Proceso de atención enfermera al paciente con meningoencefalitis en UCI. Caso clínico
Autora principal: Marta Burillo Naranjo
Vol. XVII; nº 4; 191
Nursing care process for patients with meningoencephalitis in the ICU. Clinical case
Fecha de recepción: 12/01/2022
Fecha de aceptación: 11/02/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 4; 191
AUTORES
Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Anna Bartolomé Abad: Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Jorge Fraguas Fraj: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Guillermo Jimeno Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente de 18 años que ingresa a unidad de cuidados intensivos por bajo nivel de conciencia en contexto de probable meningoencefalitis. Se establece un plan de cuidados de enfermería mediante la taxonomía NANDA-NIC-NOC.
Palabras clave: “meningoencefalitis”, “UCI”, “Plan de cuidados”
ABSTRACT
An 18-year-old patient admitted to the intensive care unit due to low level of consciousness in the context of probable meningoencephalitis. A nursing care plan is established using the NANDA-NIC-NOC taxonomy.
Keywords: “meningoencephalitis», «ICU», «Care plan»
ENFERMEDAD ACTUAL:
Varón de 18 años que es trasladado desde domicilio a urgencias hospitalarias en UVI móvil tras haber comenzado con episodio de desconexión con el medio, rigidez y relajación de esfínter urinario en contexto de cuadro febril hasta 40ºC. En entrevista con la familia refieren fiebre en torno a 38ºC desde hace dos días, que se ha acompañado de tos y cefalea, no otra sintomatología asociada, en tratamiento actual con jarabe antitusivo. Infección covid 19 el 24/9/21, PCR +, el 16/11/21. En UVI móvil se administra paracetamol 1 gr IV.
En AS: glucosa 176 mg/dl, urea 25 mg/dl, creatinina 0,92 mg/dl , filtrado glomerular >90, iones y enzimas hepáticas sin alteraciones. PH 7,5, ácido láctico 3,3 mg/dl. hb 130 g/l, hto 38%, leucocitos 29000, neutrófilos 26100. Fibrinógeno derivado 939 mg/dl, T de protrombina 23,9 seg, actividad de protrombina 38.
Se realiza TAC ( previa administración de 3 mg de midazolam por agitación):
Hipodensidad frontal derecha mal delimitada, en relación con cerebritis. Sin formación de absceso en el momento actual. Pequeñas burbujas aéreas de neumoencéfalo adyacentes. Esto sugiere comunicación con los senos paranasales; seno frontal, celdas etmoidales y ambos maxilares se encuentran ocupados en contexto de sinusopatía aguda. En plano coronal se objetiva una discreta irregularidad a nivel de la lámina cribosa derecha – parte alta de la fosa nasal, podría corresponder a posible comunicación intracraneal a este nivel, no obstante, no se puede confirmar totalmente. El resto del parénquima cerebral presenta una correcta diferenciación de sustancia blanca/sustancia gris.
Línea media centrada. Sistema ventricular de tamaño y morfología normal.
Cisternas de la base libre. Fosa posterior sin hallazgos.
A su llegada a UCI:
* NEUROLÓGICO: GCS 10 (O3V1M6), sin apreciar movimientos patológicos (no nistagmo, no desviación conjugada de la mirada). Posible hemiparesia izquierda (hemicuerpo izquierdo retira al dolor, ESD+EID moviliza espontáneamente). Obedece a órdenes simples.
Profilaxis anticomicial con levetiracetam 500/12h + dexametasona.
Antibioterapia empírica ceftriaxona + linezolid + metronidazol.
–> EEG: disfunción encefálica generalizada sin registro de grafoelementos epileptiformes.
* RESPIRATORIO: normo-ventilación bilateral sin ruidos patológicos. Eupneico. SatO2 100% con gafas nasales a flujos bajos.
EAB: pH 7’37, pCO2 47, HCO3 27, pO2 33.
* HEMODINÁMICO: estable hemodinámicamente, PA 100/60 mmHg, RS a 70 lpm sin soplos ni extratonos a la auscultación. Pulsos distales conservados y simétricos, lactato 2 ‘8 mmol/L.
Carga de 500 cc de plasmalyte
* BALANCE HÍDRICO: diuresis espontánea >1cc/Kg/h. Cr 0 ‘7, U 21, Na 141, K 3’ 8.
* INFECCIOSO: repunte de leucocitos hasta 34000 con PCT 23. Antibioterapia empírica con ceftriaxona + linezolid+ metronidazol.
Pendiente HC
Nueva PCR COVID19 20/10 negativa. Serología VIH/virus hepatotropos negativa.
* HEMATOLÓGICO: coagulopatía parcialmente corregida (AP 52%), con vitamina K, Hb 11 ‘7, 281000 plaquetas.
