Prostatitis Bacteriana Crónica: una revisión de literatura
Autora principal: Valeria María Esquivel Ballestero
Vol. XIX; nº 11; 329
Bacterial Chronic Prostatitis: a literature review
Fecha de recepción: 06/05/2024
Fecha de aceptación: 06/06/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 11 Primera quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 11; 329
Autores: Dra. Valeria María Esquivel Ballestero1, Dra. Andrea Guerrero Vega2, Dr. Luis Andrés Obando Bonilla3, Dr. Víctor Manuel López Barrios4
- Médico General, Investigadora Independiente, Alajuela, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0001-0697-3343.
- Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0006-7698-9830
- Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0002-3657-1916
- Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0004-6139-9358
RESUMEN
La prostatitis bacteriana crónica forma parte del espectro de enfermedades inflamatorias de la próstata. Es característica de pacientes menores de 50 años y sus manifestaciones clínicas incluyen los síntomas irritativos y obstructivos del tracto urinario inferior, afección del piso pélvico e incluso, disfunción sexual; se debe sospechar en pacientes con síntomas genitourinarios persistentes, en especial cuando dichas manifestaciones han ocurrido en un período mayor a 3 meses. En la presente revisión se busca incorporar la información más actualizada acerca de aspectos clínicos, diagnósticos y tratamientos convencionales de la patología. Adicionalmente, se abordarán algunas de las terapias alternativas que han surgido actualmente y se han convertido en potenciales estrategias para mitigar la resistencia antibiótica, en vista del aumento acelerado de los microorganismos multirresistentes.
PALABRAS CLAVE: “prostatitis bacteriana crónica”, “antibióticos”, “diagnóstico”, “terapias alternativas”.
ABSTRACT
Chronic bacterial prostatitis is part of the spectrum of inflammatory prostate diseases. It typically manifests in patients under 50 years old, with clinical manifestations including irritative and obstructive symptoms of the lower urinary tract, pelvic floor involvement and even sexual dysfunction. It should be suspected in individuals with persistent genitourinary symptoms, especially when these manifestations have occurred over a period of more than 3 months. This review seeks to incorporate the most up-to-date information about clinical aspects, diagnoses, and conventional treatment of the pathology. Additionally, some of the alternative therapies that have currently emerged and have become potential strategies to mitigate antibiotic resistance will be discussed, in view of the accelerated increase in multi-drug resistant microorganisms.
KEYWORDS: “chronic bacterial prostatitis”, “antibiotics”, “diagnosis”, “alternative therapies”.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Por lo general, se ha visto que la prostatitis sucede en pacientes masculinos menores de 50 años; en Estados Unidos, dicha condición corresponde a la patología genitourinaria más comúnmente diagnosticada en población masculina entre 18 – 50 años (1). Con la finalidad de abordar los trastornos inflamatorios de la próstata de una manera más adecuada, los Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos (NIH, por sus siglas en inglés) los han clasificado sindrómicamente en 4 entidades: (I) Prostatitis bacteriana aguda (PBA), (II) Prostatitis bacteriana crónica (PBC), (IIIA) Prostatitis crónica/Síndrome de dolor pélvico crónico inflamatorio, (IIIB) Prostatitis crónica/Síndrome de dolor pélvico crónico no inflamatorio y (IV) Prostatitis inflamatoria asintomática. (2, 3)
La PBC (grupo II) puede desarrollarse posterior a un episodio de PBA, y se caracteriza por la presencia de infecciones del tracto urinario (ITUs) recurrentes en un período mayor a 3 meses; típicamente causadas por el mismo agente etiológico. Debido a que no existe una definición precisa de los factores de riesgo para el desarrollo de la condición mencionada, se han tomado los mismos que para la PBA: defectos anatómicos o funcionales que predispongan a la aparición de ITUs, antecedente de biopsia prostática y cateterismo vesical permanente o intermitente. Asimismo, se ha propuesto que es posible que la presencia de litos prostáticos favorezca la persistencia de la infección posterior a recibir tratamiento antibiótico. (1, 2)
MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica consultando las bases de datos de PubMed, Google Académico, Clinical Key y UpToDate, con las siguientes palabras de búsqueda: “prostatitis bacteriana crónica”, “antibióticos”, “diagnóstico”, “terapias alternativas”. Con la finalidad de elaborar un artículo más actualizado, se contempló el contenido de un total de 20 publicaciones referentes al tema de prostatitis bacteriana crónica desde el año 2019 hasta el 2024.
