Protocolo de cuidados de enfermería al paciente con VMNI en la unidad de monitorización respiratoria del Hospital Royo Villanova

Protocolo de cuidados de enfermería al paciente con VMNI en la unidad de monitorización respiratoria del Hospital Royo Villanova

Autora principal: Pilar Pardos Val

Vol. XVI; nº 3; 117

Nursing care protocol for patients with NIMV in the respiratory monitoring unit of the royo villanova hospital

Fecha de recepción: 07/01/2020

Fecha de aceptación: 08/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 –  Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 117

Autores y lugar de trabajo:

Pilar Pardos Val: Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Raquel C Egea González: Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

Vanesa Jiménez Millán: Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

Eva Anadón Galicia: Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

Miriam Sarrablo Iranzo: Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

Elisa María Fernando Alfonso: Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

Resumen:

La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) es una técnica que se utiliza como soporte ventilatorio en situaciones de fracaso respiratorio, mejorando la ventilación alveolar y evitando la intubación endotraqueal. El resultado es una diminución del trabajo respiratorio, un aumento del volumen corriente, la mejora del intercambio gaseoso y la prevención de la fatiga muscular.

Tiene numerosas ventajas entra las cuales destacan el descenso de la morbilidad y la mortalidad, la reducción de costes sanitarios, y la disminución del riesgo de infección y neumonía.

El aumento en la utilización de la VMNI como tratamiento y la creación de una nueva Unidad de Monitorización Respiratoria (UMR) dentro del servicio de neumología del Hospital Royo Villanova en Zaragoza, hacen necesaria la revisión de los cuidados de enfermería en pacientes sometidos a esta terapia con el fin de estandarizar los cuidados y tener una herramienta para los profesionales que sirva para realizar un trabajo ordenado, sistemático, homogéneo y de calidad.

El presente trabajo consiste en un protocolo que describe las funciones de enfermería y los procedimientos que deben realizarse en pacientes ingresados en una UMR en terapia con VMNI.

Palabras clave: vmni, protocolo, cuidados de enfermería, umr.

Summary:

Non-Invasive Mechanical Ventilation (NIMV) is a technique used as ventilatory support in situations of respiratory failure, improving alveolar ventilation and avoiding endotracheal intubation. The result is a reduction in respiratory work, an increase in tidal volume, an improvement in gas exchange and the prevention of muscular fatigue.

It has numerous advantages among which are the decrease of morbidity and mortality, the reduction of health costs, and the decrease of the risk of infection and pneumonia.

The increase in the use of NIMV as a treatment and the creation of a new Respiratory Monitoring Unit (RMU) within the pneumology service of the Royo Villanova Hospital in Zaragoza, make it necessary to review the nursing care of patients undergoing this therapy in order to standardise care and have a tool for professionals that serves to carry out orderly, systematic, homogeneous and quality work.

The present work consists of a protocol that describes the nursing functions and procedures to be performed on patients admitted to an RMU for NIMV therapy.

Keywords: nimv, protocol, nursing care, rmu.

1. INTRODUCCIÓN

La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) es una modalidad de tratamiento que proporciona una alternativa a la intubación oro-traqueal. Su uso tiene un impacto positivo acortando la estancia hospitalaria^1-2.

Además, reduce el riesgo de infección, conserva intacta la vía aérea, evita complicaciones asociadas a la Ventilación Mecánica (VM), como la neumonía, es más cómoda para el paciente y también presenta menor morbilidad, disminución de la mortalidad y, por consiguiente, una reducción del coste sanitario. Es una modalidad de ventilación que reduce el riesgo de fracaso del tratamiento en un 50-60%^3-5.

La VMNI es una técnica que se utiliza en situación de fracaso respiratorio con el objetivo de disminuir el trabajo respiratorio, evitar la fatiga muscular, aumentar el volumen corriente y mejorar el intercambio gaseoso. Está indicada cuando la PaCO₂ es mayor de 45mmHg, el pH del paciente es inferior a 7,30-7.35, el PaO₂ es menor de 60mmHg y, además, el tratamiento farmacológico y la oxigenoterapia son insuficientes^5-6.

