Prolapso de órganos pélvicos. Repaso anatómico, diagnóstico y manejo

Prolapso de órganos pélvicos. Repaso anatómico, diagnóstico y manejo

Autor principal: Gabriel Stward López Lizano

Vol. XVII; nº 12; 500

Pelvic organ prolapse. Anatomical review, diagnosis and management

Fecha de recepción: 26/05/2022

Fecha de aceptación: 22/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 500

Autores:

1. Gabriel Stward López Lizano. Médico General, Pococí, Limón, Costa Rica.
2. Connie Sofía Mora Villalobos. Médico General, Caja Costarricense de Seguro Social, Pococí, Limón, Costa Rica

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

El prolapso de órganos pélvicos (POP) es una patología frecuente entre las mujeres, principalmente en aquellas que han tenido hijos. Puede ocasionar múltiples consecuencias negativas en la calidad de vida de las mujeres y representa una carga económica importante sobre los sistemas de salud. Conocer a detalle la anatomía y fisiología del piso pélvico, en especial los sistemas de soporte de éste, es de gran importancia para comprender la fisiopatología, factores de riesgo y síntomas que presenta. La evaluación debe ser realizada por un profesional entrenado que domine el sistema estandarizado de diagnóstico y estadio. Para tratar esta patología existen manejos conservadores y manejos quirúrgicos más complejos.

Palabras Clave: pélvico, piso, órgano, prolapso, anatomía.

Abstract

Pelvic organ prolapse (POP) is a frequent pathology among women, especially those who have had children. It can have multiple negative consequences on women’s quality of life and represents a significant economic burden on health systems. Knowing in detail the anatomy and physiology of the pelvic floor, especially its support systems, is of great importance to understand the pathophysiology, risk factors and symptoms it presents. The evaluation must be carried out by a trained professional who masters the standardized system of diagnosis and staging. To treat this pathology there are conservative management and more complex surgical management.

Keywords: pelvic, floor, organ, prolapse, anatomy.

Introducción.

El prolapso de órganos pélvicos (POP) es el descenso de una, o más, de las paredes vaginales; pared anterior, pared posterior, cérvix o cúpula vaginal hacia la cavidad vaginal o el exterior de esta. (1) Ocurre en aproximadamente el 50% de las mujeres que han tenido hijos. (2) La mayoría de las pacientes con prolapso no presentan síntomas, siendo el principal, la percepción de una masa que protruye a través de la apertura vaginal. (1) Alteraciones urinarias, intestinales y sexuales son parte de las manifestaciones clínicas. (2) Estos desordenes pueden afectar en gran medida la calidad de vida femenina, llevando a vergüenza, pena y disminución de la autoestima. (3)

La prevalencia aumenta directamente proporcional con la edad por lo que el aumento en la expectativa de vida también ha aumentado la prevalencia de la patología. (4)

Desde el punto de vista económico, esta patología representa una carga importante tanto en intervenciones médicas como en la disminución de la productividad laboral. (4) Cada año entre 300 000 y 400 000 mujeres en Estados Unidos requieren intervención quirúrgica debido a esta patología y 30% son reintervenciones. (5)

Anatomía.

El soporte del piso pélvico y la contención de las vísceras de la pelvis está dado por los siguientes componentes:

Estructuras óseas: Los huesos coxales; ilion, isquion y pubis en la región anterolateral de la pelvis y el sacro y cóccix posteriormente dan la base y estructura sólida a esta cavidad.

Músculos: El soporte principal del suelo pélvico está dado por los músculos: Elevador del ano, con sus tres porciones: Iliococcigeo, Pubococcigeo y Puborectal; y el músculo Coccígeo. Estos músculos tienen su inserción proximal en las siguientes zonas: el cuerpo del pubis, arco tendinoso de la fascia obturatriz y la espina isquiática; de ahí se proyectan hasta insertarse en el cuerpo perineal, ligamento anococcígeo, vagina, recto, canal anal y en el sacro y cóccix. Juntos, en forma de tazón, soportan el peso de las vísceras de la pelvis.

Fascia: La fascia de la pelvis, según su localización y composición, se divide en: fascia membranosa y fascia endopelviana.

