Proceso de enfermería en paciente postquirúrgico con dolor agudo y deterioro en la movilidad por seroma. Caso clínico
Autor principal: David Mata Charle
Vol. XVI; nº 22; 1022
Nursing process in postsurgical patient with acute pain and impaired mobility by seroma. Clinical case
Fecha de recepción: 15/10/2021
Fecha de aceptación: 24/11/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 22 – Segunda quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 22; 1022
Autores:
David Mata Charle. Graduado en Enfermaría, Universidad de Granada. Centro Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España.
Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería, Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona. Máster en Cuidados Especializados de Enfermería de Urgencias, Áreas de pacientes Críticas y Postanestesia. Urología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Master de Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Lidia Aranda Calonge. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España, Zaragoza, España.
Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
- La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
- El manuscrito es original y no contiene plagio.
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
- Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Introducción: Un seroma es la acumulación de grasa líquida, suero y linfa en un área del cuerpo en donde se ha producido un traumatismo o se ha practicado una cirugía. Es una complicación frecuente, benigna pero muy molesta para el paciente.
Caso clínico: Mujer de 32 años de edad que ingresó en Medicina interna por cuadro de dolor agudo en herida quirúrgica a nivel vertebral-dorsal tras retirada de material de osteosíntesis, fiebre (38- 39ºC) y aumento de exudado. Refirió haber cumplido adecuadamente el tratamiento antibiótico prescrito.
Objetivo: Evaluar, atender y realizar un plan de cuidados de Enfermería a una paciente afectada por seroma, con posterior absceso con exudado serohemático, limitando movilidad en brazos, dolor agudo y cuadro de ansiedad.
Metodología: Exploración, bioquímica. Se elaboró un plan de cuidados aplicando las diferentes fases del proceso de atención de enfermería desde una visión integral de la paciente, orientado establecer los cuidados de enfermería necesarios para prevenir complicaciones secundarias a su enfermedad, mejorando su calidad de vida y bienestar.
Conclusiones: Las curas locales con solución salina y la aplicación de Betadine en crema y pomada de Nitrofuracina, conllevaron una mejora significativa de la lesión, concluyendo que el tratamiento local ha sido un éxito, no sólo ha mejorado la integridad cutánea, también desaparecen efectos secundarios, como el dolor agudo, la limitación de movilidad y la ansiedad derivadas de dicha alteración tisular.
Palabras Clave: seroma, integridad cutánea, absceso, material osteosintético, exudado, ansiedad, linfa, deterioro de la movilidad física, dolor agudo.
ABSTRACT
Introduction: A Seroma is the accumulation of liquid fat, serum and lymph in an area of the body where trauma has occurred or surgery has been performed. It is a frequent, benign but very annoying complication for the patient.
Objective: To evaluate, to attend and to make a plan of nursing care to a patient affected by seroma, with posterior abscess with serohaematic exudate, limiting mobility in arms, acute pain and anxiety box.
Clinical case: Woman of 32 years of age who entered in internal medicine by acute pain in surgical wound at vertebral-dorsal level after withdrawal of osteosynthesis material, fever (38-39 º C) and increased exudate. He referred to having adequately complied with the prescribed antibiotic treatment.
Methodology: Exploration, blood test. A plan of care was elaborated applying the different phases of the nursing care process from an integral vision of the patient, orientated to establish the nursing care necessary to prevent complications secondary to his disease. Improving their quality of life and well-being.
Conclusions: The local cures with saline solution and the application of Betadine in cream and ointment of Nitrofuracina, resulted in a significant improvement of the lesion, concluding that the local treatment has been a success, not only has improved the cutaneous integrity, side effects, such as acute pain, mobility limitation and anxiety arising from such tissue alteration, also disappear.
Keywords: seroma, skin integrity, abscess, osteosynthetic material, exudate, anxiety, lymph, deterioration of physical mobility, acute pain.
CONCEPTO.
