Esta teoría se justifica porque durante los movimientos de flexión y abducción, el deltoides ejerce una tracción craneal de la cabeza humeral; esta fuerza es contrarrestada a través de la acción conjunta de los músculos infraespinoso, redondo menor y subescapular, que llevan a cabo la tracción caudal de la cabeza humeral de manera compensatoria. A la vez el músculo supraespinoso desarrolla una fuerza coaptadora de la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, que dará como resultado un significativo grado de estabilización articular. De lo expuesto resulta evidente que un déficit en la fuerza del manguito rotador va a generar una elevación de la cabeza humeral que, sin ser contrarrestada conllevará el consiguiente “conflicto subacromial”
Ejercicios de fortalecimiento de los estabilizadores escapulares
Otro grupo muscular que resulta importante reforzar dentro del abordaje del síndrome subacromial es el de los estabilizadores escapulares, responsables primarios de la recuperación de una posible alteración del denominado ritmo escapulohumeral. Su principal consecuencia, una vez establecido, puede ser la de originar un conflicto subacromial de manera secundaria
Ejercicios de estiramiento capsular
Desde el punto de vista anatómico existe una inserción conjunta del manguito rotador y de la cápsula articular del hombro a nivel de troquín y troquíter. Por ello, algunos autores apoyan la teórica importancia de llevar a cabo ejercicios de estiramiento capsular para lograr un correcto tratamiento del síndrome subacromial ya que para ellos el daño del manguito rotador iría acompañado de una afectación capsular que reproduciría un mecanismo de rigidez articular. También aparece reflejado en pacientes con “impingement” primario, la existencia de tirantez de la cápsula posterior junto con la debilidad del manguito rotador, de ahí la importancia de seleccionar este tipo de ejercicios. Existen diferentes apuntes sobre la localización más frecuente de la citada rigidez capsular. Para un grupo de autores la parte capsular afectada de manera más intensa en el síndrome subacromial se sitúa en la región posterior. Otros optan por situarla en las partes anterior e inferior.
En cualquier caso parece existir consenso a la hora de recomendar la importancia de llevar a cabo estiramientos capsulares del hombro dentro del conjunto de un programa de ejercicios para el tratamiento del síndrome subacromial.
5-. Acupuntura
La evidencia de la acupuntura de dos ensayos fue limitada y contradictoria. Un ensayo demostró que no había beneficios de la acupuntura sobre otros tratamientos, mientras que el otro ha demostrado beneficios a corto plazo sólo para el dolor, la función y el rango de movimiento.
B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La indicación quirúrgica se planteará tras el fracaso de un tratamiento médico-rehabilitador correcto, con persistencia de los signos dolorosos.
No hubo evidencia de diferencias en los resultados en el dolor y la función del hombro entre la actitud conservadora y quirúrgica en pacientes con el síndrome subacromial.
PROTOCOLO
CRITERIOS DE DERIVACIÓN POR ATENCIÓN PRIMARIA:
• Hombro doloroso con limitación del Balance Articular pasivo.
• Síndrome subacromial sin respuesta a tratamiento conservador correcto tras 4 semanas (reposo relativo, calor seco local, AINEs, analgésicos, consejos posturales, tabla de ejercicios…).
• Dudas en el diagnóstico diferencial con cervicobraquialgia.
PRIMERA CONSULTA:
• Anamnesis:
o Recogida de datos epidemiológicos y antecedentes personales (alergias medicamentosas, patologías concomitantes, tratamiento actual)
o Tiempo de evolución.
o Tratamientos realizados.
o Brazo dominante
• Exploración:
o Balance articular
o Maniobras: Neer, Hawkins, Jobe, Yocum, Patte, Lift off test de Gerber, Palm up test de Speed, Yegarson
• Valorar pruebas complementarias realizadas.
• Escala:
o EVA actual
o Constant
• Establecer Juicio Clínico (indicando afectación tendinosa principal según exploración. p.e: S. Subacromial con afectación predominante del supraespinoso; S. Subacromial con afectación del subescapular…)
• Establecer indicación y flujo terapéutico
• Establecer indicación de infiltración y/o prescripción tratamiento farmacológico para control del dolor.
