datos normales
- Escala de Glasgow – 15 puntos
- Orientado en persona, tiempo y lugar
- Utiliza un lenguaje elaborado, con tendencia a responder a las preguntas siempre basándose en los mismos temas
Datos alterados
- Ideas obsesivo-compulsivas relacionadas con la forma de hacer las AVD (básicas e instrumentales) que generan a su vez
- Ansiedad
- Intranquilidad
- Episodios de sudoración profusa
Patrón 7: Autopercepción- Autoconcepto
Datos normales
- Durante la conversación tiene una adecuada expresión facial, sonríe y cambia de gestos si así lo requiere.
- Buena latencia de respuesta y flujo adecuado de palabras.
- Buen contacto visual
Datos alterados
- No puede controlar que las ideas aparezcan y causen cuadro de angustia y ansiedad
Datos normales
- Tiene dos hermanos:
- Una chica
- Un chico – tutor legal
- CS fue capaz de pedir disculpas a su familia por su mal comportamiento a causa de la enfermedad
- Normalmente, se lleva bien con los demás compañeros del pabellón
Datos alterados
- Su padre se suicidó; a veces, cree tener la culpa de ello y otras, lo justifica diciendo que “algo tendría él también”
- CS no se interesa por sus familiares. Sus hermanos iban a verle una vez al mes, pero han dejado de hacerlo
- Tiene tendencia a estar solo porque sus compañeros no le llenan; “no están a mi nivel”, “solo hablan de tonterías” …
Patrón 9: Sexualidad y Reproducción
Datos normales
- Ha tenido relaciones con anterioridad en las que dice ser cínico ya que solo buscaba placer
Datos alterados
- Ideas obsesivo-compulsivas en la forma de llevar a cabo las AVD relacionadas con el placer sexual
- Compara la forma de colocarse el calcetín con un orgasmo “hay cuatro fases: tensión muscular, carga eléctrica, descarga eléctrica y posterior distensión muscular” cuando no lo hace correctamente se rompe esto y no es capaz de continuar
Patrón 10: Adaptación Tolerancia al estrés
Datos normales
- Adaptado a la dinámica del centro
- Recurre a los profesionales sanitarios si no puede resolver una situación que le supera él solo relacionada con sus ideas y obsesiones
Datos alterados
- Suele estar tenso la mayor parte del tiempo
Patrón 11: Valores y Creencias
Datos normales
- Se considera marxista, anticapitalista y ateo
Datos alterados
- Ve justificada la violencia para alcanzar sus ideales; “el estado se defiende con el ejército que tiene armas por lo que tienes que para atacarlo tienes que ir armado”
ANÁLISIS DEL CASO
El principal problema derivado de la esquizofrenia paranoide que sufre el paciente son las ideas obsesivo-compulsivas. C.S es incapaz de controlar que estas ideas aparezcan en su pensamiento provocándole un grado de angustia y ansiedad que ve incapaz de superar; además, esto va unido a la aparición de episodios de sudoración profusa. En ocasiones, es tal el estado de ansiedad, que se ha llegado a pensar en que pudiera autolesionarse o incluso llegar al suicidio.
Como hemos dicho anteriormente, C.S relaciona las actividades, tanto básicas como instrumentales, que realiza a lo largo del día sobre todo con sus ideas capitalistas y el placer sexual. Esto le hace pensar que ninguna actividad de las que hace está bien hecha por lo que no puede continuar con la siguiente y comienza con los episodios de ansiedad. Cuando esto le afecta demasiado, acude al botiquín para desahogarse y relajarse, pero, en numerosas ocasiones, esto no es efectivo ya que hay otros pacientes que requieren el servicio de la enfermera o la médica tiene que pasar consulta.
Con respecto a la higiene, lo que más llama la atención es el mal estado de la cavidad bucal; se puede observar la falta de piezas dentales y el mal estado del resto. Si esto se agrava, puede perder otras piezas y, por consiguiente, verse afectada su capacidad de alimentarse.
Por último, C. S tiene un comportamiento que le lleva a pasar la mayor parte del tiempo solo. Por una parte, no suele relacionarse con los otros pacientes del pabellón; él dice que no puede hablar con ellos sobre temas que le resulten atractivos y, de hacerlo, su discurso acaba convirtiéndose en un monólogo. Además, dice que para pensar necesita que nadie le moleste. Por otra parte, muestra desinterés también hacia su familia (sus dos hermanos) quienes han dejado de visitarlo debido a dicha falta de interés.