Un seroma es una colección de grasa líquida, suero y líquido linfático debajo de una herida quirúrgica reciente, generalmente encapsulada, suele manifestarse como un “bulto” debajo de la cicatriz o por una secreción serosa. (2,3) El color del líquido que se extrae suele ser claro, amarillento y moderadamente viscoso (como la consistencia de la clara de huevo). Se caracteriza por ser estéril, es decir, no hay presencia de bacterias. Aunque el drenaje repetido pudiera ocasionar la entrada de bacterias y producirse un absceso. (1) Es un problema muy común que se observa más frecuentemente en áreas del cuerpo donde hay un mayor porcentaje de grasa aunque puede presentarse en cualquier ubicación. Suele aparecer en intervención quirúrgica en las que la manipulación ha sido muy agresiva. Frecuentes en las intervenciones de columna vertebral, en las que se colocan tornillos de artrodesis. (2,3) Algunos seromas subcutáneos son descubiertos por el propio paciente que se palpa el bulto pero, otras veces, pasan desapercibidos y sólo se detectan en una exploración de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) de la columna. Contienen restos de degradación de la sangre (suero y detritus celulares) y, si no se infectan, se reabsorben lentamente y desaparecen por completo en algunas semanas, en otras ocasiones puede infectarse por microorganismos y salir al exterior en forma de exudados a través de abscesos, y una vez abiertos es necesario unos cuidados sistemáticos para que el paciente no empeore. El mayor problema diagnóstico es que pueden confundirse con un hematoma o incluso una colección de líquido cefalorraquídeo. La TRM es la modalidad de elección para descubrirlos y controlarlos. (1)
Etiología.
Su origen puede ser por dos mecanismos:
- Necrosis de grasa secundaria al traumatismo, la cual se licua y se acumula, en ocasiones se encapsula.
- La lesión o resección de vasos linfáticos lo cual trastorna el drenaje y se produce acumulación de líquido linfático. (2,3)
Clínica.
El seroma se caracteriza por varios síntomas que son generalmente de naturaleza externa y visible a simple vista. Estos incluyen: (2, 3)
- Hinchazones: los seromas se caracterizan por hinchazón o inflamación bajo la piel. Estas se forman debido a la acumulación de líquido seroso.
- El movimiento del líquido: tocar el área por lo general provoca un movimiento del fluido que contiene suero debajo de la piel.
- La inflamación en las regiones circundantes: un seroma puede aparecer en una zona operada, así como en las zonas cercanas que lo rodean.
- Infección: en algunos casos, una ruptura en la zona de la piel debido a una lesión o una operación también puede resultar en una infección local.
- Calcificación: endurecimiento de la zona afectada (induración)
- Fiebre o escalofrío, en algunos casos.
- Lesión cutánea que puede ser una úlcera abierta o cerrada o un nódulo abultado.
- Enrojecimiento, sensibilidad y calor en el área.
- Drenaje de líquido.
CASO CLÍNICO
Mujer de 32 años de edad que ingresa en Medicina interna por cuadro de dolor agudo en herida quirúrgica a nivel vertebral-dorsal tras retirada de material de osteosíntesis, fiebre (38- 39ºC) y aumento de exudado. Refiere haber cumplido adecuadamente el tratamiento antibiótico prescrito. Ha tomado Paracetamol con persistencia de la fiebre. Refiere estar nerviosa, angustiada y preocupada hasta el punto de no poder conciliar el sueño, desde el accidente de tráfico y tras las intervenciones quedó con debilidad residual en miembro superior izquierdo (MSI), desde hace dos días refiere hipoestasia en miembro superior derecho (MSD) que ha ido en aumento, tiene miedo a perder la movilidad de los brazos para siempre.
Antecedentes: Paciente intervenida por fractura vertebral dorsal hace más de 10 años realizándole fijación interna instrumentada. Hace 2 años se complica con infección profunda y fístula de herida quirúrgica que no responde a tratamiento conservador con curas locales y antibióticos, por lo que se le practica desbridamiento quirúrgico y se procede a la retirada del material de osteosíntesis hace un mes aproximadamente. Se realiza un cultivo de exudado y se detecta contaminación por S. epidermidis meticilín sensible. Fue dada de alta con pequeña zona de herida quirúrgica dehisciente con exudado sero- hemático que ha evolucionado tórpidamente a pesar del tratamiento antibiótico con Levofloxacino y Rifampicina. Tratamiento habitual: Hierro oral (sulfato ferroso): aunque no lo toma por intolerancia gastro-intestinal.
OBJETIVOS
Evaluar, atender y realizar un plan de cuidados de Enfermería a una paciente afectada por seroma, con posterior absceso con exudado serohemático, limitando movilidad en brazos, dolor agudo y cuadro de ansiedad.