DISCUSIÓN
Presentación clínica
Manifestaciones similares a las presentadas en la hiperplasia prostática benigna (HPB) pueden aparecer en la PBC: síntomas obstructivos (enlentecimiento e intermitencia del chorro al miccionar, esfuerzo al orinar, goteo terminal) y sintomatología irritativa (nicturia, aumento de frecuencia y urgencia urinaria e incontinencia). En adición, fiebre o febrícula, disuria, dolor en el perineo, abdomen bajo, testículos, pene y durante la eyaculación pueden desarrollarse. (2,4)
La disfunción sexual es otra de las condiciones que se pueden desencadenar por causa de patologías inflamatorias de la próstata. En una revisión sistemática y meta-análisis cuyo objetivo fue relacionar la prostatitis crónica (grupo II y III) con la alteración de parámetros seminales, se encontró que la PBC se ha asociado con una disminución en las concentraciones de espermatozoides, además de una reducción en la vitalidad, totalidad y motilidad de los mismos. (5,6)
Ahora bien, se considera relevante señalar que algunos individuos con prostatitis no van a aquejar ningún síntoma, y lo único que van a reportar es una historia de desarrollo de ITUs repetitivas o hallazgos incidentales de bacteriuria persistente. Es imperativo que el clínico sospeche de PBC en todo individuo masculino con síntomas genitourinarios y en pacientes con historia de haber presentado una PBA reciente, pues en ocasiones surge como una complicación posterior a recibir esquemas de medicación inadecuados que no resuelven el cuadro agudo; otra razón en la que la PBA puede degenerar en PBC es por mala adherencia al tratamiento antibiótico. (4,7)
Diagnóstico
Se debe realizar una historia clínica completa en donde se indague sobre la presencia de los las manifestaciones citadas anteriormente, además de investigar sobre la historia de ITUs a repetición con mismo microorganismo causal con duración mínima de 3 meses. Adicionalmente, en el tacto rectal se podría documentar dolor a la palpación, hipertrofia, nodularidad y edema, empero, en la mayoría de tactos rectales no se reportan alteraciones. Asimismo, es usual que los marcadores inflamatorios/infecciosos no se encuentren alterados. Con respecto al antígeno prostático específico (APE), en el caso de la PBC se ha visto que resulta mayor de 4ng/mL en solo en el 25% de los pacientes. (2, 7).
