Protocolos de actuación en odontología: antibióticos y bisfosfonatos
Autora principal: Cristina Isabel García Pena
Vol. XX; nº 07; 269
Performance protocols in dentistry: antibiotics and bisphosphonates
Fecha de recepción: 21 de febrero de 2025
Fecha de aceptación: 28 de marzo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 269
Autores:
Cristina Isabel García Pena, graduada en odontología (USC), odontóloga en Servicio Gallego de Salud (SERGAS).
Melina Rodríguez López, graduada en odontología (USC), odontóloga en Servicio Gallego de Salud (SERGAS).
Alba Gómez Pacheco, técnico superior en higiene bucodental, higienista bucodental en Servicio Gallego de Salud (SERGAS).
Resumen
Poseer protocolos actualizados en odontología de atención primaria es primordial para actuar de manera correcta y uniforme ante casos y pacientes que se presentan día a día. Las resistencias bacterianas están a la orden del día y ya suponen uno de los mayores problemas de salud pública a nivel mundial. El uso racional de antibióticos debería convertirse en la bandera por la que los profesionales de la salud se guiaran, para poder reducir el uso de los antimicrobianos a las ocasiones en las que realmente fuera necesario. Por otro lado, la posesión de protocolos ante medicaciones muy prescritas en la actualidad, como son los bisfosfonatos, ayudan a los facultativos a reducir posibles efectos secundarios de los tratamientos realizados y minimizar las experiencias negativas de los pacientes ante procedimientos necesarios.
Palabras clave
protocolo, resistencia microbiana, bisfosfonatos, osteonecrosis maxilar
Abstract
Having updated protocols in primary care dentistry is essential to act correctly and uniformly in cases and patients that arise every day. Bacterial resistance is the order of the day and already represents one of the biggest public health problems worldwide. The rational use of antibiotics should become the flag by which health professionals are guided, in order to reduce the use of antimicrobials to those occasions when it is really necessary. On the other hand, the possession of protocols for currently widely prescribed medications, such as bisphosphonates, helps physicians reduce possible side effects of the treatments performed and minimize the negative experiences of patients with necessary procedures.
Keywords:
protocol, bacterial resistance, bisphosphonate, mandibullar osteonecrosis
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
- PROTOCOLOS DE ANTIBIOTERAPIA EN ODONTOLOGÍA
La prevalencia de las infecciones odontógenas es muy alta: el 90% de personas adultas presentan caries, alrededor del 50% gingivitis y un 30% periodontitis.
Son causa frecuente de consultas de urgencias.
Además, son la tercera causa de consumo de antibióticos en nuestro país, generando un 10-12% del total de las prescripciones en medio ambulatorio.
No todas las infecciones odontógenas requieren tratamiento antimicrobiano. De hecho, casi ninguna. Los antibióticos no están indicados en la caries, pulpitis y en la mayoría de enfermedades periodontales (gingivitis leves, gingivitis crónicas ni periodontitis leves)
Estos procesos precisan de la combinación de procedimientos odontológicos/quirúrgicos y farmacológicos.
Los antibióticos administrados en personas sanas para prevenir infecciones dentales, pueden causar más efectos perjudiciales que beneficios.
El uso de antibióticos, particularmente de amplio espectro, favorece la selección de microorganismos resistentes, de ahí la importancia de no realizar un uso indiscriminado de los mismos y centrar el abordaje en los procedimientos quirúrgicos, que son de primordial importancia.
La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es uno de los principales desafíos de salud pública en todo el mundo. Garantizar un uso prudente de los antimicrobianos es clave para dar una respuesta eficaz a este enorme problema, principalmente en la atención primaria, en la que se administra casi el 80% de todos los antibióticos. Reducir la aparición y propagación de la resistencia a los antibióticos, es decir, dar prioridad a los antibióticos que tienen menos probabilidades de provocar resistencia a los antibióticos a nivel social e individual, es una tarea que todos los profesionales deben llevar a cabo. El principal impulsor de la resistencia es la prescripción excesiva de antibióticos. Los programas de optimización del uso del antimicrobiano en la atención primaria deben centrarse principalmente en el uso prudente de los antibióticos y solo cuando sea muy probable que se sospeche una etiología bacteriana. Los procesos infecciosos de la cavidad oral y sus alrededores, cuya causa primaria se localiza en el diente suelen ser enfermedades autolimitadas, generalmente banales y de muy alta prevalencia (caries, pulpitis, flemón).
La mayoría de las patologías dentales pueden tratarse con éxito eliminando la infección mediante exodoncia (extracción del diente), tratamiento endodóntico, incisión y drenaje quirúrgico de un absceso, tratamiento periodontal (curetaje gingival) y observación sin necesidad de antibióticos.
EL CONCEPTO “BAJAR LA INFECCIÓN ANTES DE LA EXTRACCIÓN”, no es válido a día de hoy..
