A propósito de un caso de linfoma cardíaco primario

Clásicamente, se afirma que los tumores primarios cardíacos son benignos en el 75% y malignos en el 25% de los casos. De los benignos el mixoma auricular es el más frecuente. Por su parte los sarcomas representan dos tercios de los casos de neoplasias malignas cardiacas primarias; mientras que las metastásicas cardíacas más comunes provienen de primarios en: pulmón, mama, esófago y el melanoma¹.

La afección cardíaca por el linfoma diseminado es común, con incidencia entre el 9 y el 24% en series de autopsias. El linfoma cardíaco primario por su parte, definido como aquel que involucra solo al corazón o cuya masa principal se encuentra rodeada por el saco pericárdico, representa apenas un 0.5% de los linfomas extranodales y el 1 a 2% de todos los tumores cardíacos primarios^2,3. Si bien parece ser más frecuente en pacientes con infección por VIH, da cuenta por lo menos de un 5% de todos los linfomas que se presentan en esta población. La mediana de edad para la presentación del linfoma cardíaco primario es de 64 años; prevalece en el sexo masculino con una razón hombre mujer de 3:1, el predominio en varones está mucho más acentuados en los pacientes con SIDA. A pesar de su rareza la incidencia ha venido aumentando con el incremento en el número de pacientes inmunosuprimidos y el envejecimiento de la población^1,4.

La afección cardíaca por el linfoma primario cardíaco (LPC), al igual que los demás tumores malignos, ocurre predominantemente en las cavidades derechas; por su parte los mixomas están en las cavidades izquierdas en el 78% de las veces. Están comprometidos en orden descendente: la aurícula derecha, el ventrículo derecho, el ventrículo izquierdo y finalmente el septo interatrial. La afección del ventrículo izquierdo es un marcador pronóstico adverso. Es característica la extensión a lo largo de la superficie epicárdica pero se afectan las tres capas del corazón⁵. Poseen tendencia a producir metástasis a distancia especialmente en pulmón, riñón, hígado, glándulas suprarrenales y hueso¹⁶.

No existen signos ni síntomas cardíacos específicos que hagan sospechar un linfoma cardíaco primario, aunque su evolución puede ser característica. Las manifestaciones clínicas están en relación con las zonas del corazón afectadas por lo que no hay un cuadro patognomónico. La presentación incluye muerte súbita por defectos de conducción aurículo ventricular o por obstrucción aguda del tracto de salida ventricular; no obstante, lo más frecuente es encontrar insuficiencia cardíaca, síncope, derrame pericárdico y taponamiento cardíaco¹⁹.

También se incluyen el síndrome de la vena cava superior, el embolismo sistémico, las arritmias cardíacas, la cardiopatía hipertrófica, la cardiopatía restrictiva y la pericarditis constrictiva. Los síntomas de sudoración nocturna, fiebre y pérdida de peso se presentan en alrededor del 5%⁶. Los tumores cardíacos son tumores de crecimiento rápido, con evoluciones letales en una media de 2 meses desde el inicio de los síntomas²⁰. La presencia de adenopatías, hepatomegalia o esplenomegalia al examen físico sugieren que se trata de un linfoma cardíaco secundario.

A diferencia de las metástasis por linfomas diseminados, con especial apetencia por la infiltración del pericardio, los linfomas primarios son generalmente de implantación miocárdica, con mayor frecuencia de cavidades derechas¹⁹. Dado su rápido crecimiento, la infiltración puede no ser evidente en los primeros estudios de imagen o ser interpretados como hipertrofia e, incluso, como mixomas ya en fase avanzadas. Los principales hallazgos de laboratorio son la elevación de la velocidad de sedimentación globular, la deshidrogenasa láctica y de la concentración del receptor soluble de interleucina 2.