Con respecto a las técnicas de imagen (ultrasonido, resonancia magnética y tomografía axial computarizada), estas no son consideradas a la hora de definir el diagnóstico de la PBC. El gold standard diagnóstico de la patología mencionada se determina mediante el hallazgo de bacterias a una mayor concentración en el líquido prostático comparado con la cantidad de microorganismos en la uretra y vejiga. (4)
Para realizar la recolección de muestras, se utiliza la técnica de Meares-Stamey: se limpia la región periuretral y se recolectan de 5 a 10 mL de orina (VB1 – orina uretral). Posteriormente, se recolecta otro volumen a la mitad del chorro (VB2 – muestra vesical). Una vez que se toman ambas muestras, se le indica al paciente que interrumpa la micción para evitar que la vejiga se vacíe completamente, y el clínico procede a realizar un masaje prostático por 1 minuto aproximadamente. Las secreciones prostáticas que se expulsen (EPS – muestra seminal o de masaje prostático), en conjunto con otros 5 a 10 mL de la primera orina posterior al masaje (VB3 – orina post masaje) corresponderán a la muestra de la próstata. (8, 9)
El diagnóstico de la prostatitis bacteriana sucede cuando se encuentran microorganismos en el cultivo de secreción prostática (EPS + VB3) de manera exclusiva o bien, cuando sean 10 veces mayores sus niveles comparados con los cultivos de muestras provenientes de la vejiga y uretra. En cuanto a la PBC, esta se sospecha cuando la muestra prostática (VB3) tiene más de 12 leucocitos por campo de alto aumento. (2, 9)
A pesar de que la técnica mencionada es la ideal para realizar el diagnóstico, no es común que se realice en la práctica clínica y en numerosas ocasiones se inicia tratamiento empírico con la sospecha clínica como único dato. Sin embargo, dado a que los hallazgos clínicos suelen ser poco sensibles, y para evitar prolongación del curso de antibióticos, se ha propuesto una técnica más simplificada: comparación del cultivo de muestra de vejiga con la muestra de orina posterior al masaje (VB2 + VB3). (2, 9)
La identificación del agente causal es relevante para definir el régimen de antibioticoterapia que se debe prescribir. Entre los agentes causales más comunes se encuentran los bacilos gramnegativos: Escherichia coli (75-80% de los casos), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Pseudomonas aeruginosa; Enterococcus faecalis y S. aureus también son mencionados en la literatura. Otro microorganismo que se debe tomar en cuenta es la Chlamidia trachomatis; en escenarios donde el cultivo de secreción prostática/orina no determine presencia de bacterias y el paciente sea sexualmente activo, es necesario realizar un test de amplificación de ácidos nucléicos en orina o hisopado uretral. (2, 3)
Tratamiento
Los antimicrobianos con alta solubilidad lipídica y pobre unión a proteínas son los idóneos para lograr una adecuada penetración mediante difusión pasiva hacia el parénquima prostático y de esta manera, alcanzar niveles óptimos. Dentro de los medicamentos que cumplen con estas condiciones se encuentran las fluoroquinolonas, sulfonamidas, macrólidos, tetraciclinas, tobramicina y netilmicina. (1)
La primera línea de tratamiento corresponde al uso de fluoroquinolonas, siempre y cuando no exista evidencia de que la cepa es resistente al fármaco. A pesar de ser el tratamiento de elección, se ha visto que luego de 6 meses de haberlo recibido, su eficacia es del 60% y, la tasa de recurrencia al año de seguimiento es del 25 – 50% (10, 11). El clínico debe supervisar al paciente mientras cumple con el régimen, pues este puede desarrollar efectos adversos: tendinopatías, diarrea por Clostridioides difficile y toxicidad del sistema nervioso central. Usualmente los agentes prescritos son ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas o levofloxacina 500 mg VO diarios por 4 a 6 semanas; regímenes menores a 4 semanas se relacionan con recaídas. (2, 12)
El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) se puede utilizar como tratamiento alternativo en casos de resistencia, intolerancia o alergia a las fluoroquinolonas, cuya duración debe ser mayor de 6 semanas, para asegurar una penetración apropiada hacia el tejido diana (160 mg de TMP y 800 mg SMX VO dos veces al día). (2)
Algunas cepas de enterobacterias pueden resultar resistentes a las fluoroquinolonas y a las sulfonamidas, por lo que otro tratamiento que podría considerarse son los beta lactámicos y las tetraciclinas. No obstante, esta sugerencia con el tiempo se ha tornado poco útil, por el surgimiento de bacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE). (1)
Una alternativa terapéutica que ha sido estudiada en la actualidad corresponde a la fosfomicina. Se ha evidenciado que presenta las características necesarias para alcanzar concentraciones terapéuticas en una próstata no inflamada (bajo peso molecular, alto volumen de distribución, alta lipofilicidad y baja unión a proteínas) (13); otras ventajas que han arrojado los estudios más recientes son sus bajos índices de resistencia antibiótica y mínima aparición de efectos adversos. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la síntesis de pared celular de bacterias gram positivas y gram negativas, confiriéndole un poder bactericida y antibiofilm. (14,15)
Datos actualizados sugieren que una dosis de fosfomicina de 3 g cada 48 h VO (con una duración de 6 semanas en casos de PBC sin cálculos y mayor a 12 semanas si hay presencia de litos prostáticos) corresponde a un buen balance para alcanzar efectos terapéuticos sin ocasionar efectos adversos significativos, empero, más investigación es requerida para poder definir el régimen de una forma precisa, así como la evaluación a largo plazo de su eficacia y seguridad como tratamiento de la PBC. (15,16)
En casos de infección por Chlamidia trachomatis, es sugerido el uso de tetraciclinas como doxiciclina y minociclina, o bien, la prescripción de macrólidos como azitromicina, eritromicina o claritromicina (1).
