Protocolo para la realización de PET/TC con β-amiloide
Autor principal: Daniel Nogueira Souto
Vol. XVI; nº 4; 147
Protocol for performing PET/CT with β-amyloid
Fecha de recepción: 13/01/202
Fecha de aceptación: 23/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 147
Autores:
- Daniel Nogueira Souto. FEA Medicina Nuclear. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España (Primer autor)
- Álvaro Boria Alegre. FEA Radiodiagnóstico. Hospital San Jorge, Huesca, España.
- Alejandro Barranco López. PhD en Física. FEA Radiofísica Hospitalaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Alba Berrocal Elu. Diplomada en Enfermería. Máster Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen:
La Enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa que dado el progresivo envejecimiento de la población verá con total seguridad un aumento en su incidencia y prevalencia en la población. Al tratarse de una enfermedad progresiva, resulta especialmente útil encontrar y desarrollar herramientas que permitan realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad con vista a iniciar procedimientos que ralenticen el avance de la enfermedad y así preservar la calidad de vida de aquellas personas que lo padecen.
En los últimos años la irrupción de los estudios de neuroimagen como la PET con marcadores de neurodegeneración o de depósitos de amiloide han servido para dar un impulso al diagnóstico precoz de la Enfermedad de Alzheimer.
Palabras clave: enfermedad de alzheimer, PET, β-amiloide, neuroimagen.
Summary:
Alzheimer’s disease is a neurodegenerative disease that given the progressive aging of the population will certainly see an increase in its incidence and prevalence in the population. Being a progressive disease, it is especially useful to find and develop tools that allow an early diagnosis of the disease with a view to initiate procedures that slow the progression of the disease and thus preserve the quality of life of those who suffer it.
In the last years, the irruption of neuroimaging studies such as PET with neurodegeneration markers or amyloid deposits have served to give an impulse to the early diagnosis of Alzheimer’s Disease.
Keywords: alzheimer’s disease, PET, β-amiloide, neuroimaging
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma más común de demencia (50-75% de todos los casos de demencia). Es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por una constelación de síntomas clínicos que van desde la EA preclínica y el deterioro cognitivo leve a la demencia, con síntomas tales como la disminución de la memoria a corto plazo y de las funciones ejecutivas, cambios de comportamiento, pérdida del lenguaje, deterioro de la función psicosocial, y eventualmente la muerte.
La patogenia exacta de la EA y la cascada de cambios patológicos que presenta son tema de intenso debate e investigación. Clásicamente se ha descrito un sustrato neuropatológico que incluye la formación de placas de proteína β-amiloide (Aβ) y de ovillos neurofibrilares de proteína Tau, Tau total (T-Tau) y Tau fosforilada (F-Tau), capaces de provocar otros procesos patológicos observados en la EA: inflamación, disfunción sináptica, desconexión neuronal y pérdida neuronal.
El diagnóstico de la EA se realiza mediante evaluación clínica, funcional y neuropsicológica y se complementa con el estudio de biomarcadores que aumentan la probabilidad en el diagnóstico:
Biomarcadores de depósito de amiloide:
- Estimación del depósito cerebral de Aβ mediante imagen PET con 18F-Florbetapir (Amyvid®), 18F-Florbetaben (Neuraceq®) o 18F-Flutemetamol (Vizamyl®). Estos compuestos se unen a las placas neuríticas de Aβ existiendo correlación estadísticamente significativa (p <0,0001) entre su unión y el depósito de agregados de Aβ in vitro
- Disminución de Aβ1-42 en líquido cefalorraquídeo
Biomarcadores de degeneración neuronal:
- Elevación de T-Tau o F-Tau en líquido cefalorraquídeo
- Disminución del metabolismo temporoparietal en la PET con 18F-FDG
- Atrofia temporal y parietal observada en RM
INDICACIONES
El objetivo último de la relización de esta prueba es la obtención de imágenes de la densidad de placas neuríticas de β-amiloide en el cerebro de pacientes adultos con deterioro cognitivo que están siendo evaluados por Enfermedad de Alzheimer y otras causas de deterioro cognitivo, en combinación con la evaluación clínica.
