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Progreso en el manejo del tromboembolismo pulmonar: Estrategias multidisciplinarias y terapias avanzadas

Progreso en el manejo del tromboembolismo pulmonar: Estrategias multidisciplinarias y terapias avanzadas

Autor principal: Kenneth Ramírez Salas

Vol. XX; nº 05; 156

Progress in the management of pulmonary thromboembolism: Multidisciplinary strategies and advanced therapies

Fecha de recepción: 06/01/2025

Fecha de aceptación: 28/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 05 Primera quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 05; 156

Autores:

Dr. Kenneth Ramírez Salas

Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: https://orcid.org/0009-0003-2892-6905

Código Medico MED17117

Dr. Emanuel Cortez Marín

Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: https://orcid.org/0009-0009-9545-5289

Código Medico MED15986

Dr. José Alberto Antúnez Oliva

Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: https://orcid.org/0000-0002-6776-3008

Código Medico MED16686

Dr. Adipp Sallón Arroyo

Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Orcid: https://orcid.org/0009-0002-1385-6900

Código Medico MED9704

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

El tromboembolismo pulmonar es una condición potencialmente mortal que requiere un manejo eficaz y oportuno para mejorar los resultados en los pacientes. El enfoque multidisciplinario es clave en su tratamiento, ya que involucra la colaboración de diversos especialistas, como cardiólogos, neumólogos, intensivistas y cirujanos. Esta colaboración facilita la toma de decisiones y permite abordar de manera integral los diferentes aspectos de la enfermedad, como la disfunción ventricular derecha y la hipertensión pulmonar secundaria, que son comunes en los casos graves de tromboembolismo pulmonar.

El manejo exitoso del tromboembolismo pulmonar también se ve favorecido por el uso de protocolos institucionales y guías clínicas estandarizadas. Estas herramientas aseguran la consistencia en el tratamiento, promoviendo una atención de calidad que reduce la variabilidad en los enfoques terapéuticos y mejora los resultados a nivel institucional. Entre las opciones terapéuticas avanzadas disponibles se encuentran la trombectomía mecánica, la trombolisis dirigida por catéter y el uso de la oxigenación por membrana extracorpórea en los casos más graves.

Los estudios clínicos y los casos reportados resaltan la importancia de una intervención temprana y la adaptación de las estrategias de tratamiento según las características del paciente. Aunque se han logrado avances significativos en el diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar, la gestión exitosa de esta enfermedad requiere una evaluación y atención especializada y adaptada a las necesidades de cada paciente.

Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar, manejo multidisciplinario, tratamiento especializado, trombolisis, trombectomía mecánica, oxigenación por membrana extracorpórea.

Abstract:

Pulmonary thromboembolism is a life-threatening condition that requires effective and timely management to improve patient outcomes. A multidisciplinary approach is key to its treatment, as it involves the collaboration of various specialists, such as cardiologists, pulmonologists, intensivists, and surgeons. This collaboration facilitates decision-making and allows for a comprehensive approach to addressing the different aspects of the disease, such as right ventricular dysfunction and secondary pulmonary hypertension, which are common in severe cases of pulmonary thromboembolism.

Successful management of pulmonary thromboembolism is also favored by the use of institutional protocols and standardized clinical guidelines. These tools ensure consistency in treatment, promoting quality care that reduces variability in therapeutic approaches and improves outcomes at the institutional level. Advanced therapeutic options available include mechanical thrombectomy, catheter-directed thrombolysis, and the use of extracorporeal membrane oxygenation in the most severe cases.

Clinical studies and reported cases highlight the importance of early intervention and tailoring treatment strategies to patient characteristics. Although significant progress has been made in the diagnosis and treatment of pulmonary thromboembolism, successful management of this disease requires specialized assessment and care tailored to the needs of each patient.