La utilización de la VMNI se puede considerar desde cuatro perspectivas clínicas⁷:

• Para prevenir la acidosis respiratoria aguda. Cuando la PaCO2 está normal o elevada, pero el pH es normal.
• Para evitar la intubación y la ventilación invasiva en pacientes que presentan acidosis leve/moderada y dificultad respiratoria.
• Como alternativa a la ventilación invasiva en pacientes con acidosis y dificultad respiratoria severas.
• En el caso de que sean pacientes que rechazan la ventilación mecánica invasiva y/o no sean candidatos a ella.

Los criterios de inclusión para el uso de VMNI son⁷:

• Disnea moderada/ severa con uso de músculos accesorios de la respiración y movimiento paradójico abdominal.
• Acidosis respiratoria moderada/severa y/o hipercapnia.
• Frecuencia respiratoria mayor a 25 respiraciones/minuto.

Los criterios de exclusión y contraindicaciones para el uso de la VMNI son²:

• Paro respiratorio.
• Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, arritmias, infarto agudo de miocardio).
• Alteraciones graves en el estado mental.
• Vómitos no controlados.
• Ausencia de colaboración.
• Riesgo de bronco-aspiración elevado.
• Secreciones excesivas.
• Cirugía facial o gastroesofágica reciente.
• Trauma cráneo-facial.
• Anormalidades nasofaríngeas.
• Quemaduras.
• Neumotórax no drenado.

Existen algunos factores que predicen el fracaso de la VMNI. Entre los factores predictores de fracaso en VMNI se encuentran²:

• Gravedad de la enfermedad: Acidosis respiratoria severa con un pH < 7,25, una hipercapnia grave con una pCO2 > 80 y un pH < 7,30 y un APACHE II >20.
• Nivel de conciencia: Glasgow menor a 8, estado neurológico disminuido, paciente estuporoso, o inconsciente, encefalopatía, confusión importante, somnolencia severa y/o agitación.

Uno de los factores más importantes que influye en el éxito del tratamiento con VMNI radica en la actuación de enfermería (conocer la técnica, dedicación y apoyo al paciente, rapidez en la detección y corrección de efectos secundarios, etc.)⁸.

El aumento en la utilización de la VMNI como tratamiento y la creación de una nueva Unidad de Monitorización Respiratoria (UMR) dentro del servicio de neumología del Hospital Royo Villanova, hacen necesaria la revisión de los cuidados de enfermería en pacientes sometidos a esta terapia con el fin de construir un protocolo estandarizado que mejore el cuidado de los pacientes y sirva como herramienta para llevar a cabo un trabajo ordenado, sistemático, homogéneo y de calidad⁸.

Son población diana aquellos pacientes ingresados en la UMR del Hospital Royo Villanova sometidos a VMNI. También tendrá alcance a todos los enfermos en tratamiento con VMNI a pesar de que no estén monitorizados.

2. OBJETIVOS

General: Realizar un protocolo que describa las funciones de enfermería en los cuidados del paciente ingresado en la Unidad de Monitorización Respiratoria (UMR).

Específico:

• Conocer la técnica de VMNI y hacer un uso adecuado de los ventiladores, monitores, interfaces y tubuladuras.
• Prevenir complicaciones posibles de la VMNI.
• Eliminar errores en la técnica.
• Homogeneizar los criterios de actuación de enfermería para mejorar la calidad asistencial.
• Proporcionar una herramienta de trabajo para los trabajadores de nueva incorporación fomentando el trabajo en equipo y mejorando la organización y planificación de los cuidados hacia el paciente.