El uso de PET con β-amiloide se considerará inapropiado cuando:
- El paciente cumple los criterios clínicos básicos para la probable EA con edad típica de inicio
- Hay una necesidad de determinar la gravedad de la demencia
- El paciente se encuentra asintomático y o bien tiene una historia familiar de AD o es portador del alelo ε4 de la apolipoproteína E
- El paciente demuestre un deterioro cognitivo que no ha sido confirmado en el examen clínico
- Se necesita una prueba en lugar de la determinación del genotipo de un paciente sospechoso de ser portador de una mutación autosómica dominante
- El paciente se encuentra asintomático, o la imagen a realizar no lo es por razones médicas (por ejemplo, legales, cobertura de seguros, o de selección de empleo)
Los estudios PET deben ser interpretados por especialistas en Medicina Nuclear que hayan completado el programa de formación impartido por los fabricantes de radiotrazadores aprobados.
CONTRAINDICACIONES
La realización de la prueba está contraindicada en aquellos pacientes que posean hipersensibilidad conocida al principio activo o a alguno de los excipientes. Así como en pacientes embarazadas.
PRECAUCIONES
Dado el corto periodo de semidesintegración del 18F, se recomienda evitar el contacto estrecho con niños pequeños y mujeres embarazadas durante las 12 horas siguientes a la inyección del radiofármaco.
Los Radiofármacos contienen 33-41 mg de sodio por dosis, lo que debe ser tenido en cuenta en pacientes con dietas pobres en sodio.
También contienen 7%-15% de etanol (alcohol), equivalente a 20-30 ml de cerveza u 8-12,5 ml de vino por dosis. Esta cantidad puede ser perjudicial para aquellos pacientes que padezcan alcoholismo y en grupos de alto riesgo como pacientes con enfermedad hepática o epilepsia.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
No es necesario acudir en ayunas.
Las mujeres en edad fértil deben antes de la administración del radiofármaco, firmar una declaración de no embarazo.
RADIOFÁRMACO
Vía administración
- Inyección intravenosa directa. La inyección a través de un catéter intravenoso periférico corto (aproximadamente de 4 cm o menos) disminuye la adsorción potencial del principio activo al catéter.
- El volumen de la inyección no debe ser menor de 1 ml ni exceder de 10 ml.
- Después de la inyección lavar con 5-15 ml de fisiológico para garantizar la administración completa de la dosis.
Dosis:
- 370 MBq de 18F-florbetapir (Amyvid®)
- 185 MBq de 18F-flutemetamol (Vizamyl®
- 300 MBq (240 MBq a 360 MBq)de 18F-florbetaben (Neuraceq®)
Adquisición de imágenes
Se debe posicionar al paciente en decúbito supino con los brazos hacia abajo y colocarle un soporte almohadillado debajo de las rodillas.
La cabeza debe estar posicionada de tal manera que el cerebro, incluyendo el cerebelo, estén centrados en el campo de visión de la cámara PET. Pueden utilizarse sujeciones para reducir el movimiento de la cabeza.
EVALUACIÓN DE RESULTADOS
El depósito de las placas de β-amiloide se localiza más frecuentemente en el córtex frontal, el giro cingulado, el precúneo y la región lateral del córtex temporal y parietal. Son relativamente infrecuentes en el córtex primario sensorimotor, el córtex occipital y el área mesial del temporal, al contrario de los ovillos neurofibrilares de la proteína Tau, que están presentes en el área mesial del temporal, incluyendo el hipocampo.
Un estudio PET negativo indica ausencia o densidad escasa de placas, siendo incompatible con un diagnóstico de EA.
Un estudio PET positivo no establece de forma independiente un diagnóstico de EA u otro trastorno cognitivo, debido a que el depósito de placas neuríticas en la sustancia gris puede estar presente en pacientes de edad avanzada asintomáticos y en algunas demencias neurodegenerativas (enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy, demencia asociada a la enfermedad de Parkinson).
Cada fabricante describe las recomendaciones para su radiofármaco, para una correcta interpretación.
18F- Florbetapir (Amyvid®)
Se utiliza la escala de grises sobre cortes transaxiales, con ayuda si fuera necesario, de planos sagital y coronal, comparando visualmente la actividad en la sustancia gris cortical (sin captación), con la actividad en la sustancia blanca adyacente.