Introducción:

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una condición cardiovascular crítica caracterizada por la obstrucción de las arterias pulmonares debido a coágulos sanguíneos, lo que lleva a una morbilidad y mortalidad significativas. Es la tercera causa principal de muerte cardiovascular, a menudo resultante de una falla ventricular derecha aguda. El manejo del tromboembolismo pulmonar ha evolucionado para incluir un enfoque multidisciplinario, integrando diversas estrategias terapéuticas y tecnologías avanzadas como la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) para mejorar los resultados de los pacientes. Este enfoque es crucial para abordar las necesidades complejas de los pacientes de alto riesgo y optimizar la eficacia del tratamiento (1; 2).

El tromboembolismo pulmonar se define como una condición donde los coágulos sanguíneos obstruyen las arterias pulmonares, causando inestabilidad hemodinámica y falla ventricular derecha (3). Esta condición representa una porción significativa de las muertes cardiovasculares, con casos de alto riesgo que contribuyen sustancialmente a las tasas de mortalidad (1; 4).

Para manejar adecuadamente el tromboembolismo pulmonar, es esencial un enfoque multidisciplinario. Los equipos multidisciplinarios, como los Equipos de Embolismo Pulmonar, son vitales para la estratificación de riesgos y la toma de decisiones en el manejo del tromboembolismo pulmonar (5). Estos equipos facilitan la integración de diversas modalidades de tratamiento, incluyendo la trombólisis sistémica, la terapia dirigida por catéter y la embolectomía quirúrgica, adaptadas a las necesidades individuales de los pacientes (2; 5). Además, el uso de sistemas de puntuación como la puntuación de Ginebra y el índice de severidad PESI simplificado ayuda a evaluar la gravedad y guiar las decisiones de tratamiento (2).

Dentro de las terapias dirigidas, la trombólisis sistémica sigue siendo el tratamiento de primera línea para el tromboembolismo pulmonar de alto riesgo, con la embolectomía quirúrgica y la terapia dirigida por catéter como alternativas para pacientes con contraindicaciones (3). La oxigenación por membrana extracorpórea, particularmente la ECMO venoarterial, proporciona soporte crítico para pacientes con shock refractario o paro cardíaco, sirviendo como un puente hacia la recuperación o intervenciones adicionales (3; 4). La integración de ECMO en los protocolos de tratamiento ha mostrado resultados prometedores a corto plazo, aunque se necesita más investigación para refinar la selección de pacientes y el momento de su implementación (4).

El objetivo de este artículo de revisión es ofrecer una actualización sobre los avances en el manejo multidisciplinario del tromboembolismo pulmonar, con énfasis en la evaluación del riesgo, las terapias dirigidas y el uso de la oxigenación por membrana extracorpórea. Se pretende resaltar la importancia de un enfoque colaborativo para mejorar los resultados de los pacientes y explorar las innovaciones terapéuticas y tecnológicas en el tratamiento del TEP.

Metodología:

Este documento presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en una selección de 34 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Los estudios seleccionados, publicados entre 2020 y 2025, están escritos en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se realizó a través de varias plataformas digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para la búsqueda, se emplearon términos clave específicos como: Tromboembolismo pulmonar, manejo multidisciplinario, tratamiento especializado, trombolisis, trombectomía mecánica, oxigenación por membrana extracorpórea.

Keywords: Pulmonary thromboembolism, multidisciplinary management, specialized treatment, thrombolysis, mechanical thrombectomy, extracorporeal membrane oxygenation.

Factores de riesgo y diagnóstico del TEP:

Los factores de riesgo para desarrollar TEP incluyen tanto predisposiciones genéticas como condiciones adquiridas. Entre los factores adquiridos más comunes se encuentran la hipertensión, la diabetes, los traumatismos o cirugías recientes, las enfermedades malignas y el tabaquismo (6). Además, la obesidad y la enfermedad de células falciformes son factores de riesgo significativos para esta patología (7). En los últimos años, la pandemia de COVID-19 ha emergido como un factor de riesgo relevante, ya que un porcentaje considerable de los casos de TEP está relacionado con la neumonía provocada por el virus SARS-CoV-2 (6).