La fascia membranosa recubre la cara interna de los músculos y vísceras pélvicas, tiene engrosamientos que funcionan como sostén, punto de inserción y fijación de otras estructuras; el arco tendinoso donde se inserta gran parte del elevador del ano, ligamento pubovesical que fija a la vejiga, ligamento sacrogenital que fija la vagina y el recto al sacro; y el paracolpio, que fija las paredes vaginales y ayuda a la vagina a sostener el peso de la vejiga.

La fascia endopelviana formada por tejido areolar (adiposo) funciona como embalaje. De ella se diferencian tres espacios y tres condensaciones ligamentosas.

Espacios: retropúbico, entre el pubis y la vejiga urinaria; espacio rectouterino, entre el útero y el recto; y el espacio retrorectal entre el recto y el sacro.

Condensaciones: Ligamento lateral de la vejiga, que es la porción anterior; el ligamento cardinal cervical, que fija el cuello uterino y el ligamento lateral del recto, en la parte posterior.

Periné: Se encuentra inmediatamente inferior a los músculos del diafragma pélvico, sus límites periféricos son: anterior, la sínfisis del pubis; anterolateral, las ramas isquiopubianas; lateralmente, las tuberosidades isquiáticas; posterolateralmente, los ligamentos sacrotuberosos y posteriormente, el sacro y cóccix. Tiene forma romboidal, pero en medio de las tuberosidades isquiáticas discurre una línea transversal que lo divide en dos triángulos. Anteriormente el triángulo urogenital y posteriormente el triángulo anal. El triángulo anal es abierto mientras que el triángulo urogenital está limitado inferiormente por una membrana perineal.

El espacio perineal profundo es el espacio que se encuentra entre los músculos del diafragma pélvico y la membrana perineal. En este espacio se encuentran diferentes grupos musculares, tales como el esfínter externo de la uretra, compresor de la uretra, esfínter uretrovaginal y músculo liso que se encuentra transversalmente entre las tuberosidades isquiáticas.

Posteriormente a la vagina, en el punto medio, se encuentra el cuerpo perineal, en él convergen y se entrelazan fibras de los músculos bulboesponjosos, esfínter externo del ano, musculo transverso superficial, esfínter externo de la uretra, elevador del ano y capas musculares del recto.

La fascia perineal profunda discurre entre la pared posterior de la vagina y el recto, formando el tabique rectovaginal.

Inervación:  La inervación de los músculos pélvicos está dada por ramas de los segmentos espinales S2, S3 y S4. (6,7,8,9,10)

Niveles de soporte de DeLancey y defecto de estos

Se describen 3 niveles de soporte vaginal según DeLancey.

• Nivel I: Ligamento cardinal-úterosacro, da soporte apical al útero y cérvix, uniéndolos al sacro. Ayuda a mantener la longitud y el eje casi horizontal de la vagina. La pérdida o fallo a este nivel va a desencadenar un prolapso apical y descender el útero.
• Nivel II: Uniones ligamentosas entre la vagina y el arco tendinoso de la fascia pélvica (uniones paravaginales), dan soporte a la parte media anterior y lateral. En la zona posterior las uniones paravaginales se unen con la aponeurosis del elevador del ano, formando el arco tendinoso rectovaginal. El compromiso de las uniones paravaginales anteriores generarán un prolapso en la pared anterior de la vagina, pudiendo la vejiga pasar por el defecto.
• Nivel III: El cuerpo perineal, el tabique rectovaginal, los músculos perineales profundos y superficiales, dan soporte al tercio distal de la vagina y mantienen la posición normal de la uretra. El defecto del soporte en este nivel puede llevar al prolapso posterior y al descenso perineal. El recto suele pasar por dicho defecto. (7,8,9,10,11)

Fisiopatología

El prolapso de los órganos pélvicos sucede cuando el sistema de soporte de las paredes vaginales falla o carece de firmeza. El daño o exceso de laxitud de los ligamentos, músculos y tejido conectivo de la fascia pélvica permite que las vísceras ahí contenidas se desplacen e invadan la cavidad vaginal. Los componentes principales del tejido conectivo y los ligamentos son el colágeno y la elastina, por lo que la síntesis anormal y la degradación excesiva de estos juega un rol determinante. Las causas específicas de daño y pérdida de firmeza del suelo pélvico se comentan a más detalle junto con los factores de riesgo. (7,12)

Factores de riesgo

Todos los factores de riesgo contribuyen con el debilitamiento de los tejidos de soporte del piso pélvico.