La intensidad máxima de la escala de visualización se debe establecer en la máxima intensidad de captación total del cerebro.
Los estudios PET negativos muestran más actividad en la sustancia blanca que en la sustancia gris, creando un evidente contraste gris-blanco.
Los estudios PET positivos pueden presentar:
- a) Dos o más áreas cerebrales (cada una de ellas de mayor tamaño que una única circunvolución cortical) en las que el contraste gris-blanco se ha reducido o no existe. Éste es el aspecto más frecuente de un estudio PET positivo; o
- b) Una o más áreas en las que la actividad de la sustancia gris sea intensa y exceda claramente la actividad en la sustancia blanca adyacente.
Uso complementario de información cuantitativa para la interpretación de imágenes:
El uso complementario de la información cuantitativa obtenida de las imágenes PET de amiloide solo debe ser utilizado por lectores entrenados en la aplicación de la información cualitativa como ayuda a la interpretación visual de las imágenes, incluyendo las recomendaciones para la selección del programa informático adecuado para apoyar los métodos de interpretación. La incorporación de la información cuantitativa, generada mediante un programa informático de cuantificación de imagen, como complemento al método de interpretación visual, puede mejorar la precisión de los lectores. Los lectores deben interpretar visualmente la imagen, después realizar la cuantificación de acuerdo a las instrucciones del fabricante, incluyendo los controles de calidad del proceso de cuantificación, y comparar el resultado de la cuantificación de la imagen con los criterios establecidos para considerar una imagen como negativa o positiva. Si el resultado de la cuantificación no es consistente con la interpretación visual inicial:
- Se debe revisar de nuevo la normalización espacial y el ajuste de la imagen al patrón para confirmar la precisión de la localización de las regiones de interés (ROIs), buscar el líquido cefalorraquídeo (LCR) o hueso dentro de las ROI, y evaluar el impacto potencial de la presencia de atrofia cerebral o ventriculomegalia sobre la cuantificación.
- Se deben revisar los criterios de una determinación visual positiva o negativa:
- En el caso de una lectura visual inicial amiloide positiva y una cuantificación negativa, el médico debe considerar si la interpretación visual positiva se puede haber fundamentado en la captación en regiones distintas de las ROI que contribuyen al promedio cortical del índice del valor estándar de captación (SUV).
- En el caso de una lectura visual inicial amiloide negativa y una cuantificación amiloide positiva, se deben examinar las regiones correspondientes a las ROI con SUV elevado para determinar si hay una pérdida de contraste gris-blanco en estas zonas.
- Se debe examinar la región del cerebelo para confirmar el ajuste de la ROI y el nivel de contraste gris-blanco, lo que proporciona un estándar para la comparación visual con la corteza. Se deben considerar posibles anomalías estructurales que podrían influenciar la cuantificación de la región del cerebelo.
- Se debe realizar una interpretación final de la imagen basada en la determinación visual final después de haber realizado los pasos de comprobación 1-3 anteriores.
18F-Florbetaben (Neuraceq®)
Las imágenes de PET se leen con orientación transaxial y con una escala de grises. El lector que interpreta las imágenes debe comparar la intensidad de la señal de la sustancia gris cortical con la intensidad máxima de la señal de la sustancia blanca. Las imágenes deben visualizarse de manera sistemática empezando a la altura del cerebelo y desplazándose hacia los lóbulos temporal lateral y frontal, luego a la zona de la corteza del precuña y corteza del cíngulo posterior y, finalmente, al lóbulo parietal.
La interpretación de las imágenes se hace mediante una inspección visual, comparando la actividad presente en la sustancia gris cortical con la actividad existente en la sustancia blanca cortical adyacente.