3. PROCEDIMIENTO

Se comenzará informando al paciente y su familia acerca de la necesidad de VMNI y la monitorización. Es importante explicar el procedimiento antes de instaurar este tratamiento con el fin de disminuir la ansiedad del enfermo. Esta actividad se realizará en estrecha colaboración con el médico responsable del paciente.

En primer lugar, se preparará y se comprobará el correcto funcionamiento del material a utilizar. Compuesto por:

• Ventilador y circuito: Será el médico responsable quien seleccione el modo ventilatorio y los parámetros más adecuados según patología y paciente.

Se comprobará el circuito y todas sus conexiones, además es aconsejable que el ventilador tenga una batería eléctrica interna que facilite el transporte del paciente⁹.

En caso de utilizar el modelo de ventilador VIVO 50, habrá que realizar una prueba pre-uso y será necesario seleccionar en la pantalla la tubuladura que se vaya a utilizar.

• Interfase: Se elegirá el tamaño adecuado de mascarilla dependiendo de la anatomía del paciente evitando así las posibles fugas. Los diferentes tipos de mascarillas disponibles son:
  • Mascarilla nasal: Tiene como ventajas la fácil colocación, es menos claustrofóbica, presenta menor espacio muerto y permite comer, hablar y expectorar. En cambio, es menos eficaz ya que los pacientes agudos suelen presentar fuga por boca.
  • Mascarilla buconasal: Cubre mejor las necesidades ventilatorias del paciente en fase aguda ya que el paciente con disnea suele respirar por la boca y esta mascarilla la cubre evitando asincronía. Tiene como desventaja el riesgo de complicaciones en caso de tos y vómitos, el aumento de espacio muerto y la mayor sensación de claustrofobia.

Las mascarillas buconasales tienen válvula antiasfixia que permiten respirar al paciente en caso de fallo del ventilador, fallo de la corriente eléctrica o desconexión accidental de la tubuladura.

Hay mascarillas con o sin orificio espiratorio. Si la mascarilla presenta orificio espiratorio, la tubuladura será cerrada. Si la mascarilla no tiene orificio espiratorio, lo deberá tener la tubuladura.

Algunas tienen un apoyo frontal regulable que permiten un mejor ajuste dependiendo de la fisionomía de la persona, pero no permiten ser balanceadas para el cambio del punto de apoyo.

• Otras interfaces: Existen las mascarillas faciales totales (utilizadas para evitar ulceras nasales modificando las zonas de presión) y las olivas nasales y pieza bucal (permiten cambiar el acceso a la vía aérea en ventiladores de muchas horas diarias y disminuir la presión en la zona nasal).

• Otros materiales:
  • Filtro antebacteriano: Se coloca entre ventilador y tubuladura.
  • Tubuladura: puede tener uno o dos segmentos. En las de dos segmentos el aire inspirado y espirado nunca se mezcla. En las de un segmento, si tienen válvula espiratoria, se procurará que no quede orientada hacia el paciente. Si no se utiliza la línea de presión, se quitará y se colocará un tapón en su lugar.¹⁰
  • Pieza en forma de T: (conector recto 22M—22F con puerto de O2 de 6 mm) en caso de que el ventilador no disponga de toma específica para el O2. Esta se puede poner, cerca del ventilador, después del filtro (la FI02 que llega al paciente es muy variable) o entre la mascarilla y la tubuladura (la FI02 es más estable, pero se crean muchas turbulencias en el flujo de aire que llega al paciente siendo más incómodo).
  • Pieza para la administración de inhaladores: en cartucho presurizado o conexiones para aerosolterapia nebulizada a través del circuito. Valorar sus colocación en pacientes que precisan de broncodilatadores pero no toleran desconexión del ventilador.
  • Material almohadillado: para colocar en el puente nasal y otras zonas de apoyo de la mascarilla¹⁰. En la UMR del Hospital Royo Villanova se utilizan las mascarillas con válvula antiasfixia, sin orificio espiratorio, insertado en la tubuladura.