En cuanto a los riesgos relacionados con tumores, los pacientes que sufren TEP asociado a cáncer presentan niveles elevados de la relación entre proteína C reactiva y albúmina, así como de dímero D, lo que se asocia a un pronóstico desfavorable (8). El diagnóstico del TEP se basa principalmente en la identificación de síntomas característicos y el uso de diversas herramientas diagnósticas. Los síntomas más comunes son la disnea y la tos, siendo la disnea el síntoma predominante en la mayoría de los casos. La hemoptisis es más frecuente en los casos de TEP subsegmentario aislado (6).

En el electrocardiograma de los pacientes con TEP, se observan alteraciones como la taquicardia sinusal y patrones específicos, como el S1Q3T3 (6). Para evaluar la probabilidad de TEP, se utilizan herramientas de puntuación como la escala de Wells y la escala de Ginebra simplificada. Cuando se combina la escala simplificada de Ginebra con la prueba de dímero D, se mejora la precisión diagnóstica (9). La tomografía computarizada con angiografía pulmonar se considera la principal herramienta para confirmar el diagnóstico de TEP en la mayoría de los casos, mientras que la ecocardiografía y los escaneos de ventilación-perfusión sirven como modalidades complementarias (6; 7).

Los biomarcadores son esenciales en el diagnóstico clínico del TEP. El dímero D es un biomarcador crítico, y niveles superiores a 1.96 mg/L indican un riesgo significativo de TEP (9). Además, las pruebas de troponinas y el análisis de gases en sangre arterial también se emplean en la evaluación de los pacientes (10). Aunque los factores de riesgo y las herramientas diagnósticas son fundamentales para el manejo del TEP, es importante considerar la posibilidad de progresión crónica de la enfermedad, como la hipertensión pulmonar secundaria, incluso cuando el tratamiento es adecuado (10).

Manejo multidisciplinario del TEP:

Los equipos multidisciplinarios han demostrado mejorar los resultados del manejo en condiciones médicas complejas, como la endocarditis infecciosa, al facilitar la coordinación de la atención y la toma de decisiones (11). Esta estrategia también ha sido beneficiosa en el tratamiento de gliomas, donde la colaboración entre distintos especialistas mejora la comunicación, reduce los riesgos médicos y mejora la adherencia y el pronóstico de los pacientes (12). En este contexto, los equipos multidisciplinarios desempeñan un papel esencial al integrar distintas perspectivas y enfoques terapéuticos para optimizar el cuidado de los pacientes.

En el manejo del tromboembolismo pulmonar, la colaboración efectiva entre especialistas, como cardiólogos y neumólogos, es fundamental para realizar un diagnóstico preciso y desarrollar un plan de tratamiento adecuado. Esta colaboración se asemeja al modelo utilizado en el manejo de gliomas, donde diferentes departamentos trabajan juntos para ofrecer una atención integral al paciente (12). La inclusión de diversas especialidades permite un enfoque holístico que aborda todos los aspectos de la condición del paciente y asegura que las posibles complicaciones se gestionen de manera eficaz (13).

Asimismo, los protocolos institucionales y las guías clínicas juegan un papel crucial en la estandarización del enfoque multidisciplinario, garantizando la consistencia y calidad de la atención en diversos entornos de atención médica (12). Estas guías ayudan a agilizar los procesos, reducir los costos y mejorar la eficiencia general de las instituciones médicas, como se ha evidenciado en la gestión de embarazos de alto riesgo a través de equipos multidisciplinarios (13).

Terapias dirigidas en el TEP:

Anticoagulación:

Los anticoagulantes orales directos (DOAC, por sus siglas en inglés) han demostrado ser eficaces en la reducción del volumen de los coágulos en pacientes con tromboembolismo pulmonar. Los estudios indican que las dosis estándar de estos medicamentos muestran una reducción temprana de los coágulos superior en comparación con las dosis reducidas. Sin embargo, los resultados a largo plazo son comparables entre ambos tipos de dosis (14). En pacientes con trombosis asociada al cáncer, el cambio de heparina de bajo peso molecular (LMWH, por sus siglas en inglés) a DOACs ha sido asociado con una menor tasa de hospitalización y mortalidad por todas las causas, sin aumentar los riesgos de sangrados mayores (15). Además, los DOACs han demostrado ser eficaces en poblaciones especiales, como aquellos con insuficiencia renal o hepática, y en pacientes oncológicos, donde también han mostrado ser rentables en la profilaxis primaria (16; 17).

