Proyecto para la implantación de un protocolo para el manejo del delirio en las unidades de cuidados intensivos
Autora principal: Paula Sacristán López
Vol. XV; nº 10; 400
Project for the implementation of a protocol for the management of delirium in intensive care units
Fecha de recepción: 17/03/2020
Fecha de aceptación: 20/05/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 400
AUTORES:
Paula Sacristán López (1)
Verónica Ruiz Cuenca (1)
Anda Voicu (1)
Patricia Tosaus Catalán (3)
Lorena Abellanas Jarne (2)
CATEGORÍA PROFESIONAL Y LUGAR DE TRABAJO
- Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Graduado Universitario en Enfermería. Centro de salud de Berdún. Huesca
- Graduado Universitario en Enfermería. Hospital San Juan de Dios (Zaragoza)
RESUMEN
El delirio es un estado agudo de confusión caracterizado por falta de atención, pensamiento desorganizado, deterioro cognitivo y conciencia fluctuante. Su desarrollo está relacionado con la sedación, el sueño, el dolor y la ventilación mecánica. El objetivo principal es diseñar la estrategia para la posible implantación de un protocolo para la valoración del delirio en pacientes ancianos ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Para ello redactamos los pasos a llevar a cabo para un pilotaje previo del protocolo y verificar sus beneficios.
Palabras clave: anciano, cuidados intensivos, unidad de cuidados intensivos, CAM-ICU, delirio.
ABSTRACT
Delirium is an acute state of confusion characterized by inattention, disorganized thinking, cognitive deterioration and fluctuating consciousness. Its progression is related to sedation, sleep, pain, and mechanical ventilation. The main objective is to design a strategy for the possible implementation of a protocol for the assessment of the delirium in elder patients who are admitted into the Intensive Care Unit. For this, we compose the necessary steps to carry out the preliminary testing of such protocol to verify its benefits.
Key words: «elderly», «intensive care», «intensive care unit», «CAM-ICU», «delirium».
INTRODUCCIÓN
El delirio se define como un estado agudo de confusión caracterizado por falta de atención, pensamiento desorganizado, deterioro cognitivo y conciencia fluctuante. El delirio postoperatorio, que ocurre tras la anestesia y la cirugía, es una complicación común y grave 1.
Existen tres tipos diferentes de delirio:
- Hipoactivo: se caracteriza por apatía, letargia, disminución de la actividad y de la
- Hiperactivo: es el menos frecuente; sus manifestaciones son agitación, privación del sueño y labilidad Sin embargo, es el que mejor pronóstico tiene.
- Mixto: alternancia de estados hipoactivo-hiperactivo. Es el más frecuente 2.
La incidencia de delirio postoperatorio fluctúa entre el 20% y el 80% en el entorno de cuidados intensivos (UCI), dentro de estos, es mayor en pacientes ventilados mecánicamente (60-80%) en comparación con los no ventilados (20-50%). La duración media del delirio es de 3 días 2.
El delirio postoperatorio puede acontecer tras una gran variedad de cirugías; por otro lado, la fisiopatología exacta y la etiología siguen siendo poco claras, aunque se ha asociado a diversos factores de riesgo (Tabla 1) (Ver anexo 1 )2.
Respecto a los factores de riesgo médicos, la prolongación de fiebre, debida a cualquier proceso infeccioso, durante un postoperatorio puede incrementar el riesgo de delirio. La elevación de la temperatura produce un aumento de la actividad cerebral y por tanto de la demanda de oxigeno por parte del cerebro, pudiendo provocar compromiso celular en pacientes ancianos, afectando a la recuperación de dichos pacientes1.
Los factores farmacológicos, son los más importantes, ya que producen entre el 12%-39%, de los delirios. Algunos de los fármacos desencadenantes son: benzodiacepinas, opiáceos, agentes anticolinérgicos, antihistamínicos,…3.
Por otro lado, como factores demográficos cabe destacar la edad y el sexo, dándose mayor incidencia en el femenino y en los mayores de 65-70 años. La mayor incidencia de delirio entre los ancianos puede estar asociada con un aumento de la comorbilidad, disminución del volumen y del peso del cerebro y disminución de la producción de neurotransmisores cerebrales1
El estado mental y en concreto la depresión es un factor predisponente para desarrollar delirio, al igual que el abuso de alcohol o drogas, ya que contienen neurotoxinas que afectan al deterioro cognitivo1.
