Proceso de atención enfermero: paciente con anemia megaloblástica. Caso clínico
Autora principal: Beatriz Pobo Sanz
Vol. XVI; nº 6; 279
Nursing care process: patient with megaloblastic anemia. Clinical case
Fecha de recepción: 04/02/2021
Fecha de aceptación: 16/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 279
AUTORES:
- Beatriz Pobo Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de Experto Universitario en Geriatría y Cuidados de la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Cristina Domingo Rua. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte sanitario. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Elisa Pilar Gómez Rodríguez. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud en la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Miguel Servet, España.
- Marina Gabás Arbués. Graduada Universitaria en Enfermería. Universidad San Jorge de Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos. Experto en Cuidados Avanzados. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN: La anemia es un importante problema de salud pública que se caracteriza por una disminución de hemoglobina por debajo de unos límites. Dentro de los tipos de anemia se pueden desarrollar la ferropénica, es la más común, seguida de la anemia megaloblástica, con una prevalencia mundial entre el 2-5%.
La anemia megaloblástica es un tipo de anemia que se caracteriza por una mayor maduración del citoplasma respecto al núcleo celular, eritropoyesis defectuosa, macrocitosis y pancitopenia. Todo esto se debe a una síntesis defectuosa del ADN causada por un déficit de vitamina B12 o ácido fólico.
Se desarrolla a partir de los 60 años y afecta a ambos sexos por igual. Se ve con frecuencia en individuos ancianos de África y norte de Europa.
Palabras clave: anemia, déficit vitamina B12, enfermería.
ABSTRACT: Anaemia is a major public health problem characterized by a decrease in hemoglobin below limits. Within the types of anemia can develop ferropenic, is the most common, followed by megaloblastic anemia, with a global prevalence between 2-5%.
Megaloblastic anemia is a type of anemia that is characterized by greater maturation of the cytoplasm relative to the cell nucleus, defective erythropoiesis, macrocytosis, and pancytopenia. All this is due to defective DNA synthesis caused by a deficiency of vitamin B12 or folic acid.
It develops from the age of 60 and affects both sexes equally. It is often seen in elderly individuals in Africa and Northern Europe.
Keywords: anemia, vitamin B12 deficiency, nursing.
VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA
CENTRO: Hospital Miguel Servet
UNIDAD DE ENFERMERÍA: Hematología Hab.: 024 Cama: 1
Fecha de ingreso/consulta: 16/02/2020 Hora: 11,30h Procedencia: Domicilio
Fecha de Valoración: 5/03/2020 Hora: 10,20h
DATOS GENERALES
Apellidos: García Juan Nombre: Ramón Edad: 68
Estado civil: Pareja de hecho
Domicilio: XXX
Persona/s con la/s que convive: Mujer
Profesión: Panadero Situación laboral: Retirado del mundo laboral
Persona que proporciona la información: Propio paciente
Enfermera responsable: Beatriz Pobo
Médico responsable: Dr. Ramírez
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Anemia Megaloblástica
Motivo del ingreso (en palabras del paciente): Me sangran frecuentemente las encías, apenas tengo ganas de comer y me canso fácilmente.
ALERGIAS conocidas: NO RAMS
ANTECEDENTES MÉDICOS: Diabetes, tiroiditis.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: gastrectomía parcial (2016)
MEDICACIÓN HABITUAL: Ezetrol 10mg, Myfortic 180mg, Pantoprazol 40mg, Prednisona 5mg, Zarator 20mg, Doxium forte 500mg, Advagraf 1mg, AAS 100mg, Enconcor 5mg.
Enfermedad o proceso actual: Paciente que ingresa para estudio de anemia megaloblástica. Su estudio consiste en detectar síntomas como cansancio, palidez, disnea, cefalea u otras alteraciones neurológicas, sobre todo en caso de sospechar déficit de vitamina B12. Asimismo, se realizará una valoración de la dieta que lleva el paciente y de su ritmo intestinal.