LAS INFECCIONES ODONTOLÓGICAS AUTOLIMITADAS SE TRATAN CON ANALGÉSICOS- ANTIINFLAMATORIOS, CORTICOIDES SI ES NECESARIO, ENJUAGUES DE CLORHEXIDINA EN CASOS DE ALTA CARGA BACTERIANA Y TRATAMIENTO CAUSAL (DRENAJES, CURAS, EXTRACCIONES). LA DERIVACIÓN AL ODONTÓLOGO CONSTITUYE PARTE FUNDAMENTAL DEL TRATAMIENTO.
Otras situaciones son las infecciones odontógenas generalizadas cuando se afectan los planos profundos cérvico-faciales (celulitis) o se produce una repercusión sistémica de la infección localizada. En estos casos, el tratamiento incluye, además de las medidas mecánicas (incisión, desbridamiento y drenaje de colecciones supuradas), la terapia antimicrobiana.
¿Qué consideramos signos de propagación de la infección o afectación sistémica?:
– Linfadenopatía
– Inflamación difusa
– Fiebre
– Malestar general
La duración del tratamiento antibiótico depende de la extensión del proceso. A grandes rasgos, la duración recomendada oscila, según los diferentes estudios, entre 3 y10 días. En cualquier caso, es importante revisar después de 2 a 3 días tras iniciar el tratamiento antibiótico para evaluar su evolución. Si la hinchazón se está resolviendo y la temperatura del paciente ha vuelto a la normalidad, el antibiótico debe ser interrumpido si no existe la probabilidad de diseminación de la infección.
Es importante, en caso de preescribir antibióticos, dosificar teniendo en cuenta peso del paciente y severidad de la infección.
¿Qué se recomienda preescribir?
– Amoxicilina 500-1000 mg (SIN CLAVULÁNICO) cada 8 h, de 3-5 días
En caso de fracaso terapéutico a los 3-5 días:
– Amoxicilina 500-875mg – clavulánico 125 mg cada 8 h, 5 días
En caso de pericoronaritis (muelas del juicio) o infecciones subgingivales (bacterias anaerobias) o alérgicos a penicilina:
– Metronidazol 250 mg, cada 8 h, 7 días
– Clindamicina 300mg, cada 6 h, 7 días
¿Qué busco conseguir como odontóloga de atención primaria?
– Tratamiento inmediato del dolor y/o inflamación, en el caso de que el paciente busque atención urgente.
– Derivaciones tempranas a la Unidad de Salud Bucodental
– Evitar el sobretratamiento con antibióticos.
– Si es necesario el tratamiento antibiótico, adecuar lo máximo la prescripción en cuanto a tipo de antimicrobiano, dosis y duración de tratamiento.
– Concienciación de la población en cuanto a resistencias microbianas
- BISFOSFONATOS EN ODONTOLOGÍA
Los bifosfonatos se utilizan frecuentemente para modular el ciclo de remodelación ósea en trastornos óseos benignos como la osteoporosis, la osteogénesis imperfecta y la enfermedad de Paget o para prevenir y controlar la actividad ósea de determinadas neoplasias malignas, como el mieloma múltiple y metástasis óseas del cáncer de próstata, cáncer de mama, entre otros.
Su uso en la osteoporosis se incrementó notablemente a partir de 1995, cuando fue aprobado el alendronato, primer aminobisfosfonato (ABF) activo por vía oral, aunque en realidad han sido utilizados en clínica desde hace más de 40 años. En el momento actual, son los fármacos de referencia en el tratamiento de la osteoporosis y enfermedad de Paget, y se están empezando a utilizar ampliamente en oncología. La generalización de su uso ha tenido un papel positivo sobre la salud global, ya que los BF, actuando de manera conjunta con otras medidas no farmacológicas, han sido incluidos entre las causas potenciales del descenso progresivo en la incidencia de fracturas de cadera que ha comenzado a detectarse desde los años finales del siglo pasado.
Los bisfosfonatos tienen avidez por el Ca++, lo que provoca que sean rápidamente captados, desde el torrente circulatorio, por las superficies mineralizadas sometidas a resorción por los osteoclastos. Estas células, que son la diana básica de su acción farmacológica, introducen el fármaco por endocitosis y experimentan la inhibición de una enzima de la vía del mevalonato, la farnesil pirofosfato sintetasa, necesaria para la formación de isoprenoides. Estos compuestos lipídicos son necesarios para la modificación postranslacional de una serie de proteínas, entre ellas las guanosín trifosfatasas, cuya acción sobre el tráfico de vesículas y la formación del ribete en cepillo osteoclástico queda interrumpida. De manera adicional a la interrupción de la vía metabólica citada, se produce el acúmulo de algunos precursores, sobre todo de isopentenil pirofosfato, un producto con capacidad de activar los linfocitos gamma-delta (γδ), que realizan acciones inmunorreguladoras de interés en oncología.