Como ha sido mencionado previamente, es típico que los pacientes que han sido diagnosticados con PBC experimenten recurrencia de los síntomas. Con respecto al manejo de dichos casos, se debe optar por prescribir un nuevo régimen de antimicrobianos, idealmente cursos mayores a 6 semanas si el anterior fue de 4 semanas o menos. Excepto cuando se detecte que el patógeno es resistente a las fluoroquinolonas, estas deben permanecer como tratamiento de elección; si hay reportes de cepas resistentes a la medicación de primera línea, pero sin resistencia a sulfonamidas, el TMP-SMX funciona como alternativa. Adicionalmente, la fosfomicina se puede considerar como posibilidad en tales circunstancias (2,14).
Las causas de la recurrencia de la enfermedad o del fallo al tratamiento, pueden deberse a alguno de los siguientes escenarios: persistencia de biofilms que imposibilitan penetración del fármaco al tejido glandular y favorecen la supervivencia de microorganismos, presencia de calcificaciones, resistencia bacteriana, cambios de pH de las secreciones prostáticas, falta de adherencia, esquemas de medicación cortos, anomalías anatómicas o fisiológicas e interacciones con medicamentos que disminuyan la biodisponibilidad del antibiótico. (3,10)
Uso de probióticos y extractos de plantas
En un estudio de fase IV que pretendía determinar la eficacia del uso de Lactobacillus paracasei (L. casei DGÒ) para evitar las recurrencias de la PBC, se encontró que, posterior al uso de cápsulas de lactobacilos, por un período de 6 meses, los pacientes presentaron una disminución en las recurrencias de los síntomas de la PBC y por ende, una mejoría en su calidad de vida. Además, los individuos que tomaron los probióticos no reportaron efectos adversos severos posteriores a la toma. (17)
Otro estudio doble ciego randomizado logró evidenciar que la combinación de BifiprostÒ (Vaccinium macracarpon, Lycium barbarum, Lactobacillus plantarum y Lactobacillus paracasei) con Serenoa Repens 320 mg (tradicionalmente usada para tratar síntomas de HPB) mejora la prevención de episodios de PBC en individuos con diagnósticos previos de infección por enterobacterias (Escherichia coli y Enterococcus faecalis). (18)
A pesar de los resultados mencionados, ambos estudios señalaron la misma limitación: se utilizó un número pequeño de pacientes, por lo que acentúan la importancia de llevar a cabo más investigación sobre los resultados clínicos a largo plazo del uso de las terapias con probióticos y extractos de hierbas como estrategias preventivas de recurrencias en la población masculina con PBC, idealmente ensayos clínicos amplios, con diseño aleatorizado y ciego. (17,18)
Fagoterapia
Como parte de las investigaciones que pretenden reducir el uso de terapia antibiótica por el incremento de microorganismos multirresistentes, así como la obtención de terapias alternativas para pacientes alérgicos a los antimicrobianos, individuos que no los toleran, y casos de recurrencias, se ha propuesto el uso de terapia con fagos como potencial tratamiento curativo de la PBC. La fagoterapia consiste en emplear virus llamados bacteriófagos, cuyo mecanismo de acción es la infección de bacterias y su posterior eliminación mediante la lisis del microorganismo (los efectos se han visto en organismos resistentes inclusive). También se cree que los bacteriófagos consiguen invadir biofilms sintetizados por los uropatógenos. (19)