Los hallazgos del electrocardiograma son inespecíficos, incluyen flutter auricular, fibrilación auricular, los bloqueos de rama y el bajo voltaje⁷. Se pueden encontrar arritmias, bajo voltaje, ondas T negativas, signo de hipertrofia de cavidades y hasta se puede observar elevación del segmento ST cuando hay infiltración miocárdica significativa. Igualmente la radiografía de tórax revela signos inespecíficos como cardiomegalia y derrame pleural.

Debido a lo inespecífico y variable de las manifestaciones clínicas, el diagnóstico suele ser tardío comprometiendo el pronóstico.

Dada la rápida evolución, con frecuencia el diagnóstico del linfoma cardíaco primario es autópsico¹⁹. La citología del líquido pericárdico puede ser diagnóstica²¹, aunque su sensibilidad está por establecer.

Cuando se sospecha un tumor cardíaco, el primer paso del algoritmo diagnóstico es realizar una ecocardiografía transesofágica y una Resonancia Magnética cardíaca; con ello se logran reconocer con alta especificidad masas cardíacas no quirúrgicas como: pseudotumores, lipomas, trombos e hipertrofia lipomatosa⁸. La sensibilidad de la ecocardiografía transtorácica no es suficiente por lo que siempre está indicado el abordaje transesofágico; lo que se aprecia en esta técnica es una masa hipoecoica que infiltra el corazón el corazón derecho asociada con derrame pericárdico^4,6,9. En la resonancia magnética cardíaca los LCP son variablemente hipointensos o isointensos con respecto al miocardio en las secuencias T1 y tienen una intensidad de señal relativamente alta en las secuencias de T2 con realce heterogéneo después del contraste². Otros datos en la resonancia sugestivos de LCP son: la localización en la aurícula derecha, la ausencia de necrosis tumoral, la presencia concomitante de derrame pericárdico, el respeto relativo del aparato valvular, la extensión a lo largo del epicardio con encapsulamiento de la raíz de la aorta y las arterias coronarias¹⁰. Estos hallazgos imagenológicos no son suficientes para hacer el diagnóstico por lo que es imperativo hacer biopasia , para tener certeza sobre la etiología de la lesión; puede optarse por la biopsia endomiocárdica o la biopsia por toracotomía¹¹. Se reporta que la pericardiocentesis tiene una sensibilidad del 67%; por su parte la biopasia intracardíaca transvenosa guiada por la ecocardiografía transesofágica tiene un rendimiento del 100% al igual que la biopsia cardíaca por toracotomía⁵. Se prefiere iniciar por la alternativa menos invasiva.

El diagnostico de certeza se realiza mediante una biopsia cardiaca obtenida por toracotomía o citología obtenida por pericardiocentesis guiada por ecocardiografía; aunque actualmente la prueba diagnóstica más rentable es la biopsia por vía intravenosa, no obstante esta prueba sólo consigue el diagnóstico en la mitad de los casos. En vista de las dificultades técnicas para la obtención de la muestra el estudio de inmunohistoquímica es esencial. En estudio de inmunofenotipo los linfomas cardíacos se distinguen de otras neoplasias con base a su reactividad para el antígeno común leucocitario y por la presencia de marcadores de células B (CD20) o célula T (CD3). Independientemente de la presencia de inmunodeficiencia, el tipo histológico más frecuentes el linfoma B difuso de células grandes; dando cuenta por el 80% de los casos. También se han reportado linfomas de células T, linfoma linfocítico pequeño, entre otros^2,3. Hay poca información sobre la citogenética y las alteraciones moleculares asociadas con LCP. La traslocación t(18;14), la sobreexpresión de BCL-2 y el incremento en la expresión de BCL-6 han sido descritas basadas en el análisis de casos individuales. El único factor de riesgo claramente asociado con la enfermedad es la inmunosupresión¹².