Los osteoclastos que han ingerido el bisfosfonato situado en la superficie mineralizada sufren una pérdida de su función resortiva, con lo que, en enfermedades como la osteoporosis posmenopáusica, que se caracterizan por un balance de remodelado alterado en el que predomina la resorción, se va a producir un equilibrio que alcanza valores similares a los habituales en mujeres premenopáusicas. Aun no se conoce con suficiente claridad cuál es el destino de los osteoclastos atacados por los bisfosfonatos. Recientemente se ha observado que el número de estas células no disminuye, y que su tamaño aumenta. El significado de estos hallazgos no se conoce; no obstante, estos osteoclastos gigantes tienen su capacidad funcional seriamente afectada y son incapaces de ejercer su acción fisiológica.
Por otro lado, los bifosfonatos se pueden administrar mediante dos métodos: por vía oral o parenteral.
Los bifosfonatos orales tienen una tasa de absorción baja con una vida media corta
que puede durar entre 30 y 120 minutos. Presentan una probabilidad de depositarse en el hueso de un 40 a 60%. La mayoría de los pacientes en tratamiento con bifosfonatos orales toman ácido alendrónico.
Los bifosfonatos de uso intravenoso son absorbidos rápidamente al tejido óseo con
un porcentaje treinta veces mayor que los de vía oral. Además, tienen una alta biodisponibilidad pudiendo tardar más de 10 años en metabolizarse, y en consecuencia eliminarse por el riñón.
La osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos es un efecto secundario muy conocido que aparece en aquellos pacientes que están tratados con BF. Se trata de una lesión ósea poco frecuente secundaria a la isquemia ósea.En 2007, un grupo de trabajo creado por la American Society for Bone and Mineral Research definió la osteonecrosis maxilar como la «presencia de hueso expuesto en la región máxilo-facial que no cura tras 8 semanas desde la identificación por un profesional de la salud, en un paciente que sigue tratamiento o ha estado expuesto a los bisfosfonatos y no ha recibido radioterapia de la región» y señaló que la incidencia de este efecto adverso es rara en pacientes con osteoporosis y enfermedad de Paget, oscilando entre 1/10.000 y 1/100.000 pacientes-año de tratamiento. Se puede dar de manera espontánea o con mayor frecuencia, al ser sometidos a procedimientos odontológicos (el 60% de los casos están precedidos de un procedimiento quirúrgico dental). Además, el 65% de casos de osteonecrosis maxilar ocurre en la mandíbula.
El diagnóstico se realiza por inspección visual, observándose lesiones que pueden ser líticas, escleróticas o mixtas y pueden extenderse a tejidos blandos adyacentes, con sobreinfección asociada frecuente. La radiografía simple aporta, en general, poca información, y es necesario realizar otros estudios, como la resonancia magnética y la gammagrafía, para confirmar la existencia de osteonecrosis y evaluar su extensión y características. Es imprescindible descartar otros procesos que pueden provocar una clínica similar, con la radionecrosis ósea en pacientes que han sido sometidos a radioterapia de cabeza y cuello y las metástasis maxilares
Aparte de los bisfosfonatos, hay otros medicamentos que pueden producir ONM, como los antirresortivos. El más popular es el denosumab (Prolia). Todos los protocolos aplicables a BFF serán de aplicación para este tipo de fármacos.
La ONM por bifosfonatos suele aparecer entre 4 meses y 6 años de iniciado el tratamiento con bifosfonatos. En el caso de los bifosfonatos orales el tiempo medio de consumo es de 5,6 años.
La forma de presentación más habitual de la ONM es de forma progresiva, tanto clínica como radiográficamente. La posibilidad de desarrollar una ONM es mayor en pacientes en riesgo como los oncológicos que han sido sometidos previamente a tratamiento con radioterapia o quimioterapia.
¿Qué busco conseguir como odontóloga de atención primaria?
– Derivación de pacientes previa prescripción de bisfosfonatos a la U.S.B.
– Captación temprana de pacientes a tratamiento con bisfosfonatos
– Prevención de ONM o tratamiento precoz a base de información y medidas higiénico-farmacológicas
– Detección y vigilancia periódica de pacientes de riesgo:
– más de 3 años de tratamiento
– tratamiento concomitante con quimioterapia, radioterapia o corticoides
– edad mayor a 75 años
– tratamiento intravenoso
BIBLIOGRAFÍA
– Llor, Carl; Hoyos, Yannick; Moragas, Ana; Troncoso-Mariño, Amelia.; Bierrum. Lars; Villmones, Heidi: Nuevos paradigmas sobre las recomendaciones antibióticas para las infecciones comunitarias en EspañaAtención Primaria, 2023-08-01, Volumen 55, Número 8, Artículo 102648,
– Arboleya L, Alperi M, Alonso S. Efectos adversos de los bisfosfonatos [Adverse effects of bisphosphonates]. Reumatol Clin. 2011 May-Jun;7(3):189-97. Spanish. doi: 10.1016/j.reuma.2010.10.005. Epub 2011 Mar 3. PMID: 21794811
– Guía de terapéutica antimicrobiana del área Aljarafe (3ª edición)
– Guía de uso de antimicrobianos en odontología. (Consejodedentistas de España)