Todos los síntomas pueden manifestarse lenta y progresivamente y no ser reconocidos de forma inmediata. A largo plazo, el paciente puede presentar entumecimiento y hormigueo en manos y pies, dificultad para la marcha, debilidad muscular, irritabilidad, pérdida de memoria, depresión y psicosis
VALORACIÓN FÍSICA
Signos vitales: TA: 140/70mmHg FC: 65x’ FR: 13rpm Tª:36ºC Sat O2:96% Exploración física: Peso: 79kg Talla: 177cm IMC: 24,66
Escalas: NORTON: 17 EVA: 1
Conciencia, orientación: Alerta Glucemia capilar: 153mg/dl
Pruebas diagnósticas: Rx de tórax, PA y LAT.
Hallazgos: Rx tórax anteroposterior. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
HISTORIA DE ENFERMERÍA
Varón de 68 años que vive con su mujer en el centro de la ciudad de Zaragoza. Realiza consulta que conlleva a ingreso hospitalario en la unidad de Hematología del Hospital Miguel Servet por padecer disnea, cansancio, falta de apetito y sangrado frecuente de las encías de aproximadamente 4 meses de evolución.
Presenta respiración normal, piel y mucosas inflamadas y enrojecidas con encías sangrantes. Paciente refiere no haber fumado.
Ramón comenta “no tengo problemas de saturación, pero me canso y fatigo mucho cuando hago ejercicio”. Afirma llevar una dieta diabética controlada pero apenas come carne, sobre todo roja y no le gusta mucho la verdura. Bebe una botella de 1,5 litros diaria. El paciente mastica y traga bien, pese a ser portador de dentadura postiza.
Al preguntarle si presenta un control sobre los esfínteres responde que no tiene ningún problema, aunque desde hace cinco meses presenta diarreas con abundante frecuencia.
Ramón afirma que puede andar sin problemas si no fuera por la fatiga que le aparece a los 30 min de estar andando. Comenta que descansa muy bien. Duerme hacia el lado izquierdo para evitar cualquier tipo de reflujo estomacal, desde que le operaron del estómago (2018). No necesita ayuda para vestirse ni asearse. No presenta heridas. Va cada 6 meses al podólogo para revisión.
Es muy curioso, y nos comenta que quiere saber todo su proceso. Está orientado, consciente y colaborador. Sabe en todo momento el tratamiento médico que debe seguir.
Ahora vive con su mujer, tiene dos hijos con los que tiene muy buena relación familiar.
Comenta que en su día a día intenta ser activo paseando unos 8-10km aunque ahora no se lo permite su estado de salud.
Ramón es un hombre activo, retirado del mundo laboral y se entretiene viendo la televisión y leyendo el periódico.
No es alérgico a ningún medicamento.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
1. RESPIRARNORMALMENTE Manifestaciones de independencia: No fuma
Manifestaciones de dependencia: Refiere disnea a la hora de realizar ejercicio
Datos a considerar: No se observan
2. COMER Y BEBERADECUADAMENTE
M.I: Alimentación diabética controlada estrictamente. Mastica y traga bien.
M.D: Apenas come verdura ni carne roja.
D.C: No se observan.
- ELIMINAR POR TODAS LAS VÍASCORPORALES I: No se observan
M.D: Desde hace 4 meses presenta diarreas frecuentemente
D.C: No se observan
- MOVERSE Y MANTENER POSTURASADECUADAS I: No se observan
M.D: No se observan
D.C: No se observan
5. DORMIR YDESCANSAR
M.I: Sueño profundo y reparador.
M.D: No se observan
D.C: Prefiere dormir del lado izquierdo
- ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE YDESESTIRSE I: No se observan
M.D: No se observan
D.C: No se observan
7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO ENAMBIENTE
M.I: No se observan M.D: No se observan D.C: No se observan
- MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LAPIEL I: No se observan
M.D: Lengua enrojecida y encías sangrantes
D.C: No se observan
- EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR AOTRAS PERSONAS I: Cumple el tratamiento prescrito.
M.D: No se observan
D.C: No se observan
10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES UOPINIONES
M.I: Se muestra consciente, orientado y colaborador.