El pronóstico del LCP en general es pobre. En caso de que no medie ningún tratamiento los pacientes fallecen usualmente al cabo de un mes. Se estima que el 50% mueren sin haber logrado recibir ningún tipo de tratamiento¹². En cuanto al tratamiento de estos tumores, no hay evidencia de un aumento de la supervivencia con la cirugía y la poliquimioterapia es la mejor opción terapeútica, aunque el pronóstico sigue siendo sombrío a causa de su localización, rápido crecimiento y diagnóstico tardío. La supervivencia es de menos de un mes después de la aparición de los síntomas en pacientes sin tratamiento, mientras que los pacientes tratados con quimio y/o la radioterapia pueden sobrevivir hasta un año¹⁷. Sobre la terapeútica todos los datos están derivados de series y reportes de casos, los cuales incluyen principalmente pacientes con linfoma B difuso de células grandes.

En la más completa revisión de LCP a la fecha que incluye el análisis de 197 casos individuales, Petrich et al³, reportan que el 89% de los pacientes recibieron quimioterapia y tan solo el 20% radioterapia a dosis variables (15-59 Gy), lo que hace imposible una comparación sustantiva entre las dos estrategias de tratamiento. El pilar de tratamiento entonces es la quimioterapia con esquemas basados en antracíclicos: CHOP y R-CHOP desde el año 2001. Este último es el estándar del manejo actual. Los pacientes que reciben cualquier tipo de terapia tienen tasas de respuesta completa entre el 39 y el 59%. La supervivencia global tiene una mediana de 12 meses.

El pronóstico está empobrecido en casos de inmunodeficiencia, compromiso del VI y afección extracardíaca; en ausencia de estos factores de riesgo el guarismo de supervivencia global asciende hasta 22 meses. El 40& de las muertes obedece a fallo cardíaco, el 26% a procesos infecciosos y el 23% a la progresión de la neoplasia. La administración concomitante de la quimioterapia y la radioterapia no parece mejorar el pronóstico. Durante la quimioterapia los pacientes están en riesgo de muerte por necrosis tisular, especialmente, en caso de haber: infiltración miocárdica, síndrome de lisis tumoral con ruptura cardíaca, arritmias fatales y fallo cardíaco congestivo.

Recientemente, se ha preconizado otra estrategia para reducir el riesgo de complicaciones cardíacas derivadas de la quimioterapia. Consiste en la introducción gradual de fármacos. En primer lugar se ofrece una prefase de tratamiento con prednisona 40 mg día por 10 días y rituximab 375 mg/m2; luego de comprobar la tolerancia se siguen 2 ciclos cada 3 semanas con dosis bajas de R-CHOP por 4 ciclos más^9,13. Idealmente, los pacientes deben estar monitorizados en la Unidad de cuidados críticos para la vigilancia estrecha de las posibles complicaciones.

La cirugía oncológica no tiene cabida como tratamiento único; su papel se reserva para el diagnóstico de la enfermedad, para paliación de los síntomas (pericardiostomía subxifoidea) o como tratamiento experimental (trasplante cardíaco ortotópico)¹⁴. En casos donde se ha necesitado cirugía el inicio de la quimioterapia debería retrasarse por 2 semanas para reducir el riesgo de ruptura ventricular¹⁵.

Conclusión: la presentación de este caso tiene varios puntos interesantes. Se trata de un paciente previamente asintomático quien cursa con síndrome de fallo cardíaca agudo, dada su edad, las etiologías hipertensiva e isquémica cobraban importancia; sin embargo se identifica la masa cardíaca como posible etiología. Aunque la mayor parte de estas neoplasias son malignas y metastásicas, después de un rastreo tóraco abdominal y de pelvis no se encontró otro primario por lo que se decide llevar a la biopsia endomiocárdica. El hallazgo histológico del linfoma da un mejor pronóstico al paciente siendo una enfermedad potencialmente curable aunque este no haya sido el caso. Se trata de un linfoma primario del corazón ya que no se identificó compromiso en la ganglionar ni en la médula ósea de acuerdo a las recomendaciones actuales.