METODOLOGÍA
Exploración: Consciente, orientada, nerviosa, angustiada y preocupada. Sin alteraciones del lenguaje. Debilidad en miembros superiores (MMSS) y sensibilidad disminuida. Hipoestasias en miembro superior derecho hasta dedos de la mano. Posición antiálgica para evitar el dolor. No signos de irritación peritoneal. Estable hemodinámicamente. Tª de 38,4ºC con importante tiritona. Se palpa adenopatía cervical derecha así como axilar del mismo lado. Herida quirúrgica con moderado exudado seroso. El la analítica control cabe destacar bajo índice de Hierro 27 g/L y elevado recuento de Linfocitos 40.1 y Monocitos 12.8.
Valoración enfermera, según el modelo de Virginia Henderson:
- Necesidad de oxigenación: Sistema circulatorio y respiratorio sin alteraciones observadas.
- Necesidad de nutrición: Dieta rica en hierro. La masticación y la deglución no presenta problema alguno. Bien nutrida.
- Necesidad de eliminación: Sin alteraciones observadas.
- Necesidad de movilización: Deterioro de la movilidad física relacionada con el accidente de tráfico y las posteriores intervenciones. Debilidad residual en miembro superior izquierdo (MSI) e hipoestasia en miembro superior derecho (MSD) desde hace dos días.
- Necesidad de reposo y sueño: Problemas para conciliar el sueño desde que la paciente ve reducida su movilidad.
- Necesidad de vestirse y desvestirse: Algo dependiente.
- Necesidad de mantenimiento de homeostasis: Fiebre.
- Necesidad de higiene/ piel: Deterioro de la integridad cutánea: de herida quirúrgica dehisciente con exudado sero-hemático que ha evolucionado tórpidamente a pesar del tratamiento antibiótico. Algo dependiente.
- Necesidades de seguridad: Dolor agudo, malestar. Nerviosa, angustiada y preocupada. Temerosa. Cuadro de ansiedad.
- Necesidad de comunicación: No presenta alteraciones.
- Creencias y valores: Sin alteraciones observadas.
- Necesidad de realización personal: Sin alteraciones observadas.
- Necesidad de ocio: Desde que comenzó el dolor las actividades ociosas han pasado a segundo lugar.
- Necesidad de aprendizaje: Conocimientos reducidos. El paciente demanda conocimientos.
Plan de cuidados según taxonomía NANDA-NOC-NIC. (6)
Diagnósticos:
00046 Deterioro de la integridad cutánea. (Alteración de la epidermis, la dermis o ambas).
Deterioro de la integridad cutánea relacionada con factores mecánicos manifestada por invasión de las estructuras corporales y destrucción de las capas de la piel.
| OBJETIVOS (NOC) |
| 1102 Curación de la herida por primera intención.
(Escala: 1 Ninguna /2 Escasa /3 Moderada / 4 Sustancial / 5 Completa). Valoración inicial: 2 Escasa. 110201 Aproximación cutánea 110207 Resolución de la secreción serosanguinolenta del drenaje 110208 Resolución del eritema cutáneo circundante 1103 Curación de la herida por segunda intención. (Escala: 1 Ninguna / 2 Escasa / 3 Moderada / 4 Sustancial / 5 Completa). Valoración inicial: 2 Escasa. 110302 Epitelización 110306 Resolución de la secreción serosanguinolenta 110309 Resolución de la piel alterada circundante 110315 Resolución de la excavación 110318 Resolución del tamaño de la herida |
| INTERVENCIONES (NIC) |
| 3669 Cuidado de las heridas.