Datos recientes sugieren que los virus mencionados son capaces de relacionarse con las células del sistema inmune y experimentar interacciones que potencian efectos inmunomoduladores (principalmente anti inflamatorios). Debido a lo anterior, se plantea que el uso de los fagos puede resultar beneficioso en la aminoración de la inflamación prostática y así obtener un equilibrio inmunológico de la glándula. (20)
A manera de ejemplo exitoso de tratamiento de PBC con fagoterapia, un paciente masculino de 26 años con el diagnóstico mencionado decidió someterse a terapia con fagos en el Centro de Terapia con Fagos Eliava (EPTC por sus siglas en inglés) ubicado en Georgia, Estados Unidos. Lo anterior debido a que el individuo recibió múltiples cursos de antibióticos orales e intravenosos (entre 4 – 8 semanas) por 5 años sin resolución completa de sus síntomas y por consiguiente, experimentó un evidente deterioro en su calidad de vida. (19)
Inicialmente, se administraron dosis diarias orales, rectales e intravesicales de preparaciones específicas de bacteriófagos para tratar la infección por E.coli, pues fue el único microorganismo detectado en los cultivos; 7 días posteriores al comienzo del tratamiento, el paciente en cuestión ya reportaba una reducción subjetiva de los síntomas de PBC. (19)
En los cultivos bacterianos control después de 2 semanas de tratamiento se observó una disminución en la carga bacteriana de E.coli, y se aislaron cepas de S.aureus y E.faecalis cuya presencia se atribuyó a la posible existencia de biofilms. Por causa de tales hallazgos, el paciente recibió nuevas preparaciones de fagos que mostraban actividad lítica contra los uropatógenos señalados. Luego de recibir 2 cursos de fagoterapia específica, el paciente logró remisión completa de su sintomatología (4 años sin recaídas), así como la negativización de cultivos control. (19)
Es evidente que ante el crecimiento acelerado de cepas resistentes a antibacterianos se deben explorar métodos adicionales de tratamiento para enfermedades infecciosas crónicas como la PBC. La fagoterapia ha mostrado potencial como una de tales alternativas, tanto para tratamiento de la enfermedad y tratamiento de recaídas, como para ser utilizado de manera concomitante y suplementaria con la terapia antibiótica de elección. Más investigación por parte de la comunidad científica se requiere para poder establecerla como una opción viable de tratamiento que colabore con la mitigación del surgimiento de patógenos multirresistentes. (19)
CONCLUSIÓN
La PBC corresponde a un padecimiento perteneciente al espectro de las patologías inflamatorias de la próstata (categoría II según la NIH); es característica de pacientes masculinos menores de 50 años con síntomas genitourinarios persistentes por más de 3 meses. Sin embargo, es común que los individuos sean asintomáticos, por lo que puede llegar a ser subdiagnosticada.
Dentro de las manifestaciones clínicas, se pueden destacar síntomas obstructivos e irritativos del tracto urinario inferior, así como afección de piso pélvico y en ocasiones la disfunción sexual. Adicionalmente, al efectuar el tacto rectal es usual no encontrar alteraciones significativas en la glándula.
El gold standard para su diagnóstico es mediante la realización de la técnica de Meares-Stamey: la presencia de bacterias en el cultivo de líquido prostático en concentraciones 10 veces mayores que en el cultivo de orina vesical y uretral es sugestivo de PBC. Los microorganismos causales más comunes son los bacilos gram negativos (E.coli en el 70%-80% de los casos), además, se han encontrado gram positivos (enterococos) y bacterias causantes de infecciones de transmisión sexual, como la Chlamidia trachomatis.