Cada una de estas regiones cerebrales, la temporal lateral, la frontal, el cíngulo posterior, la precuña y los lóbulos parietales, debe valorarse y clasificarse visualmente y de forma sistemática de acuerdo con la puntuación de la captación cortical regional del trazador o CCRT (Para puntuar la captación del trazador en la corteza, el hallazgo debe estar presente en la mayoría de los cortes de la región correspondiente):
| Puntuación de la captación cortical regional del trazador | Condición para la valoración |
| 1 (sin captación)
|
La captación del trazador (es decir, la intensidad de la señal) en la sustancia gris de la zona es inferior a la presente en la sustancia blanca. |
| 2 (captación moderada)
|
Hay pequeñas áreas de la captación del trazador que son iguales o superiores a las presentes en la sustancia blanca: su extensión supera el borde de la sustancia blanca y alcanza el margen cortical exterior, presentándose en la mayoría de los cortes de la región correspondiente. |
| 3 (captación intensa)
|
Hay un área amplia y confluyente de captación del trazador que es igual o superior a la presente en la sustancia blanca, cuya extensión supera el borde de la sustancia blanca y alcanza el margen cortical exterior y que está presente en toda la zona, abarcando la mayoría de cortes de la región correspondiente |
Un paciente se clasificará como «resultado positivo» o «resultado negativo» conforme a la puntuación de la cantidad de placa de amiloide en el cerebro o CPAE:
| Valoración | Puntuación de CPAE | Regla de valoración |
| Negativo | 1 Sin depósitos de β-amiloide | Puntuación de CCRT de 1 en cada una de las cuatro regiones encefálicas (lóbulos temporales laterales, lóbulos frontales, precuña y corteza del cíngulo posterior, lóbulos parietales) |
| Positivo | 2 Con Depósitos moderados de β-amiloide | Puntuación de CCRT de 2 en cualquiera o en las cuatro regiones encefálicas y sin ninguna puntuación de 3 en estas cuatro regiones cerebrales |
| 3 Con depósitos notables de β-amiloide | Puntuación de CCRT de 3 en al menos una de las cuatro regiones cerebrales |
Algunos estudios PET pueden ser difíciles de interpretar debido al ruido de la imagen, a la atrofia por adelgazamiento de la lámina cortical o por una imagen borrosa. En los casos en que no exista certeza en cuanto a la ubicación de la sustancia gris y del límite entre la sustancia gris y la sustancia blanca en el estudio PET y se disponga del corregistro reciente de imágenes de TC o RM, el lector que interprete las imágenes debe examinar la imagen fusionada de PET-TC o PET-RM para clarificar la relación entre la radiactividad del estudio PET y la anatomía de la sustancia gris.
18F-Flutemetamol (Vizamyl®)
Las imágenes PET se deben leer utilizando una escala de color tipo Sokoloff, Rainbow o Spectrum. El lector debe comparar la intensidad de la señal en la sustancia gris cortical con la intensidad máxima de la señal en la sustancia blanca. Se recomienda establecer la intensidad de escala en el 90% de la protuberancia. Las imágenes deben visualizarse de forma sistemática empezando por el nivel de la protuberancia y desplazándose hacia arriba:
- Los lóbulos frontales y cíngulo anterior
- Cíngulo posterior y precúneo
- Zonas temporo-parietales incluyendo la Ínsula
- Lóbulos temporales laterales
- Región estriatal
Se considera que una región tiene un patrón negativo (normal) si la señal del trazador en las regiones corticales es baja (es decir, con una intensidad de señal claramente inferior en comparación con la sustancia blanca adyacente y similar en intensidad a las regiones ricas en sustancia gris del cerebelo). La señal no estará completamente ausente en las imágenes de las regiones correspondientes a la sustancia gris, ya que la señal se infiltra desde la sustancia blanca adyacente a las regiones de sustancia gris debido al efecto de volumen parcial que afecta a la resolución del PET.
Se considera que una región es positiva (anormal) si la señal de trazador en las regiones corticales es alta (es decir, con una intensidad de señal similar o mayor que la sustancia blanca adyacente y mayor a la de las regiones ricas en sustancia gris del cerebelo).
Si al menos una de estas regiones es claramente positiva (anormal), la imagen debe clasificarse como positiva (anormal). De lo contrario, debe clasificarse como negativa (normal).
La atrofia puede estar presente en muchas áreas del cerebro y puede dificultar la interpretación de imágenes, ya que la pérdida de sustancia gris reducirá la fijación de trazador, dificultando el reconocimiento de un estudio positivo. Se recomienda revisar las imágenes de RM o TC cuando estén disponibles para facilitar la interpretación de imágenes con VIZAMYL, especialmente si se sospecha atrofia.
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