M.D: No se observan
D.C: No se observan
11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES YCREENCIAS
M.I: Se muestra capaz de afrontar sus problemas y también muy participativo.
M.D: No se observan
D.C: No se observan.
12. OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓNPERSONAL
M.I: No se observan
M.D: No se observan
D.C: Actualmente retirado del mundo laboral.
- PARTICIPAR EN ACTIVIDADESRECREATIVAS I: Le gusta pasea, ver la televisión.
M.D: No se observan
D.C: No se observan
14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE AUN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOSDISPONIBLES
M.I: Muestra interés por su estado de salud.
M.D: No se observan
D.C: No se observan
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS
Se aprecia un cansancio y una leve disnea a la hora de realizar ejercicios moderados.
Se aprecia una cantidad suficiente de líquidos en su vida diaria. Refiere tener frecuentemente diarreas sin tener relación con la comida ingerida. Se deberá instruir al paciente en hábitos para evitar la desnutrición y deshidratación, haciendo hincapié en la ingesta de carne roja y más verduras en su dieta habitual.
Tiene lengua enrojecida y cada día se la nota algo inflamada. Presenta sangrado de encías de manera muy frecuente.
PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS
(00126) Conocimientos deficientes r/c falta de información, desconocimiento a la hora de obtener la fuente (conocimiento, voluntad) m/p verbalización del paciente, conductas erróneas
Objetivos:
General: el paciente adquirirá los conocimientos y habilidades necesarios en el manejo de la anemia megaloblástica, alimentación y terapia farmacológica, en el plazo de 30 días para poder afectar la enfermedad.
Específicos:
- Los 7 primeros días el paciente explicará a la enfermera con sus propias palabras (según su nivel intelectual), el proceso de la anemia megaloblástica.
- En el plazo de 15 días el paciente explicará el tipo de alimentación que debe seguir en una anemia megaloblástica causada por déficit de vitamina B12 o por carencia de ácido fólico.
- En 20 días el paciente explicará a la enfermera qué medicación tomará, vía de administración, pauta prescrita y también sabrá identificar sus efectos
- En 15 días el paciente será capaz de planear y llevar a cabo una rutina de ejercicio físico según su tolerancia. Sabrá identificar los síntomas de alerta como: frecuencia cardiaca aumentada, patrón respiratorio acelerado, nivel de saturación <90% y
- El paciente se comprometerá a seguir las indicaciones sobre la dieta, ejercicio y medicación que le
NOC: Conocimiento: proceso de enfermedad (1803) Indicadores:
- (180302) Descripción del proceso de enfermedad
- (180303) Descripción de la causa o factores contribuyentes
- (180306) Descripción de los signos y síntomas NIC: Enseñanza: proceso de enfermedad (5602) Actividades:
- Evaluaremos el nivel de conocimientos actual del paciente sobre la anemia megaloblástica a través de preguntas como: ¿Qué entiende usted por anemia megaloblástica? ¿Con qué la relaciona? ¿Cuál cree usted qué es la causa?
- Le explicaremos con un lenguaje sencillo y adecuado para su nivel académico e intelectual en qué consiste la enfermedad.
o La anemia megaloblástica consiste en la falta de vitamina B12 (también llamada cobalamina) y/o vitamina B9 (también llamada ácido fólico) y esto impide que se formen algunas células de la sangre.
- Le explicaremos que la anemia megaloblástica se puede dar por diferentes causas (dependiendo del tipo de déficit de vitamina del paciente):
- En pacientes con anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 las causas serán: dieta insuficiente (vegetarianos estrictos), enfermedades digestivas (gastritis trófica, gastrectomía), mala absorción intestinal, deficiencia de factor intrínseco (anemia perniciosa), otras situaciones (celiaquía, resección del íleon, enfermedad de Crohn, sobrecrecimiento bacteriano) o medicamentos (colchicina, metformina, omeprazol).