Paridad: La multiparidad es el factor predisponente más importante. Las mujeres con un parto tienen 4 veces más riesgo de desarrollar prolapso de órganos pélvicos que requiera manejo hospitalario y aquellas con dos partos tienen 8 veces más riesgo de desarrollarlo. El parto por vía vaginal tiene gran relevancia en el daño al suelo pélvico; el esfuerzo al pujar, que aumenta la presión intrabdominal, la distención del canal de parto y eventuales traumas obstétricos son los principales contribuyentes en la fisiopatogenia del prolapso. La cesárea se ha descrito como factor protector cuando no ha habido un parto vaginal adicional.

Edad y menopausia: La edad es un determinante esencial, el promedio de edad de las mujeres que buscan atención debido a prolapso de órganos pélvicos es 61, aumentando gradualmente según aumenta la edad; de 13.2/1000, en el grupo de 60-69 años, a 18.6/1000 en el grupo de 70-79.

La caída en las concentraciones estrogénicas durante la menopausia genera alteraciones en la composición, calidad y fuerza de las fibras colágenas, debilitando el soporte pélvico.

Obesidad e IMC elevado: El aumento crónico de la presión intrabdominal, el daño neurovascular y las comorbilidades, como la diabetes, contribuyen con la pérdida de firmeza del suelo pélvico y su tejido conectivo.

Histerectomía: El riesgo aumentado se explica por daño intraoperatorio al tejido conectivo pélvico, daño a la red nerviosa y a la posible poca fijación del ápex vaginal.

Genética: El POP es 2.5 veces más frecuente en mujeres con historia familiar de POP. Las características y calidad de las fibras de colágeno están marcados por factores genéticos. Siendo así que pacientes con historia familiar o personal de patología del tejido conectivo, como los síndromes de Marfan y Ehlers-Danlos, tienden a desarrollar POP con más frecuencia que pacientes sanos.

Presión intraabdominal elevada: Enfermedades que cursan con tos crónica o estreñimiento pueden generar un aumento crónico de la presión intraabdominal y sobrecargar el soporte inferior de la pelvis, dañándolo a largo plazo. (12,13)

Síntomas

La mayoría de las mujeres que presentan prolapso de órganos pélvicos no se enteran de ello, pues no presentan síntomas. El principal y, posible único síntoma, es sentir una presión pélvica y/o ver un bulto que sobresale de la abertura vaginal. El tamaño de la protrusión y las molestias serán variables según el grado de actividad física, posturas y nivel de llenura de la vejiga y el recto. Es frecuente la coexistencia de esta patología con otros desordenes, siendo los trastornos de la defecación y la micción los más comunes. 40% de los pacientes con prolapso de órganos pélvicos tienen incontinencia urinaria de esfuerzo, 37% tienen vejiga hiperactiva y 50% incontinencia fecal. El sobreesfuerzo para defecar y la obstrucción urinaria por compresión de la uretra también pueden formar parte de los síntomas. (1,14)

Evaluación diagnóstica

El diagnóstico del POP se realiza con la exploración física pélvica, utilizando un sistema de cuantificación llamado POP-Q, el cual logra objetivar los hallazgos.

La evaluación POP-Q se puede realizar siguiendo cuatro pasos.

Primero:  Las consideraciones previas al procedimiento. Se debe realizar preferiblemente con la vejiga y el recto vacíos; la vejiga llena podría infravalorar el grado de prolapso. La posición deseable para la exploración es en la que se logre el grado máximo de extensión del prolapso. Se debe utilizar un espéculo separable, que permita sostener por separado las paredes vaginales.

Segundo: Mediciones. Hay 6 puntos (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) que son utilizados para definir el grado de prolapso según el nivel de soporte o pared vaginal afectada. Se utiliza como referencia el himen y se miden en Valsalva máxima o tos. Si el prolapso desciende hasta el himen se mide como 0 centímetros, si se encuentra externo al himen se indica como números positivos, o números negativos si el punto de medición está interno o previo al himen.

La pared anterior se representa con las letras Aa y Ba. Aa se mide en el punto ubicado en la línea media de la pared vaginal anterior, 3 centímetros proximal al meato uretral externo; los valores potenciales varían de -3 centímetros, indicando que no hay prolapso a +3 centímetros, que indica un prolapso completo. Ba representa la región más distal o profunda de la pared vaginal anterior; se encuentra entre Aa y el fórnix vaginal anterior o la cúpula vaginal.