FORMULACIÓN DE PROBLEMAS: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
- (146) Ansiedad r/c ideas obsesivo-compulsivas (crisis situacional) m/p angustia, nerviosismo, aumento de la sudoración
- NOC
(1211) Nivel de ansiedad
- Indicadores:
- Ansiedad verbalizada
- Inquietud
- Manos húmedas
(1402) Autocontrol de la ansiedad
- Indicadores:
- Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad (a veces demostrado à siempre demostrado)
- NIC
(5820) Disminución de la ansiedad
- Actividades:
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
- Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación
(5340) Presencia
- Actividades:
- Establecer una consideración de confianza y positiva
- Empatizar y escuchar con atención
- (00108) Déficit de autocuidado: baño r/c disminución de la motivación m/p incapacidad para lavarse el cuerpo sin supervisión
- NOC
(1209) Motivación
- Indicadores:
- Finaliza las tareas (frecuentemente demostrado à siempre demostrado)
- NIC
(4350) Manejo de la conducta
- Actividades:
- Redirigir la atención alejándola de las fuentes de agitación/ansiedad
- Alabar los esfuerzos de autocontrol
- (00048) Deterioro de la dentición r/c higiene oral ineficaz m/p falta de piezas dentarias, exceso de placa
- NOC
(1100) Higiene bucal
- Indicadores:
- Limpieza de los dientes (sustancialmente comprometido à levemente comprometido)
- NIC
(1720) Fomentar la salud bucal
- Actividades
- Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como hábito
- Fomentar las revisiones dentales regulares
- (00052) Deterioro de la interacción social r/c falta de interés por los compañeros y familiares m/p interacción disfuncional con los demás
- NOC
(1503) Implicación social
- Indicadores:
- Interacción con miembros de la familia (nunca demostrado à a veces demostrado)
- Interacción con miembros del pabellón (a veces demostrado à frecuentemente demostrado)
- NIC
(4362) Modificación de la conducta: habilidades sociales
- Actividades:
- Ayudar al paciente a identificar tipos posibles de acción y sus consecuencias sociales
- Educar a los seres importantes para el paciente (familiares, su grupo y empleadores) sobre el propósito y proceso del ejercicio de las habilidades sociales
- (00140) Riesgo de violencia autodirigida r/c problemas de salud mental
- NOC
(1212) Nivel de estrés
- Indicadores:
- Ansiedad (Grave à leve)
- Incapacidad para concentrarse en las tareas (Sustancial à leve)
- NIC
(5880) Técnica de relajación
- Actividades
- Favorecer una respiración lenta, profunda, intencionadamente.
- Utilizar la distracción, si procede
En este apartado nos centraremos en el control de la ansiedad. Como hemos visto anteriormente, la ansiedad es una de las complicaciones que más afectan a esta persona en la vida diaria; dar solución a este problema contribuiría de forma notable a la calidad de vida del paciente.
Más adelante, se explicarán dos técnicas de relajación muy comunes para el control de la ansiedad. Si el paciente aprende a realizar la técnica de relajación por sí solo, será capaz de controlarla en cualquier lugar donde se le presente esta situación. Incluso, si se entrena correctamente sabrá reconocer el nivel de ansiedad y poder anticiparse a una crisis.
Ya que el paciente se encuentra residiendo en el Psicogeriátrico, dispone del personal necesario para la instrucción y supervisión de la técnica (enfermera); es importante que ésta sea aprendida de un modo adecuado para su efectividad.
Signos y síntomas principales de la ansiedad:
* Aunque el paciente seguramente es capaz de reconocer cuándo se está iniciando una crisis de ansiedad, es conveniente recordarlo.
- Aprensión (excesiva preocupación sobre posibles desgracias futuras, sentirse “al límite” de sus fuerzas, dificultad de concentración…).
- Tensión muscular(agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores, incapacidad de relajarse).
- Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardias o taquipnea, molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca…).
La respiración diafragmática lenta es una técnica de control de la ansiedad muy utilizada. Se practica de diversas formas, pero todas ellas tienen en común tomar poco aire lentamente y llevarlo a la parte de debajo de los pulmones.
Mediante esta práctica lo que se pretende es disminuir la presión de la arteria abdominal con lo que la persona se sienta más relajada. Los profesionales sanitarios, en este caso la enfermera, deberán instruir al paciente para su correcta realización y para evitar una mala praxis que dé lugar, por ejemplo, a un episodio de hipotensión.
Recomendaciones:
- Para saber cómo se realiza correctamente es bueno practicar la técnica en un estado de tranquilidad.