Controlar las características de las lesiones, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Limpiar con solución salina normal y un agente desinfectante específico, esponja con Clorhexidina. Aplicar un ungüento adecuado a la piel según prescripción, en este caso Betadine en crema que extendemos sobre una mecha (pequeña banda de gasa), se introduce en la herida unos 7 cm. con ayuda de unas pinzas para facilitar la salida de la serosidad o del pus, para impedir una cicatrización demasiado rápida de sus labios o para asegurar la hemostasia. Extendemos Nitrofurazona sobre los bordes de la herida para mantenerla aséptica. Cubrimos con gasas para almohadillar la zona de la herida ya que se encuentra en una zona propensa al contacto y al roce y las sujetamos con apósitos adhesivos. Inspeccionar las lesiones cada vez que se realiza las curaciones. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en las lesiones. Enseñar al paciente los procedimientos de cuidado de las lesiones. Enseñar al paciente los signos y síntomas de infección. 3484 Cuidados de la piel: tratamiento tópico. Realizar limpieza con jabón antibacteriano. Aplicar ungüento indicado. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. Inspeccionar diariamente la piel si existe riesgo de pérdida de integridad de la misma. Registrar el grado de afectación de la piel. 3590 Vigilancia de la piel. Valorar el estado del sitio de las lesiones. Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel. Vigilar el color de la piel. Instaurar medidas para evitar mayor deterioro. 3680 Irrigación de las heridas. Explicar el procedimiento al paciente mediante preparación sensorial. Proteger las ropas del paciente para que no se ensucien con la solución de irrigación. Colocar al paciente de forma que la solución de irrigación pueda ser recogida por el recipiente (entremetida), dependiendo de la ubicación d las lesiones. Mantener un campo estéril durante el procedimiento de irrigación. Instilar la solución de irrigación lentamente, llegando a todas las zonas pertinentes. Limpiar y secar la zona alrededor de las lesiones después del procedimiento. Observar periódicamente el progreso del tejido lesionado. Informar al médico de cualquier signo de infección y/o necrosis. |
| EVALUACIÓN. |
| (1102) 4 Sustancial.
(1103) 4 Sustancial. La paciente tras dos semanas con curas locales con Betadine en crema y pomada Nitrofuracina presenta una mejoría significativa en sus lesiones, el exudado es prácticamente nulo, el dolor desaparece y comienza la regeneración dérmica. |
00132 Dolor agudo. (Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses). (A*)
Dolor agudo relacionado con la presencia de lesiones tisulares manifestado por la adopción de posición antiálgica e informe verbal de dolor.
| OBJETIVOS (NOC) |
| 1605 Control del dolor.
Escala: ( Manifestada: Nunca / Raramente / En ocasiones / Con frecuencia / Constantemente ) Valoración inicial: 2 Raramente. 160501 Reconoce factores causales 160502 Reconoce el comienzo del dolor 160506 Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda 160507 Refiere síntomas al profesional sanitaria 160509 Reconoce los síntomas del dolor 2102 Nivel del dolor. Escala: ( Manifestada: Nunca / Raramente / En ocasiones / Con frecuencia / Constantemente ) Valoración inicial. 2 Raramente. 210201 Dolor referido 210202 Porcentaje corporal afectado 210203 Frecuencia del dolor 210204 Duración de los episodios de dolor 210205 Expresiones orales de dolor 210206 Expresiones faciales de dolor 210207 Posiciones corporales protectoras 210208 Inquietud |
INTERVENCIONES (NIC)
| 2210 Administración de analgésicos.
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden a la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia. Instruir al paciente para que solicite la medicación según necesidades para el dolor antes de que éste sea severo. Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares. Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso. 1400 Manejo del dolor. Observar claves no verbales de molestias correspondientes. Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, actividad, humor). Explorar con el paciente los factores que le alivian/ empeoran el dolor. Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales. Seleccionar y desarrollar medidas que faciliten el alivio del dolor. |
| EVALUACIÓN. |
| (1605) 4 Con frecuencia.
(2102) 4 Con frecuencia. La paciente refiere la disminución del dolor gracias a la administración de medicamentos analgésicos y a la mejora de la herida de la zona vertebral – dorsal. |
(A*) Escala visual analógica (EVA) Valoración inicial: 8 Valoración final: 2 (Ver anexo A)
00146 Ansiedad. (Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo).(B*)
Ansiedad relacionada con los cambios de salud y manifestada por nerviosismo, angustia, preocupación, miedo y alteración del sueño.
| OBJETIVOS (NOC) |
| 1402 Control de la ansiedad.
(Escala: Manifestado: Nunca / Raramente / En ocasiones / Con frecuencia / Constantemente). Valoración inicial: 2 Raramente. 140204 Busca información para reducir la ansiedad. 140214 Refiere dormir de forma adecuada. 140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad. |
| INTERVENCIONES (NIC) |
| 5820 Disminución de la ansiedad.
Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente de peligro por adelantado. Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Escuchar con atención. Crear un ambiente que facilite confianza. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Alertar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo. 1850 Fomentar el sueño. Facilitar ciclos regulares de sueño/ vigilia. Observar, registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente Comprobar el esquema del sueño del paciente y observar las circunstancias físicas y / o psicológicas que interrumpen el sueño. Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, etc.) para favorecer el sueño. |
| EVALUACIÓN. |
| (1402) 4 Con frecuencia.