* ABDOMINAL/GENITOURINARIO: dieta absoluta, exploración abdominal anodina.
Se canaliza Vía central de acceso periférico (Basílica) de tres luces y catéter arterial. Se colocaron sonda vesical y sonda orogástrica.
CONSTANTES A SU LLEGADA
TA: 100/60 mmHg
FC: Ritmo sinusal a 70 lpm sin soplos ni extratonos a la auscultación
SatO2: 100% con gafas nasales a 2l
Tª: 38ºC
Al segundo día de ingreso, se realiza por parte de neurocirugía una craneotomía parasagital derecha con separación de la hoz cerebral, observando contenido purulento. Se recoge muestra para microbiología. Se realiza lavado con suero y vancomicina hasta observar la cavidad limpia y se coloca drenaje en lecho con sensor PIC.
Por parte de Otorrino se realiza una CENS (Cirugía endoscópica nasosinusal). Acceso endonasal. Salida de abundante material purulento que ocupa ambos senos maxilares, etmoides y seno frontal derecho. Se toma cultivo de ambos senos maxilares. Antrostomía maxilar amplia bilateral, etmoidectomía anteroposterior bilateral, drenaje de seno frontal derecho con ampliación de ostium de drenaje y aspiración de contenido purulento.
Queda conectado a respirador en la modalidad VC-AC con VT 490, PEEP+5 y FiO2 0.5. Sedación con Propofol + Midazolam + Cloruro mórfico. Precisa algo de NAD para mantener las tensiones en rango, debido a la sedación. Mantiene PIC en torno a 10 mmHg
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de oxigenación
Eupneico, con buena mecánica ventilatoria. Conectado a respirador en modo “Volumen control” con un volumen tidal de 490, FiO2 50% y PEEP +5, frecuencia respiratoria 15rpm
Presenta una placa de tórax sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.
Necesidad de nutrición e hidratación
Se inicia nutrición enteral por sonda orogástrica. Normopeso, IMC en rango. Al sexto día se pide dieta por vía oral. Precisa cierta ayuda debido a la hemiparesia.
Necesidad de eliminación
Portador de sonda vesical para poder llevar un estricto control de entradas y salidas. Ritmo de diuresis adecuado. BH equilibrado. Aspecto de orina y heces normal
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
Paciente en coma anestésico los 2 primeros días. Tras despertar, hemiparesia derecha. Precisa ayuda para moverse y cambiar de posición
Necesidad de dormir y descansar
Los primeros días se encuentra sedado mediante fármacos. Cuando despierta precisa dificultades para conciliar el sueño, refiere nerviosismo tanto él como la familia.
Necesidad de vestirse y desvestirse
En la unidad todos los pacientes están sin ropa.
Necesidad de mantener una temperatura corporal adecuada
Presenta pico febril de 38ºC. Leucocitos hasta 34000 con PCT 23
Necesidad de mantener una higiene adecuada
Hemiparesia derecha y movilidad reducida. Además, portador de sensor PIC y cables de monitorización que restringen los movimientos. Precisa ayuda para la higiene. Buen aspecto de la piel, sin signos de mala integridad. Bajo riesgo de presentar UPP
Necesidad de evitar peligros
Los primeros días intubado, con sedación. Al despertar puntuación en la escala Glasgow que varía entre 8 y 10. Con episodios de estupor y mioclonías, y episodios más lúcidos en los que obedece órdenes sencillas. Hemiparesia del lado derecho.
Necesidad de comunicación
Habla castellano. Entiende lo que se le dice. En su situación actual no habla pero en ocasiones obedece órdenes sencillas
Necesidad de reaccionar según sus creencias y valores
No se tienen datos para valorar esta necesidad
Necesidad de sentirse realizado
Estudiante. Quiere empezar la universidad el año que viene.
Necesidad de actividades recreativas
Juega en un equipo de fútbol
Necesidad de aprendizaje
Sin impedimentos cognitivos en su vida habitual
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
NANDA: Hipertermia secundaria a meningitis vírica.
NOC: 0080 Termorregulación:
Indicadores:
- [80001] Temperatura cutánea aumentada: Sustancial (2)
NIC:3740 Tratamiento de la fiebre
- Controlar la temperatura y otros signos vitales.
- Observar el color y la temperatura de la piel
- Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos
- Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes anti escalofríos).
- Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre (p. ej., crisis comicial, disminución del nivel de consciencia, anomalías electrolíticas, desequilibrio acidobásico, arritmia cardíaca y cambios celulares anómalos).