En cuanto a la relación costo-beneficio, los DOACs se han mostrado rentables en la prevención primaria de la tromboembolismo venoso asociado al cáncer, particularmente en el contexto del sistema de salud chino. Entre las opciones disponibles, apixabán ha emergido como la opción preferida debido a sus beneficios para la salud y el aumento aceptable en los costos (16). Las preferencias de los pacientes y las tendencias de los proveedores también indican un cambio hacia los DOACs, impulsado por su administración oral y su menor incidencia de hemorragias intracerebrales en comparación con la heparina de bajo peso molecular (18).

En casos especiales, como en pacientes con tumores cerebrales o metástasis en el sistema nervioso central, los DOACs han mostrado tasas más bajas de hemorragia intracerebral en comparación con la heparina de bajo peso molecular. Sin embargo, la elección del anticoagulante a utilizar a menudo depende de factores individuales del paciente y de las preferencias del proveedor de atención médica (18).

Trombólisis:

La terapia trombolítica está indicada para pacientes con tromboembolismo pulmonar de alto riesgo, caracterizado por inestabilidad hemodinámica, y para algunos pacientes de riesgo intermedio que presenten disfunción ventricular derecha (19; 20). La trombólisis dirigida por catéter es especialmente útil para aquellos pacientes que tienen contraindicaciones para la trombolisis sistémica o aquellos que no han respondido al tratamiento sistémico inicial (21).

Las contraindicaciones absolutas para la trombolisis sistémica incluyen hemorragia activa y cirugía mayor reciente. En estos casos, se puede considerar la trombólisis dirigida por catéter debido a su efecto localizado y menor riesgo de sangrado (20).

En cuanto a las técnicas, la trombectomía farmacomecánica implica la disrupción mecánica del trombo combinada con la infusión localizada de agentes trombolíticos. Un ejemplo de ello es el sistema AngioJet Ultra, que ha mostrado eficacia en la mejora de los signos vitales sin complicaciones significativas (22). Por otro lado, la trombólisis dirigida por catéter (CDT, por sus siglas en inglés) emplea técnicas como la trombólisis asistida por ultrasonido para mejorar la entrega del fármaco y la eficacia del tratamiento. Los ensayos ULTIMA y SEATTLE II han demostrado mejoras significativas en la función del ventrículo derecho y la carga de trombos, con complicaciones hemorrágicas mínimas (21).

Los agentes trombolíticos utilizados incluyen agentes sistémicos como el activador de plasminógeno tisular recombinante (rTPA), que se emplea con mayor riesgo de hemorragia (19). En la trombólisis dirigida por catéter se utilizan dosis más bajas de trombolíticos, lo que reduce el riesgo de hemorragias mayores, a la vez que disminuye efectivamente el tamaño del trombo (21).

A pesar de los beneficios significativos que ofrecen estas terapias avanzadas, la elección del tratamiento debe ser individualizada, considerando el perfil de riesgo del paciente y las posibles complicaciones. En este contexto, el papel de los equipos multidisciplinarios, como el Equipo de Respuesta al Tromboembolismo Pulmonar (PERT, por sus siglas en inglés), es crucial para optimizar las estrategias de tratamiento y mejorar los resultados de los pacientes (20; 21).

Intervenciones endovasculares:

Las intervenciones endovasculares están ganando importancia como opciones terapéuticas eficaces, especialmente para pacientes con alto riesgo de hemorragia. La trombectomía percutánea, en particular, ha emergido como una alternativa viable a las terapias tradicionales. Este procedimiento implica la eliminación mecánica de los trombos y, en muchos casos, puede combinarse con trombólisis dirigida por catéter para aumentar su eficacia. La combinación de ambas técnicas ha mostrado resultados prometedores, mejorando la reducción de trombos y el estado hemodinámico de los pacientes (23; 24).