La pared posterior es representada con las letras Ap y Bp. Ap se mide en el punto ubicado en la línea media de la pared vaginal posterior, 3 centímetros proximal al borde posterior del himen; los valores potenciales varían de -3 centímetros, indicando que no hay prolapso a +3 centímetros, que indica un prolapso completo. Bp representa la región más distal o profunda de la pared vaginal posterior; se encuentra entre Ap y el fórnix vaginal posterior o la cúpula vaginal.

El cuello uterino o cúpula vaginal son representados con la letra C y el fórnix posterior de la vagina con la letra D, en caso de ser una mujer histerectomizada y no tener cérvix se omite este punto. De igual manera con las otras mediciones se toma como números positivos y negativos, en centímetros las distancias de estos puntos con respecto al himen, como indicado anteriormente.

Otras tres mediciones descriptivas son agregadas. El hiato genital (GH) se mide desde el meato uretral externo al margen posterior del himen. La longitud vaginal total (TVL) se mide desde el fórnix posterior de la vagina hasta el himen cuando las zonas de prolapso son reducidas. Finalmente, el cuerpo perineal (PB) que se mide desde el borde posterior del himen hasta la mitad de la abertura anal.

Tercero: Anotar las mediciones. Se realiza una tabla que contiene 3 filas y 3 columnas; los 3 valores de la fila superior se utilizan para describir la pared anterior y el cérvix o la cúpula. Aa, Ba y C respectivamente.

La fila inferior documenta las mediciones de la pared y el fórnix posteriores; Ap, Bp y D respectivamente. La fila de en medio documenta los valores GH, PB y TVL.

Cuarto: Estratificar el prolapso.

• Estadio 0: No hay prolapso demostrado. (Los puntos Aa, Ba, C, D, Ap y Bp son todos menores o igual a -3 centímetros).
• Estadio I: La región más distal del prolapso está a más de 1 centímetro superior o interior del himen. (Los puntos Aa, Ba, C, D, Ap y Bp son todos menores o igual a -1 centímetro).
• Estadio II: La región más distal del prolapso está situado entre 1 centímetro superior y 1 centímetro inferior del himen. (Cualquiera de los puntos Aa, Ba, C, D, Ap y Bp se encuentran entre -1 y +1 centímetros).
• Estadio III: La porción más distal del prolapso está a más de 1 cm inferior del himen, pero no completamente evertido, lo que significa que ningún valor es mayor o igual a la longitud vaginal total menos 2 cm. (Cualquiera de los puntos Aa, Ba, C, D, Ap, Bp es mayor o igual a +2 y menor o igual a TLV −3 cm)
• Estadio IV: Eversión completa o eversión mayor de 2 cm de la longitud vaginal total. (Cualquiera de los Puntos Ba, C, D o Bp es mayor o igual a TVL −2 cm). (14,15)

Manejo

Se debe individualizar y guiar según lo que desee la paciente, teniendo en consideración la severidad de los síntomas, el impacto en su calidad de vida, sus comorbilidades, manejos previos y la probabilidad de éxito del tratamiento a plantear.

Manejo expectante: La observación es una opción sensata, en especial si los síntomas son bien tolerados y no afectan el día a día de la paciente. Algunos prolapsos en estadio I-II han mostrado resolución espontanea en periodos de 3 a 8 años. Modificaciones en los hábitos de vida y acondicionamiento de los músculos del suelo pélvico se deben recomendar mientras se realiza el manejo expectante.

Modificaciones de los estilos de vida: Van dirigidos a disminuir la presión intraabdominal; mantener un índice de masa corporal normal, disminuir esfuerzos físicos excesivos, alimentación saludable y balanceada para evitar estreñimiento son parte de las recomendaciones y modificaciones que se deben implementar.

Entrenamiento del suelo pélvico: Estos ejercicios tienen como fin aumentar la resistencia y fuerza de los músculos del piso pélvico. La frecuencia, intensidad y constancia pueden marcar la diferencia para poder obtener el máximo beneficio, así como la evaluación y guía oportuna de un profesional en fisioterapia. No hay estudios detallados que demuestren la efectividad del entrenamiento para prevenir o tratar el POP, pero son efectivos para mejorar la incontinencia fecal y urinaria. Con frecuencia disminuyen la sensación de presión pélvica, en los prolapsos avanzados posiblemente no haya una corrección de estos, pero sí de sus síntomas.