- En pacientes con anemia megaloblástica por déficit de vitamina B9 las causas serán: dieta insuficiente (ancianos mal alimentados, indigentes, veganos), aumento de las necesidades fisiológicas (embarazadas, lactancia, infancia, adolescencia, procesos inflamatorios crónicos, neoplasias, VIH), mala absorción intestinal (celiaquía, enfermedad de Crohn, resección intestinal), alcoholismo prolongado o fármacos (AAS, cimetidina, fenitoína, litio, anticonceptivos orales).
- Le explicaremos al paciente los síntomas que pueden aparecer durante la anemia megaloblástica como son:
- En pacientes con anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 los síntomas serán:
- Fatiga, debilidad, palidez con tinte alimonado, irritabilidad, pérdida de peso y apetito, falta de concentración, dificultad respiratoria, lengua inflamada y enrojecida, encías sangrantes
- Síntomas neurológicos: confusión o cambio del estado mental, demencia, problemas de concentración, psicosis, pérdida del equilibrio, entumecimiento y hormigueo de manos y pies,
- En pacientes con anemia megaloblástica por déficit de vitamina B9 los síntomas serán:
- Diarrea, encanecimiento del cabello, úlceras bucales, úlcera péptica, retraso en el crecimiento e hinchazón de la lengua (glositis).
NOC: Conocimiento: dieta prescrita (1802) Indicadores:
- (180201) Descripción de la dieta recomendada
- (180202) Explicación del fundamento de la dieta recomendada
- (180210) Selección de comidas recomendadas por la dieta
NIC: Enseñanza: dieta prescrita (5614) Actividades:
- Le preguntaremos sobre la dieta que sigue habitualmente, con preguntas tales como:
¿Qué comió ayer? ¿Qué cenó ayer?
- Determinaremos las preferencias alimentarias del paciente, así como las alergias
- Le comentaremos que una dieta equilibrada, debe estar formada por una gran variedad de alimentos y que esos alimentos contienen vitaminas esenciales para el funcionamiento correcto de nuestro cuerpo.
- Le explicaremos, que una base del tratamiento para su tipo de anemia va a ser la dieta y que dependiendo del déficit que tenga tendrá que comer alimentos ricos en esa vitamina:
- Pacientes con anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12à alimentos ricos en vitamina B12
- Pacientes con anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico à alimentos ricos en ácido fólico
- Pacientes con anemia megaloblástica por déficit de ambas vitaminasà alimentos ricos en vitamina B12 y ácido fólico
- Aconsejaremos que evite el alcohol, especialmente en pacientes con anemia megaloblástica por déficit de vitamina B9.
- Fomentaremos la ingesta de una dieta equilibrada y basada en alimentos como (anexo 3):
- Pacientes con déficit de vitamina B12 à los ricos en vitamina B12 o cobalamina:
- Marisco (mejillones, almejas), pescado (sardina, trucha, salmón), carne roja (vacuno, lomo de cerdo, ternera, buey, cordero), huevo, queso yogur, vísceras (hígado de ternera o cerdo, riñones de cordero)
o Pacientes con déficit de ácido fólico à los ricos en vitamina B9 o ácido fólico:
- Verduras de hoja verde (acelgas, espinacas, lechuga), legumbres (garbanzos, lentejas), frutos secos, chorizo, chocolate, champiñones,
yema de huevo, leche entera, manzana, gambas, merluza, naranja, nueces.
NOC: Conocimiento: medicación (1808) Indicadores:
- (180801) Reconocimiento de la necesidad de informar al profesional sanitario de toda la medicación que se está consumiendo
- (180805) Descripción de los efectos indeseables de la medicación
- (180810) Descripción de la administración correcta de la medicación
NIC: Enseñanza: medicamentos prescritos (5616) Actividades:
- Explicaremos al paciente que el tratamiento de la anemia megaloblástica consiste en seguir un tratamiento farmacológico y comer alimentos ricos en vitamina B9 y/o B12.
- Le explicaremos el tratamiento que va a llevar y como debe ser administrado:
- Vía oral si se trata de una anemia por deficiencia de ácido fólico
- Le comentaremos que es una pastilla al día y que debe tomársela en
- Le explicaremos que, si tiene un olvido, se la tome igual, aunque haya ingerido alimentos, esto solo disminuirá un poco su absorción
- Vía intramuscular si se trata de una anemia por deficiencia de vitamina B12
- Le comentaremos la pauta: diariamente la primera semana y posteriormente semanal durante el primer mes. Luego, puede continuar con la administración mensual o cada 2 meses de por vida según la causa (de por vida si gastrectomía o problemas graves de absorción).