(2102) 4 Con frecuencia. La paciente refiere la disminución de la angustia general producida por el miedo a la pérdida de movilidad en los miembros superiores, al comprobar la recuperación casi total de la misma tras la mejoría de sus lesiones. Recuperación del ciclo normal del sueño. |
(B*) Cribado ansiedad depresión – Escala Goldberg. Ansiedad> 4, Depresión > 1 (Ver anexo B)
00085 Deterioro de la movilidad física. (Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades).
Deterioro de la movilidad física relacionado con malestar y dolor manifestada por la limitación para la ejecución de las actividades de la vida diaria.
| OBJETIVOS (NOC) |
| 0208 Nivel de movilidad.
Escala: (Ninguno / Escaso / Moderado / Sustancial / Extenso). Valoración inicial: 2 Escaso. 020802 Mantenimiento de la posición corporal. 1811 Conocimiento: actividad prescrita. Escala: (Ninguno / Escaso / Moderado / Sustancial / Extenso). Valoración inicial: 1 Ninguno. 188801 Descripción de la actividad prescrita. 181103 Descripción de los efectos esperados de la actividad. |
| INTERVENCIONES (NIC) |
| 1400 Manejo del dolor.
Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad. Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que dura y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. Controlar los factores ambientales. Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor. 5612 Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito. Preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito. Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito. Enseñar al paciente a realizar la actividad / ejercicio prescrito. 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene. Ayudar con el cuidado e higiene de la herida. Ayudar al paciente con las limitaciones de movilidad que padece a la hora de asearse. |
| EVALUACIÓN |
| (0208) 4 Sustancial.
(1811) 5 Exacto. La paciente refiere que gracias a los cuidados y a los ejercicios pautados ha recuperado la movilidad de ambos brazos, con ligera debilidad en el brazo derecho pero que no le ocasiona malestar. |
CONCLUSIONES
La colaboración del paciente y del cuidador en el presente y en el futuro, así como la comprensión del proceso, es un apoyo imprescindible para los cuidados de enfermaría.
En cuanto al deterioro cutáneo la paciente tras dos semanas con curas locales con los procedimientos estandarizados y con la utilización de productos de elección (Betadine en crema y Nitrofuracina) presenta una mejoría significativa en sus lesiones, el exudado es prácticamente nulo y la infección por bacterias es erradicada, el dolor desaparece y comienza la regeneración dérmica. Por lo que podemos decir que el plan de cuidados ha sido correcto.
Disminuye el dolor gracias a la administración de medicamentos analgésicos y a la mejora de la herida de la zona vertebral – dorsal.
Disminuye la angustia general producida por el miedo a la pérdida de movilidad en los miembros superiores, al comprobar la recuperación casi total de la misma tras la mejoría de sus lesiones y al tener conocimiento de la evolución de su enfermedad.
Al desaparecer la ansiedad recupera el ciclo normal del sueño.
En cuanto al deterioro de la movilidad física podemos decir que gracias a la mejoría de la herida postquirúrgica y a la realización de ejercicios pautados la paciente mejora considerablemente en el tiempo que permanece hospitalizada.
Podemos concluir diciendo que todos los diagnósticos enfermeros estaban íntimamente relacionados entre sí y que su resolución venía determinada por la mejoría de la alteración cutánea, una vez controlada, el resto (ansiedad, deterioro de la movilidad y el dolor) mejora considerablemente.
Ver anexo
Bibliografía.
- Arias J, Aller MA, Arias JI, Lorente L. Generalidades médico-quirúrgicas. Albacete (España): Editorial Tébar; 2008.
- Martínez E, Paz J. Manejo pre, intra y postoperatotio del enfermo quirúrgico. Oviedo (España): Servicio de publicaciones. Universidad de Oviedo; 2004.
- Pacheco D. manual del residente quirúrgico: Madrid (España): Editorial Díaz de santos; 2004.
- Muriel Villoría C. Dolor crónico. Madrid (España): Editorial Arán; 2009.
- Despaigne AI, Rodríguez Fernández Z, Pascual Bestard M, Lozada Prado GA, Mustelier Ferrer HC. Consideraciones actuales sobre las infecciones posoperatorias. MEDISAN [Internet] 2013; 17(4): 689-707. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext& pid=S1029-30192013000400016 [ Links ]
- Herdman TH, Shigemi K. (2014) (Ed.). MANDA Internacional. , Inc. Diagnósticos enfermeros Definiciones y clasificación. 2015-2017 Barcelona: Elsevier. 2015