Pesarios: Se recomiendan para mejorar los síntomas, atrasar o evitar cirugía y prevenir el empeoramiento del prolapso. Si la paciente no puede mantener los seguimientos, o hay riesgo de descuido de su parte, se contraindica la terapia. Erosiones vaginales, irritación, sobreinfección, perdida de la vascularización y fístulas rectovaginales o vesicovaginales, son parte de las complicaciones, y son más comunes si no se realizan seguimientos frecuentes o en usos prolongados.

Los pesarios más comúnmente utilizados son los pesarios en anillo, de soporte, que se consideran de primera línea en prolapsos de bajo grado. Los pesarios Gellhorn, espacio-ocupante, son considerados para prolapsos de mayor grado. Colocados de manera adecuada, deben pasar desapercibidos y no generar molestias.

Después de 2 meses, 92% de las mujeres que se colocaron un pesario de manera adecuada presentaron resolución casi completa de los síntomas asociados al POP.

Cirugía: El fin del tratamiento quirúrgico es mejorar los síntomas del prolapso y de ser posible los síntomas asociados con la afectación de los tractos urinario y gastrointestinal. Restaurar la anatomía vaginal y mantener o mejorar la función sexual es una de las metas; en algunos casos un enfoque con obliteración total podría ser más apropiado.

Actualmente las reintervenciones quirúrgicas representan entre 15% y 17%, reduciendo el anterior 30%. El éxito de un procedimiento se puede valorar con la recuperación más cercana a la anatomía y fisiología basal.

Los procedimientos quirúrgicos específicos se describen en dependencia de la pared afectada y la vía de ingreso a la cavidad pélvica. Se puede utilizar el tejido propio de la paciente o una malla.

Reparación anterior y posterior:

• Vía vaginal: La colporrafia es el procedimiento más utilizado para POP de pared anterior y posterior. Se utiliza el tejido nativo, haciendo una incisión en la línea media de la pared vaginal afectada, plegando la fascia subyacente y reduciendo así el prolapso. A la vez que se procede con la colporrafia, se puede realizar otras reparaciones como por ejemplo una perineorrafia, en caso de detectar un defecto perineal.
• Vía abdominal: No es la más realizada debido a las complicaciones que conlleva, pero se puede utilizar, ya sea cirugía abierta o laparoscópica.

Reparación apical:

• Prolapso uterino: La evidencia actual sugiere que, si no hay indicación para mantener el útero, lo más adecuado es realizar una histerectomía (vía vaginal o abdominal) con fijación apical simultánea. En caso de desear preservar la fertilidad se puede realizar una histeropexia, fijando el cérvix uterino a los ligamentos sacroespinosos (pared lateral de la pelvis) con sutura o con malla.
• Prolapso de cúpula vaginal: Puede ocurrir luego de haberse realizado una histerectomía. Suspensión al ligamento uterosacro y fijación al ligamento sacroespinoso son reparaciones con tejido nativo que poseen similares resultados y se realizan vía vaginal. La utilización de malla para fijar la cúpula al sacro (sacrocolpopexia vía abdominal), tiene un porcentaje alto de éxito, incluso mejor que los procedimientos realizados vía vaginal antes mencionados.

Colpocleisis:

• Se refiere al cierre total u obliteración de la cavidad vaginal. Se realiza a pacientes las cuales no desean conservar la función sexual. Es preferida por el bajo tiempo de cirugía, baja morbilidad mortalidad y menor pérdida sanguínea. Tiene un éxito mayor al 91% al aliviar los síntomas. (14,16)

Conclusiones

Conocer a detalle la anatomía y fisiología del suelo pélvico nos da mayor facilidad para comprender los mecanismos y factores de riesgo que llevan al desarrollo de la enfermedad. La utilización del POP-Q como sistema estandarizado de diagnóstico es fundamental para el estadio y manejo apropiado. Hay distintos tratamientos y se deben individualizar tomando en cuenta el estado del prolapso y sintomatología, así como los deseos de la paciente en cuanto a procreación, vida sexual y salud emocional. El manejo quirúrgico no siempre es necesario y se pueden explorar otras alternativas que pueden tener un impacto positivo en la calidad de vida de las pacientes.

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