Respecto a los factores ambientales, la privación del sueño es uno de los factores desencadenantes más importantes, provocando efectos negativos tanto físicos como psíquicos. Entre las consecuencias de la privación del sueño está la disminución de la función cognitiva, así como el aumento de la ansiedad y del dolor4.
El curso del delirio puede variar desde horas a días, persistiendo incluso hasta meses. Se caracteriza por un inicio agudo, inestable, llegando a ser más grave o pronunciado durante la tarde y la noche. Algunos pacientes, pueden aparentar lucidez durante la mañana5.
Existe un cuadro prodrómico, que incluye: fatiga, privación del sueño, depresión, ansiedad, irritabilidad e hipersensibilidad tanto a la luz como a los sonidos. Sin embargo estos síntomas pueden variar, algunos de los más característicos son:
- Alteración de la consciencia, es una de las manifestaciones más tempranas, durante ella se produce un cambio en el nivel de consciencia, la capacidad de atención y de Este síntoma puede durar un día o más.
- Distracción, se evidencia en la conversación, produciendo una fuga de pensamientos no relacionada con la edad, la demencia o la
- Cambios cognitivos: los pacientes con delirio, pueden tener problemas cognitivos y de percepción, como perdida de la memoria, desorientación y dificultad para el Las alteraciones de la percepción se caracterizan porque los pacientes creen que los objetos o sombras del ambiente son personas. Las alucinaciones pueden ser tanto visuales como auditivas5
Numerosos estudios ponen de manifiesto que algunos de los factores predisponentes para desarrollar delirio son: el nivel de sedación, la ventilación mecánica y la privación de sueño en las UCIs1.
La sedación es una técnica mediante la cual una o varias drogas producen depresión del sistema nervioso central permitiendo que el tratamiento se lleve a cabo sin tensión física ni psicológica, manteniendo el contacto verbal con el paciente3.
Los pacientes son a menudo sedados en la unidad de cuidados intensivos para:
- permitir el control estricto de los parámetros fisiológicos.
- Facilitar la ventilación mecánica.
- Minimizar el malestar físico y la
- Facilitar la realización segura de los procedimientos6.
Los fármacos utilizados para sedar a los pacientes se pueden dividir en sedantes y analgésicos (Tabla 2) (Ver anexo 2)2. Un sedante produce depresión del SNC, mientras que un analgésico proporciona alivio del dolor. Estos dos efectos deben considerarse por separado al considerar qué fármacos utilizar para cada paciente2.
La monitorización del nivel de sedación es una acción de enfermería para evitar tanto la sobresedación como la infrasedación de los pacientes, y con ello disminuir las complicaciones derivadas. Para llevar a cabo esta monitorización se utiliza es la escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)7.
La elección de esta escala es debida a su validación en pacientes críticos ventilados y no ventilados. Además es la que más información nos ofrece tanto en la fase de agitación como en la de sedación debido a los 10 niveles descritos en la propia escala7.
Otro de los factores importantes en el desarrollo del delirio es la ventilación mecánica, la cual consiste en un procedimiento de respiración artificial que suple o ayuda de manera temporal a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios. Es una intervención de apoyo que ayuda al paciente cuando no puede ventilar por sí mismo8.
Se ha demostrado que el delirio está asociado con dificultades en el proceso del destete, derivando en una prolongación de la ventilación mecánica. Además pacientes que presentan delirio tienen más riesgo de fallo en la extubación. La duración de la ventilación mecánica está directamente asociada con la morbimortalidad8.
En los pacientes intubados en UCI, es muy importante la valoración del dolor, lo que resulta complicado sin utilizar una herramienta, por lo que la evaluación del dolor de realiza mediante la escala de Campbell7. Esta escala, se utiliza tanto para evaluar la existencia de dolor, como para medir la intensidad de éste. Se describe en 5 ítems conductuales “(musculatura facial, tranquilidad, tono muscular, respuesta verbal y confortabilidad)”, con un rango de puntuación de 0 (sin dolor) a 10 puntos (máximo dolor)7.