Por otro lado, los filtros de la vena cava inferior se emplean para prevenir el tromboembolismo pulmonar en pacientes que no pueden recibir anticoagulación. Sin embargo, el debate sobre la eficacia y seguridad de estos filtros persiste, lo que subraya la necesidad de realizar más investigaciones para identificar qué poblaciones de pacientes se beneficiarían más de su uso. A pesar de su implementación generalizada, los estudios sobre estos filtros aún no han alcanzado conclusiones definitivas, lo que genera incertidumbre sobre su aplicación en determinadas situaciones clínicas (25).

Terapias emergentes:

Las terapias emergentes están marcando un avance significativo en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar, con la introducción de nuevos agentes farmacológicos que ofrecen perfiles de seguridad mejorados y una mayor eficacia. Los avances en la farmacoterapia han permitido el desarrollo de anticoagulantes y trombolíticos novedosos, los cuales resultan particularmente beneficiosos para pacientes con tromboembolismo pulmonar de riesgo moderado a alto. Estos nuevos agentes no solo mejoran los resultados clínicos, sino que también reducen el riesgo de efectos secundarios graves, lo que los convierte en opciones de tratamiento preferidas en contextos específicos (19).

Además, aunque no se han abordado ampliamente en los estudios proporcionados, las terapias basadas en la genética representan una dirección futura prometedora en el manejo del tromboembolismo pulmonar. Estas terapias personalizadas, basadas en los perfiles genéticos individuales de los pacientes, podrían ofrecer tratamientos más adaptados y efectivos, lo que permitiría una mejor gestión de la enfermedad a nivel individual. El desarrollo de estas opciones de tratamiento, que se basan en la biología molecular y genética, promete transformar el enfoque terapéutico hacia una medicina más precisa y dirigida, aunque aún se requiere más investigación para evaluar su efectividad y aplicabilidad en la práctica clínica diaria (19)

Uso de ECMO en el manejo del TEP:

La oxigenación por membrana extracorpórea, es un dispositivo mecánico que apoya o reemplaza la función del corazón y los pulmones al proporcionar intercambio de gases extracorpóreo y circulación sanguínea. Existen dos tipos principales de ECMO: el ECMO veno-venoso, utilizado principalmente para la insuficiencia respiratoria, y el ECMO veno-arterial, que apoya tanto la insuficiencia respiratoria como la cardíaca (26; 27).

El ECMO está indicado en casos de tromboembolismo pulmonar masivo que se asocia con shock cardiovascular, ya que ayuda a disminuir la sobrecarga del ventrículo derecho y mejora la estabilidad hemodinámica. En estas situaciones, el ECMO se utiliza como un puente hacia terapias intervencionistas, proporcionando tiempo para realizar tratamientos definitivos como la trombólisis o la embolectomía quirúrgica (28).

La implementación y el manejo de ECMO requieren un equipo multidisciplinario, que incluye especialistas en cardiología, cirugía cardíaca y cuidados intensivos (29). Los protocolos de manejo incluyen la monitorización cuidadosa de los parámetros hemodinámicos y la gestión de posibles complicaciones, como sangrados, coagulopatía y respuestas inflamatorias sistémicas (28).

Aunque el uso de ECMO se asocia con tasas de mortalidad más bajas en revisiones de registros para el tromboembolismo pulmonar masivo, los meta-análisis no muestran una diferencia significativa en los resultados en comparación con los tratamientos sin ECMO. A pesar de sus beneficios, el uso de ECMO puede dar lugar a una morbilidad multisistémica considerable, lo que requiere una cuidadosa selección y manejo de los pacientes . Si bien ECMO ofrece beneficios significativos en el manejo del tromboembolismo pulmonar masivo, no está exento de riesgos. Es necesario evaluar los posibles riesgos, como el sangrado y la respuesta inflamatoria sistémica, frente a los beneficios del tratamiento. Además, el ECMO debe integrarse con programas intervencionistas agresivos para optimizar los resultados de los pacientes (28).