El uso de fluoroquinolonas persiste como tratamiento de elección para la patología mencionada, sin embargo, con la creciente aparición de patógenos resistentes al tratamiento antibiótico y por el número elevado de recurrencias que caracteriza a la PBC, recientemente se han propuesto nuevas terapias alternativas, como el uso de bacteriófagos para tratar la enfermedad, así como la utilización de extractos de plantas y probióticos con el fin de prevenir recurrencias. Investigación más amplia debe realizarse con el objetivo de averiguar si dichas prácticas son eficaces y seguras a fin de ser incorporadas en el manejo de la PBC.
BIBLIOGRAFÍA:
1.Su ZT, Zenilman JM, Sfanos KS, Herati AS. Management of Chronic Bacterial Prostatitis. Current Urology Reports [Internet]. 2020 Jun 3 [cited 2024 Apr 13];21(7):1–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32488742/
2.Meyrier A, Fekete T. Chronic Bacterial Prostatitis. Calderwood S, Bloom A, editors. Chronic Bacterial Prostatitis [Internet]. 2023 Jan 5 [cited 2024 Apr 13]; Available from: https://uptodate.proxyucr.elogim.com/contents/chronic-bacterial-prostatitis?search=chronic%20bacterial%20prostatitis&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1#H14689268
3.Bennet J, Dolin R, Blaser M. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases [Internet]. 9th ed. Vol. 2. Philadelphia: Elsevier; 2020 [cited 2024 Apr 12]. Available from: https://clinicalkey.proxyucr.elogim.com/#!/content/book/3-s2.0-B978032348255400326X
4.Brehm TJ, Trautner BW, Kulkarni PA. Acute and Chronic Infectious Prostatitis in Older Adults. Infectious Disease Clinics of North America [Internet]. 2023 Mar [cited 2024 Apr 13];37(1):175–94. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36805012/
5.Condorelli RA, Russo GI, Calogero AE, Morgia G, La Vignera S. Chronic Prostatitis and Its Detrimental Impact on Sperm parameters: a Systematic Review and meta-analysis. Journal of Endocrinological Investigation [Internet]. 2017 May 9 [cited 2024 Apr 12];40(11):1209–18. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28488229/#:~:text=Results%3A%20CBP%20was%20associated%20with,motility%20and%20sperm%20normal%20morphology.
6.Mendoza R, Hernández I, Gutiérrez B, Navarro JM, Gutiérrez J. Microbial Etiology of Bacterial Chronic prostatitis: Systematic Review. Revista Española De Quimioterapia: Publicación Oficial De La Sociedad Española De Quimioterapia [Internet]. 2023 Jan 9 [cited 2023 Oct 4];36(2):144–51. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10066912/
7.Martínez E, Jalón A, Álvarez M. Hiperplasia Benigna de Próstata y Prostatitis. In: Manejo interdisciplinar del paciente urológico en la consulta de atención primaria. España; 2020. p. 18–40.