Anexos

Anexos – A propósito de un caso de linfoma cardíaco primario

Bibliografía:

Cubides C, Salazar G, Muñoz A, Pedraza J, Hernández E, Martínez J, et al. Tumores cardíacos primarios. Rev Col Cardiol. 2003;10: 472-85.
Miguel CE, Bestetti RB. Primary cardiac lymphoma. Int J Cardiol 2011; 149:358-63
Petrich A, Cho Sl, Billett H. Primary Cardiac Lymphoma: an analysis of presentation, treatment, and outcome patterns. Cancer. 2011; 117: 581-9.

Yusuf SW, Bathina JD, Qureshi S, Kaynak HE, Banchs J, Trent JC, et al. Cradiac tumors in a tertiary care cancer hospital: clinical features, echocardiographic findings, treatment ant outcomes. Herat int. 2012; 7:e4.
Mayayo Artal E, Balanzá Roure R, Font Ferré L, Álvaro Naranjo T. Linfoma cardíaco primario: presentación de dos casos en pacientes inmunocompetentes. An Med Interna. 2002; 19: 33-5.
Antoniades L, Eftychiou C, Petrou PM, Bagatzounis A, Minas M, Primary cardiac lymphoma: case report and brief review of the literatura. Echocardiogr Mt Kisko M. 2009; 26:214-9.

Lin JN, Cardiac lymphoma with first manifestation of recurrent syncope- a case report and literature review. Int Med Case Rep J. 2010: 3:1-6
Hajj Chahine J, Houmaida H, Danion J, ChenessseauB. Comment Primary cardiac malignancy. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012; 15:284.
Thomas JD, Duggal S, Bosler D, Jhonston D. Rigth atrial lymphoma: rapid relief of TV obstruction by prednisone. J Am Coll Cardiol . 2015; 65:e5-e6.

Carter BW, Wu CC, Khorashadi L, Godoy MVB, de Groot PM, Abbott GF, et all. Multimodality imaging of cardiothoracic lymphoma. Eur J Radiol. 2014; 83: 1470-82.
Chiu KM, Lin TY, Li SJ, Chan CY, Chu SH, Surgical resection of primary cardiac lymphoma. Clin Lymphoma Myeloma. 2006; 6:420-1.
Schell AJ, Xu Y, Baetz T, Harrison K, Ropchan G, LeBrun D, et al. Primary cardiac lymphoma: molecular cytogenetic characterization of a rare entity. Cardiovasc Pathol Off J Soc Cardiovasc Pathol 2009; 18:92-9.

Shah K, Shemisa KA. Low and slow approach to successful medical treatment of primary cardiac lymphoma. Cardiovasc Daign Ther. 2014;4:270-3.
Pacini D, Careddu L, Pantaleo A, Parolari A, Leone O, Daprati A, et al. Primary malignant tumors of the heart: outcomes of the surgical treatment. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015; 23:645-51.
Habertheuer A, Ehrlich M, Wiedemann D, Mora B, Rath C, Kocher A. A rare case of primary cardiac B cell lymphoma. J Cardiothorac Surg. 2014; 9:14.

Bulum J, Banfic L, Stozzi M, I AurerI. Primary cardiac lymphoma presenting as atrial flutter and total heart block. Heart Vessels. 2007; 22: 52-5.
Sebastine MS, Colucci WS, Schoen FJ: Primary tumors of the heart. In: Braunwald JH, editor. Heart Disease. 7 th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2004. P. 1754.
Robertes WC, Glancy DL, De Vitta VT. Heart in malignant lymphoma (Hodgkin´s disease, lymphosarcoma, reticulum cell sarcoma and mycosis fungoides): a study og 196 autopsy cases. Am J Cardiol 1968; 22: 85-107.

Curtsinger CT, Wilson MJ, Kokichi Y. Primary cardiac lymphoma. Cancer 1989; 64: 521-525.
Proctor MS, Gerald PT, Von Koch L, Seranton P. Primary cardiac B-cell lymphoma. Am Heart J. 1989: 118: 179-181.
Gelman KM, Ben-Ezra JM, Dutcher JP, Factor SM. Lymphoma with primary cardiac manifestations. Am Heart J 1986: 111: 808-811.

Páginas: 1 2