• Dar recomendaciones y tabla de ejercicios.
CONSULTAS DE REVISIÓN:
• Anamnesis:
o Incidencias
o Presencia complicaciones
• Exploración:
o Balance articular
o Maniobras: Neer, Hawkins, Jobe, Yocum, Patte, Lift off test de Gerber, Palm up test de Speed, Yegarson
• Escala:
o EVA
o Constant
• Valorar objetivos de alta.
OBJETIVOS GENERALES:
• Disminuir el dolor.
• Restablecer el balance articular.
• Normalizar el tono muscular, prevenir la atrofia y aumentar la fuerza y resistencia muscular.
• Capacitar para la realización de las actividades de la vida diaria.
• Educación sanitaria
PROTOCOLO DE INFILTRACIÓN:
• Indicaciones: pacientes con EVA > 8 o subescala del dolor de Constant Moderado-Severo.
• Vía de infiltración
o Lateral: si predominio de afectación del supraespinoso.
o Posterior: si dificultad para uso de vía lateral o predominio afectación global del manguito.
o A nivel porción larga del bíceps: si afectación a dicho nivel.
• Contraindicaciones.
o Ausencia de diagnóstico preciso.
o Trastornos de coagulación.
o Presencia de infección articular o periarticular.
o Reacción adversa medicamentosa a infiltración previa.
• Precauciones
o Pacientes diabéticos (deberá informarse e insistir en el control glucémico en los días posteriores).
o Pacientes anticoagulados (se deberá remitir a Hematología una semana antes para el ajuste del tratamiento y paso a heparina de bajo peso molecular (HBPM) si fuera preciso).
• Seguir el Check-List de infiltraciones (Ver Anexo- 3)
• Establecer revisión a los 10-15 días para reevaluar.
• Se puede repetir la infiltración en 3 ocasiones separadas por un mínimo de 10-15 días.
A todos los pacientes se les entregará la hoja de recomendaciones y de ejercicios (Ver anexo 4 y 5) (Ver archivo de Anexos al final del artículo)
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO GRUPAL:
Será indicación de tratamiento grupal los casos de S. Subacromial sin componente capsular, con una puntuación en la escala de Constant menor a 37 puntos, sin signos radiológicos de mal pronóstico (espacio subacromial <7mm en Rx y/o presencia de rotura tendinosa o atrofia del supraespinoso en ecografía).
Intervención:
Tras cumplir el periodo de tratamiento el paciente será dado de alta del mismo directamente y citado a las 6 semanas en la consulta de Rehabilitación para valorar los resultados. Durante éste periodo el paciente continuará realizando la tabla de ejercicios aprendidos a diario según las recomendaciones reflejadas en los Anexos 4 y 5 (Ver archivo de Anexos al final del artículo).
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL:
Será indicación de tratamiento individual:
• Casos de S. Subacromial con patrón capsular,
• Casos de S. Subacromial con una puntuación en la escala de Constant menor a 37.
• Casos de S. Subacromial con una puntuación en la escala de Constant mayor a 37 en los que ha fracasado el tratamiento grupal.
• Casos de S. Subacromial con datos radiográficos de disminución espacio subacromial <7mm. o ecográficos de rotura parcial/total a nivel del manguito rotador, que no hayan realizado tratamiento rehabilitador previamente.
Intervención:
Tras cumplir el periodo de tratamiento el paciente será citado para revisión en la consulta de Rehabilitación para valorar los resultados.
CRITERIOS OBJETIVOS DE ALTA:
• Recuperar un balance articular activo funcional:
o Abducción > 130º;
o Flexión > 120º;
o Adducción > 115º;
o Rotación Interna (con brazo en el costado) > 100º;
o Rotación Externa (con brazo en 90º de ABD) > 60º.
• Reducir el dolor en reposo (EVA < 5; Subescala Constant del dolor: suave-ausente).
• Aumentar la funcionalidad
(Ver archivo de Anexos al final del artículo)
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