- Tras explicar la pauta, le preguntaremos sobre ella para ver si la conoce y la ha entendido
- También deberemos informarle sobre los efectos secundarios de la medicación, para que pueda identificarlos y comentárnoslos si estos ocurren
- Ácido fólico: reacciones de hipersensibilidad o En forma de urticaria, erupciones, vómitos, diarreas.
- Vitamina B12: trastornos gastrointestinales (diarrea leve transitoria, nauseas), alteraciones en el lugar de administración (dolor en el punto de inyección), trastornos de la piel y del tejido subcutáneo (urticaria, prurito, erupciones).
- Dependiendo del caso, deberemos comentarle que puede tener que tomar suplementos de potasio en el caso de tratamiento con vitamina B12 o alopurinol, suplementos de potasio y de hierro en el caso de tratamiento con ácido fólico.
NOC: Conocimiento: actividad prescrita (1811) Indicadores:
- (181101) Descripción de la actividad prescrita
- (181102) Explicación del propósito de la actividad
- (181105) Descripción de las precauciones de la actividad
- (181107) Descripción de la estrategia para el incremento gradual de la actividad
NIC: Enseñanza: actividad prescrita (5612) Actividades:
- Le explicaremos al paciente que, aunque debido a su enfermedad, la actividad física no será al principio apetecible, será beneficiosa para su recuperación y reincorporación a un estilo de vida saludable.
- Los ejercicios para realizar serán de intensidad leve-moderada, recomendando: caminar, trotar, yoga, tai-chi, incluso realizar labores en el hogar (limpieza).
- Le daremos algunas precauciones a la hora de realizar ejercicio como:
- Hidratarse adecuadamente cuando vaya a realizar
- Evitar ejercicios intensos hasta su recuperación.
o Le aconsejaremos que si nota mareo o el ejercicio le está resultando muy fatigante, pare.
- La recomendaremos que al principio los periodos sean pequeños y según su tolerancia vaya aumentando 5-10 minutos a la semana hasta llegar a unos 30-45 minutos 3-4 veces por semana
- Le daremos pautas al paciente para que sepa identificar el esfuerzo que está realizando durante la actividad física:
o Como el esfuerzo debe ser de leve a moderado, le explicaremos al paciente que el esfuerzo máximo es un 20 y el mínimo un 1 y le pediremos que valore esta escala cuando realice ejercicio. Si el nivel de esfuerzo está entre 10 y 13 será adecuado.
BIBLIOGRAFÍA
- Luis Rodrigo, M.T. Los diagnósticos enfermeros; Revisión crítica y guía práctica, 7ª edición, Barcelona: Elsevier Masson;
- McCloskey Dochterman J, Bulecheck Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4º Edición. Madrid: ELSEVIER MOSBY; 2007.
- Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Proyecto de Resultados 3º Edición. Madrid: ELSEVIER MOSBY; 2007.
- Organización Mundial de la Salud. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad [Internet]. 2011 [acceso 26 de octubre de 2018]. Disponible en: http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglob pdf
- Zinebi A, Eddou H, Moudden KM, Elbaaj M. Profilétiologique des anémiesdans un service de médecine interne. Pan AfrMed [revista en Internet] 2017 enero [acceso 26 de octubre de 2018]; 26(10). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5398260/
- Reinoso Pérez FL, Rivas Pollmar I, de Paz Arias R, Hernández Navarrio Diagnóstico y tratamiento de las anemias megaloblásticas. Medicine [revista en Internet]. 2008 [acceso 26 de octubre de 2018]; 10(20): [1326-1333]. Disponible en: http://pilarmartinescudero.es/pdf/asignaturabiopatologia/LecturasRecomendadas/Diagnosti coTratamientoAnemiasMegaloblasticas.pdf