Casos clínicos y estudios recientes:

Una serie de casos clínicos ha evidenciado la diversidad en las presentaciones del tromboembolismo pulmonar, lo que subraya la importancia de un diagnóstico temprano y estrategias de manejo adaptadas a cada paciente para obtener los mejores resultados (30). Esta variabilidad en las manifestaciones clínicas también refleja las complejidades inherentes al manejo de la enfermedad. Un informe resalta cómo, en un caso tratado con terapia trombolítica, el paciente tuvo un desenlace favorable, mientras que en otro caso la mortalidad fue la consecuencia, lo que evidencia las dificultades que existen en la elección del tratamiento adecuado (31). Este contraste en los resultados refuerza la necesidad de personalizar el manejo, tomando en cuenta las características individuales de cada paciente y los riesgos asociados con cada opción terapéutica.

En relación con los tratamientos disponibles, una revisión exhaustiva de opciones terapéuticas como la anticoagulación, la trombolisis dirigida por catéter y la trombolisis sistémica mostró que la trombolisis dirigida por catéter está asociada con menor mortalidad en comparación con la anticoagulación, aunque con un riesgo mayor de hemorragias graves. Sin embargo, la trombolisis sistémica no mostró una diferencia significativa en mortalidad respecto a la anticoagulación, pero sí presentó un aumento en las hemorragias mayores, especialmente en el ámbito intracraneal. Estos hallazgos sugieren que, aunque la trombolisis sistémica y la dirigida por catéter pueden ser opciones viables, su utilización debe ser cuidadosamente evaluada considerando los riesgos hemorrágicos (32)

En este contexto, la trombectomía mecánica y los trombolíticos emergen como alternativas prometedoras a los tratamientos tradicionales. Aunque estas terapias han mostrado un potencial de mejora en los resultados y una reducción de complicaciones, aún se necesita más investigación comparativa para establecer su eficacia en relación con el tratamiento estándar (33). La incorporación de tecnologías avanzadas como la tomografía computarizada de angiografía pulmonar sigue siendo crucial para el diagnóstico preciso y para guiar las decisiones terapéuticas. La tomografía computarizada no solo ayuda a identificar la extensión del embolismo, sino que también orienta a los clínicos en la selección del tratamiento más adecuado, optimizando así el manejo de la enfermedad (34).

Conclusiones:

El manejo del tromboembolismo pulmonar se beneficia enormemente de la colaboración entre diversos especialistas, como cardiólogos, neumólogos, intensivistas y cirujanos. Este enfoque no solo mejora el diagnóstico temprano, sino que también optimiza la planificación del tratamiento, permitiendo una atención integral que aborde todas las complicaciones potenciales, como la hipertensión pulmonar secundaria y la disfunción ventricular derecha, aspectos críticos en los pacientes con tromboembolismo pulmonar masivo.

El uso de protocolos institucionales y guías clínicas estandarizadas es fundamental para asegurar la consistencia en la atención de los pacientes con tromboembolismo pulmonar. Estas herramientas permiten ofrecer un tratamiento coherente y de alta calidad en diferentes entornos de atención médica, minimizando la variabilidad en la gestión y mejorando los resultados a nivel institucional. Además, promueven un enfoque sistemático para la implementación de terapias avanzadas como la trombectomía mecánica y el uso de oxigenación por membrana extracorpórea.

En el manejo de tromboembolismo pulmonar, especialmente en casos de alta complejidad o alto riesgo, la colaboración multidisciplinaria es crucial para la toma de decisiones rápidas y eficaces. Equipos especializados, como los equipos de respuesta ante embolismo pulmonar, juegan un papel esencial en la implementación de tratamientos como la trombolisis o la embolectomía quirúrgica, mejorando los resultados clínicos y reduciendo la mortalidad en pacientes críticos.

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