NANDA: Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) r/c sedación, ventilación mecánica m/p sonidos respiratorios
NOC: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)
Indicadores:
- (41005): Ritmo respiratorio: Desviación leve del rango normal (4)
- (41007) Ruidos respiratorios: Leve(4)
- (41012) Capacidad de eliminar secreciones: Desviación moderada del rango normal (2)
NIC: Aspiración de vías aéreas (3160)
Actividades:
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
- Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada pasada.
- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
- Monitorizar el estado de oxigenación del paciente, estado neurológico y estado hemodinámico inmediatamente antes, durante y después de la succión.
- Determinar la necesidad de la aspiración oral/traqueal.
- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal (Protocolo de Neumonía Zero)
NANDA: Déficit de autocuidado en la alimentación r/c Deterioro neuromuscular m/p Deterioro de la habilidad para llevarse los alimentos a la boca
NOC: Autocuidados: Comer (0303)
Indicadores:
- (30303) Maneja utensilios: Moderadamente comprometido (3)
- (30304) Coge comida con los utensilios: Moderadamente comprometido (3)
- (30305) Coge vasos: Levemente comprometido (4)
NIC: 1803 Ayuda con el autocuidado: Comer
- Proporcionar ayuda física, si es necesario
- Colocar al paciente en una posición cómoda.
- Realizar el acto de alimentarse sin prisas, poco a poco.
4, NANDA (00049) Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal r/c aumento de la PIC
NOC: Estado neurológico (0909)
Indicadores
- (90906) Presión intracraneal: Levemente comprometido (4).
- (90904) Función sensitiva/motora medular: Levemente comprometido (4)
- (90908) Tamaño pupilar: No comprometido (5).
- (90909) Reactividad pupilar: No comprometida (5).
NIC (2620) Monitorización neurológica
- Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
- Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de la pupila.
- Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral (PPC).
- Monitorizar la fuerza de agarre, comparando ambos lados del cuerpo simultáneamente.
- Monitorizar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción, comparando ambos lados del cuerpo simultáneamente.
- Monitorizar los signos vitales (p. ej., temperatura, presión arterial, pulso, respiraciones).
NIC (1878) Cuidados del catéter de drenaje de ventriculostomía
- Controlar periódicamente la cantidad/frecuencia del drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR).
- Observar si hay infección en el sitio de inserción.
- Monitorizar las características del drenaje de LCR: color, claridad y consistencia.
- Asistir mediante técnica aséptica la recolección de muestras de LCR
- Lavado de manos antes y después de manipular la llave de cerrado/abierto del sistema
- Mantener el sistema ventricular de drenaje cerrado y si es necesario ajustar su altura en los cambios de posición del paciente
- NANDA (00126) Conocimientos deficientes r/c conocimiento insuficiente de los recursos
NOC: Conocimiento: Régimen terapéutico (1813)
- (181310) Proceso de la enfermedad: Conocimiento escaso
- (181309) Procedimientos prescritos: Conocimiento escaso
NIC: Enseñanza: procedimiento/ tratamiento (5618)
Actividades
- Informar al paciente/allegados acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
- Informar al paciente/allegados acerca de la duración esperada del procedimiento/tratamiento.
- Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/tratamiento.
- Explicar el procedimiento/tratamiento.
- Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la recuperación.
- Enseñar al paciente a utilizar técnicas de afrontamiento dirigidas a controlar aspectos específicos de la experiencia (relajación e imágenes guiadas), según corresponda.
- Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes.
EVALUACIÓN
La estancia del paciente en uci se alargó durante 7 días, tras lo que fue trasladado a planta para continuar con su tratamiento y recuperación.
El paciente tenía 18 años y su entorno familiar mostró una clara preocupación por su estado de salud. Asimismo el propio paciente refería ansiedad y nerviosismo. Desde el equipo de enfermería se explicó con claridad cada procedimiento que se le iba a realizar y se intentó aclarar todas las dudas de la familia y del paciente, Además se les permitió ampliación del horario de visitas para que el paciente se sintiera acompañado, lo que redujo notablemente su malestar, consiguiendo un mejor descanso nocturno.
Respecto a la ayuda con el autocuidado, el equipo de enfermería ayudó tanto en las comidas como en la higiene al paciente. Con el paso de los días recuperaba fuerza en el lado izquierdo. Además se realizaron ejercicios con la fisioterapeuta todos los días dos veces al día.
Se llevó un control estricto de los ruidos respiratorios mientras se encontraba sujeto a ventilación mecánica, necesitando aspiración de secreciones por turno. Se consiguió una vía aérea permeable. Al tercer día se realizó una ventana de sedación y se extubó sin incidencias.
Se realizó un control neurológico exhaustivo por turno.
Con respecto a la hipertermia, se administraron antitérmicos intravenosos y se llevaron a cabo medidas físicas
BIBLIOGRAFÍA
- Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014