- Conviene realizar las respiraciones tumbado o recostado en un lugar cómodo, silencioso y con buena temperatura ambiente. Cuando la técnica esté dominada, se puede probar a practicar en otras posiciones y en diferentes lugares para poder llevarla a cabo en una situación de verdadera ansiedad.
- Conviene practicar la técnica al menos 2 veces al día (sesiones de 10 minutos) durante un par de semanas para aprender a realizarla correctamente.
- No tomar grandes cantidades de aire.
- Es conveniente coger el aire por la nariz y soltarlo por la boca. Si hay algún problema que impida coger el aire por la nariz se pude coger por la boca sin abrirla demasiado.
- No utilizar esta técnica para intentar controlar la ansiedad si no se tiene completamente dominada.
- La persona que realice la relajación para controlar la ansiedad debe ser capaz de ocupar en ella solo una parte de su atención, mientras deja libre otra parte de su mente para atender otras cuestiones.
¿Cómo aprender a realizarla?
- Pon una mano en el pecho y otra sobre el estómago, para asegurarte de que llevas el aire a la parte inferior de debajo de los pulmones, sin mover el pecho
- Al tomar el aire, lentamente, lo llevas a la parte de debajo de los pulmones, hinchando un poco el estómago y la barriga, sin mover el pecho. Al aprender la práctica es conveniente que se cuente de 1 a 5 al tomar el aire; luego no hará falta contar, saldrá solo.
- Retienes un momento el aire en esa posición
- Sueltas el aire, lentamente, hundiendo un poco el estómago y la barriga, sin mover el pecho. Como al coger aire, contamos de 1 a 5 al soltarlo.
- Procura mantenerte relajado y relajarte un poco más al soltar el aire
La tensión muscular es otro componente de la ansiedad. Generalmente, es un mecanismo automático e involuntario pero que, al igual que la respiración o los pensamientos, podemos aprender a controlar voluntariamente.
La tensión y la relajación son dos mecanismos del organismo que se corresponden con dos partes del sistema nervioso autónomo:
- Sistema nervioso simpático à “sistema de alarma o huida” à da lugar a una serie de cambios fisiológicos como la tensión muscular
- Sistema nervioso parasimpático à “estado de relajación” à da lugar a una serie de cambios fisiológicos como la disminución de la tensión muscular à sensación de relajación
Así pues, la tensión muscular se corresponde con la reacción de ansiedad y la relajación muscular forma parte de la reacción de relajación con lo que la persona puede aprender a avanzar desde la ansiedad a la relajación, centrándose en cambiar la tensión muscular por su relajación.
Aquí exponemos la técnica de relajación muscular progresiva; una de las más utilizadas:
Recomendaciones
- Lugar tranquilo y silencioso
- Tumbado o recostado; cuando se domine esta posición se puede probar con otras y en otros lugares
- Se ha de llegar a ser capaz de llevarla a cabo a la vez que se realizan las actividades cotidianas
¿Cómo llevarla a cabo?
La persona aprende a discernir cuando un músculo está tenso o relajado. Para ello, en una posición cómoda, se tensa el músculo seleccionado durante unos 3 o 4 segundos, luego se relaja y la persona se centra en la sensación de relajación y en la diferencia con la sensación de tensión anterior
Los grupos musculares que se suelen trabajar son:
- Manos, apretando los puños
- Antebrazos, doblando los brazos por el codo
- Brazos, poniéndolos rectos
- Hombros, levantándolos hacia arriba
- Parte posterior del cuello, apretando el pecho con la barbilla
- Nuca, apretándola contra la superficie en que reposa
- Frente, alzando las cejas hacia arriba
- Ojos, apretando los párpados
- Boca, abriéndola lo más posible y luego frunciendo los labios
- Mandíbulas, tensándolas
- Lengua, apretándola contra el paladar
- Pecho, tomando aire por la nariz y soltándolo lentamente por la boca
- Abdomen, empujando hacia afuera los músculos del abdomen
- Nalgas, tensándolas
- Muslos, extendiendo las piernas
- Pantorrillas, extendiendo las piernas hacia afuera
- Pies, curvando los dedos abajo y arriba
*Se recomienda prestar especial atención en la relajación de cuero cabelludo, frente, sienes y abdomen ya que son lugares donde suele acumularse tensión frecuentemente.
BIBLIOGRAFÍA
- Gordon M. Manual de diagnósticos de Enfermería. 11ª ed. Madrid: Mosby-Doyma; 2007