Posteriormente, tras comprobar el material, se revisará el monitor. Se verificará que registra frecuencia cardiaca, respiratoria y saturación de oxígeno. También se conectará al monitor el manguito para la toma de la Tensión Arterial (TA).

Una vez preparado y revisado correctamente todo el material dará lugar la instauración de la terapia con VMNI. Se llevarán a cabo las siguientes actividades:

• Lavado de manos.
• Identificación y colocación del paciente en posición Fowler o Semifowler.
• Poner en funcionamiento el ventilador previo a la colocación de la mascarilla: Para la correcta colocación de la mascarilla, si es posible, el paciente la sujetará con la mano, y una vez habituado a ella, se colocarán los arneses entre dos personas, a los lados de la cabecera, empezando por el arnés posterior.

Es importante ejercer la mínima presión necesaria para un buen ajuste sin fugas, dejando el espacio para poder pasar uno o dos dedos entre la sujeción y la piel del paciente. Si hay que tensar en exceso para que no haya fugas, tal vez habría que valorar una mascarilla más pequeña. En la UMR del Hospital Royo Villanova, se dispone de tres tallas de mascarillas, S, M, L; se escogerán del tamaño adecuado, según la anatomía del paciente, evitando así las fugas¹¹.

• Monitorización: Encender el monitor, colocar electrodos, poner el manguito de la TA, pulsioxímetro y capnógrafo.
• Valorar el grado de confort del paciente: La comodidad del paciente influirá notablemente en el éxito de la terapia de VMNI. Se ofertará apoyo psicológico tanto a paciente como a familiares⁸.
• Cumplimentar la hoja de registro de paciente ingresado en la UMR. Se evaluará por turno cuando la VMNI es continua y, por la noche cuando el paciente tenga VMNI nocturna (ver anexo 1).

Durante el tratamiento con VMNI, se establecerá una vigilancia continua del paciente mediante la realización de diversas actividades, así mismo se registrarán todas ellas, en particular si hay cambios en los parámetros (hora y valores nuevos prescritos). Se tendrá especial atención en:

• Control de síntomas de las principales complicaciones:
  • Relacionados con la mascarilla: incomodidad o disconfort, eritema facial, claustrofobia, rash acneiforme (en pacientes con bigote que usen mascarilla nasal, es preferible elegir una mascarilla mayor para evitar foliculitis en la zona donde nace el pelo), úlceras por presión.
  • Relacionados con la presión o el flujo: fugas, congestión y obstrucción nasal, sequedad de mucosas, irritación ocular, dolor de nariz u oído, distensión abdominal (puede ser necesario colocación de sonda nasogástrica)⁹.
  • Complicaciones mayores (frecuencia < 5%) broncoaspiración, hipotensión, neumotórax.
• Control de constantes vitales (TA, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y capnografía).
• Monitorización clínica: Nivel de conciencia, confort, estado psicológico, movimientos de la pared torácica, uso de musculatura accesoria y coordinación entre el trabajo respiratorio y ventilatorio¹².
• Propias de la VMNI: evitar desconexiones innecesarias (se aprovechará la desconexión a la hora de la ingesta para realizar los cuidados de enfermería pertinentes), vigilancia, corrección y control de alarmas de la VMNI, realización de controles gasométricos (al instaurar la VMNI, cuando se realizan cambios en los parámetros, por orden médica…).
• Higiene:
  • Proporcionar una adecuada higiene del paciente mediante baño diario y piel hidratada.
  • Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados o apósitos hidrocoloides almohadillados para prevenir úlceras por presión (UPP), existen apósitos con base de silicona específicos para ello.
  • Cambiar los puntos de apoyo, en VMNI continua utilizar mascarillas buconasales sin apoyo frontal que permitan el balanceo.
  • Prevenir UPP vigilando las zonas de prominencias óseas, utilizando colchón antiescaras si la escala de Norton es < 14 o existe riesgo de encamamiento prolongado¹³.^.
  • Higiene e hidratación de la mucosa oral; limpieza bucal con agua, clorhexidina o enjuagues específicos, diaria y tras la administración de aerosolterapia.
  • Lubricación ocular con lágrimas artificiales o suero fisiológico.
  • Enseñar y facilitar la eliminación de secreciones: incentivar la tos durante las desconexiones, y animar a realizar ejercicios respiratorios.
• Alimentación: En fase aguda se utilizará la vía intravenosa ya que el paciente permanecerá en dieta absoluta. Cuando la situación ventilatoria lo permita se comenzará con la vía oral dejando un tiempo de descanso después de la ingesta para evitar distensión abdominal y vómitos.
• Eliminación: se realizará control de diuresis y deposiciones por turno, así mismo se realizarán cuidados del sondaje vesical si se precisa.
• Seguridad: Fomentar el descanso nocturno, utilizar las barandillas laterales de la cama para prevenir caídas y explicar a paciente y familia la forma de retirar la mascarilla en caso de necesidad urgente.
• Educación para la salud:
  • Explicar la necesidad de los cuidados para lograr la máxima colaboración del paciente y familia.
  • Fomentar el autocuidado y autonomía, en la medida de lo posible.
  • Educar sobre los signos de alarma de complicaciones potenciales.
• Oxigenación:
  • Verificar los dispositivos de oxigenoterapia y comprobar el flujo correcto según indicación médica.
  • Administrar aerosoles si precisa, según pauta médica. Estos se pueden administrar: nebulizados con un tubo en T (se coloca entre la interfase y la tubuladura, mientras el paciente sigue conectado al ventilador), nebulizados a través del caudalímetro de la toma de pared (es necesario la interrupción de la ventilación si el paciente lo tolera), a través de un tubo en T con salida para colocación de dispositivo de cartucho mdi (se sacará el cilindro del medicamento del aditamento de plástico), mediante inhalador con o sin cámara (se enseñará y se comprobará en todas las aplicaciones su uso correcto).
  • Comprobar periódicamente el respirador y conexiones para evitar fugas aéreas: durante la ventilación continua hacerlo por turno y después en el momento de conectar al paciente.

Finalmente, cuando sea conveniente y por prescripción médica, se procederá a la retirada de la terapia con VMNI y la monitorización. Para ello se seguirán las siguientes actuaciones:

• Colocar al paciente en posición Fowler o Semifowler.
• Retirar mascarilla primero y apagar el ventilador después.
• Limpiar las secreciones si las hubiera.
• Conectar el sistema de oxigenoterapia pautado.
• Limpiar e hidratar boca y mucosas.
• Valorar la hemodinámica del paciente tras la retirada de la ventilación.
• Realizar una gasometría arterial a la hora de haber retirado la VMNI.
• Valorar el estado de confort del paciente.
• Retirar el manguito de la TA, pulsioxímetro, capnógrafo y electrodos torácicos (limpiar zona de las pegatinas e hidratar si existiera eritema).
• Tirar el material desechable y limpiar y desinfectar el material inventariable, evitando productos de limpieza clorados y amoni

Como resumen, se ha realizado un algoritmo explicativo que describe los procedimientos en los que consiste el protocolo de cuidados de enfermería al paciente con VMNI en la UMR, de esta manera se facilita la visualización de las actividades a ejecutar en cada momento por el personal de enfermería. (ver anexo 2).

4. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO

El protocolo de cuidados de enfermería al paciente con VMNI en la UMR del Hospital Royo Villanova, será revisado cada 2 años (o antes) según las necesidades del servicio.

Para la valoración de dicho protocolo, se han definido unos criterios de evaluación medibles y de calidad (Ver anexo 3).

Además, se cumplimentará una tabla con indicadores adecuados que sirven al propio servicio para cerciorarse que se cumplen los criterios de evaluación, constata su efectividad y da la posibilidad de autocomprobar el balance positivo del protocolo (ver anexo 4).

Ver anexo

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