8.García S, Rubio E, Maldonado A, Montejano R, García J. Chronic bacterial prostatitis with microbiological diagnosis: a report of two cases. Revista Española De Quimioterapia [Internet]. 2023 Dec 18 [cited 2024 Apr 13];37(1):118–20. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10874662/
9.Pontari M. Inflamatory and Pain Conditions of the Male Genitourinary tract: Prostatitis and Related Pain conditions, Orchitis and Epididymitis. In: Campbell-Walsh-Wein Urology [Internet]. Philadelphia: Elsevier; 2021 [cited 2023 Apr 13]. p. 1202–23. Available from: https://clinicalkey.proxyucr.elogim.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323546423000562?scrollTo=%23hl0000493
10.Kogan M, Ibishev K, Naboka Y, Gudima I, Ferzauli A, Ismailov R, et al. Antibiotic therapy of chronic bacterial prostatitis is more effective considering antibiotic susceptibility of all pathogens isolated. Investigative and Clinical Urology [Internet]. 2022 [cited 2024 Apr 13];63(3):325–33. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9091822/
11.Trinchieri A, Magri V, Perletti G, Stamatiou K. Safety Considerations with New Antibacterial Approaches for Chronic Bacterial Prostatitis. Expert Opinion on Drug Safety [Internet]. 2021 Aug 6 [cited 2024 Apr 14];21(2):171–82. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34260337/
12.Magri V, Perletti G, Cai T, Stamatiou K, Trinchieri A, Montanari E. Levofloxacin for NIH Category II Chronic Bacterial Prostatitis: A Real-Life Study. Chemotherapy [Internet]. 2019 [cited 2024 Apr 14];64(1):8–16. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31112957/
13.Marino A, Stracquadanio S, Bellanca CM, Augello E, Ceccarelli M, Cantarella G, et al. Oral Fosfomycin Formulation in Bacterial Prostatitis: New Role for an Old Molecule-Brief Literature Review and Clinical Considerations. Infectious Disease Reports [Internet]. 2022 Aug 1 [cited 2024 Apr 14];14(4):621–34. Available from: https://www.mdpi.com/2036-7449/14/4/67
14.Denes E. Prolonged Course of Fosfomycin-Trometamol for Chronic prostatitis: an Unknown Good Option. Scandinavian Journal of Urology [Internet]. 2021 Jun 1 [cited 2024 Apr 14];55(4):344–5. Available from: https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/21681805.2021.1933170
15.Karaiskos I, Galani L, Sakka V, Gkoufa A, Sopilidis O, Chalikopoulos D, et al. Oral Fosfomycin for the Treatment of Chronic Bacterial Prostatitis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy [Internet]. 2019 Feb 22 [cited 2024 Apr 14];74(5):1430–7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30796442/
16.Kwan A, Beahm N. Fosfomycin for Bacterial prostatitis: a Review. International Journal of Antimicrobial Agents [Internet]. 2020 [cited 2024 Apr 15];56(4):1–7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32721595/#:~:text=The%20majority%20of%20the%20available,achieving%20clinical%20and%20microbiological%20cure.
17.Cai T, Gallelli L, Cione E, Perletti G, Ciarleglio F, Malossini G, et al. The Use of Lactobacillus Casei DG® Prevents Symptomatic Episodes and Reduces the Antibiotic Use in Patients Affected by Chronic Bacterial Prostatitis: Results from a Phase IV Study. World Journal of Urology [Internet]. 2021 Jan 13 [cited 2024 Apr 15];39:3433–40. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33442769/
18.Chiancone F, Carrino M, Meccariello C, Pucci L, Maurizio Fedelini, Paolo Fedelini. The Use of a Combination of Vaccinium Macracarpon, Lycium Barbarum L. and Probiotics (Bifiprost®) for the Prevention of Chronic Bacterial Prostatitis: a Double-Blind Randomized Study. Urologia Internationalis [Internet]. 2019 Jan 1 [cited 2024 Apr 15];103(4):423–6. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31527377/
19.Hoyle N, Nadareishvili L, Pipia L, Virmani A, Johri P, Nizharadze D. Case report: Successful Treatment of Recurrent E. Coli Infection with Bacteriophage Therapy for Patient Suffering from Chronic Bacterial Prostatitis. Frontiers in Pharmacology [Internet]. 2023 Sep 18 [cited 2024 Apr 15]; 14:1–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37790805/
20.Górski A, Dąbrowska K, Międzybrodzki R, Weber-Dąbrowska B, Łusiak-Szelachowska M, Jończyk-Matysiak E, et al. Phages and Immunomodulation. Future Microbiology. 2017 Aug;12(10):905–14.