La calidad del sueño en las UCIs es menor e interrumpida, debido principalmente al ambiente ruidoso (monitores, ventilación mecánica, luces,…) y a la rutina de trabajo del personal (medicación, pruebas, cuidados,…)4.
No existe suficiente evidencia científica que relacione la privación del sueño con el desarrollo del delirio. Sin embargo, numerosos estudios establecen que para recuperarse del delirio es necesario largos periodos de sueño reparador4.
Para diagnosticar y confirmar posibles casos de delirio el mejor instrumento es el método de evaluación de la confusión “Confusion assessment method” (CAM) por su alta sensibilidad y excelente especificidad. Esta herramienta basa sus conclusiones en el uso de 10 ítems divididos en cuatro criterios:
- Comienzo agudo o evolución fluctuante.
- Falta de atención.
- Pensamiento
- Nivel de conciencia alterado9.
Las muchas adaptaciones de esta escala para usar en diferentes situaciones han demostrado la versatilidad y fortaleza de la misma. La combinación de ítems basados en la observación y en la interactividad hace que sea una buena herramienta diagnóstica, aunque requiere una cantidad de tiempo considerable para llevarlo a cabo. Sin embargo el CAM-ICU “Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit”, se puede realizar en menos de dos minutos por lo que resulta más indicada para pacientes en la unidad de cuidados intensivos9.
El uso de esta escala ha sido una mejora en las valoraciones y el tratamiento del delirio. Existen otros instrumentos prometedores pero todavía necesitan ser estudiados a fondo9.
Esta escala ha sido traducida y adaptada culturalmente de acuerdo con las recomendaciones internacionales actualmente vigentes. La sensibilidad de CAM-ICU versión española es del 80% con una especificidad del 96%10.
El pilar de la prevención y del tratamiento del delirio se encuentra en la reducción o eliminación de los factores de riesgo11.
El desarrollo de un protocolo de cuidado post-operatorio está indicado para reducir los factores de riesgo de delirio o para una pronta detección y tratamiento del mismo. También incluye el desarrollo de estrategias óptimas para tratar a pacientes que desarrollan delirio, y para que el equipo de enfermería implemente el rango de actuación de estas estrategias11.
El tratamiento farmacológico del delirio no reduce la duración de este y no muestra ninguna reducción significativa de la mortalidad hospitalaria para la mayoría de los pacientes12.
El tratamiento no está establecido, se utilizan diversos fármacos como la Rivastigmina, Haloperidol, Quetiapina y Olanzapina; esto se debe principalmente a que el delirio no siempre se presenta de la misma forma, no tiene características específicas y su duración y persistencia es muy variable12.
La prevención o reconocimiento temprano del delirio postoperatorio es importante ya que puede conllevar una hospitalización prolongada, una recuperación funcional reducida y mayores gastos de hospitalización y mortalidad13.
Las terapias no farmacológicas han demostrado ser beneficiosas para prevenir el desarrollo del delirio; protocolos de movilización temprana, estrategias de reorientación, ayudas visuales y auditivas, y protocolos de sueño13.
La sedación ligera y una minimización precoz de los factores de riesgo permite la detección del delirio 6.
JUSTIFICACIÓN
Tras la revisión bibliográfica y los datos de incidencia de pacientes que desarrollan delirio, considero que la implantación de un protocolo para el manejo del delirio en las unidades de cuidados intensivos puede ser de gran utilidad tanto para los profesionales sanitarios como para los pacientes, ya que podrá hacerse una detección precoz y realizarse un adecuado régimen terapéutico lo que ayudará a disminuir el riesgo de que los pacientes desarrollen esta patología y, en consecuencia, acortar la estancia hospitalaria, reducir la morbilidad y aumentar la calidad de vida de dichos pacientes. Por ello, mi proyecto va dirigido al pilotaje previo a la implantación, para comprobar el posible beneficio de dicha implantación.
OBJETIVO GENERAL:
Diseñar la estrategia para la posible implantación de un protocolo para la valoración y manejo del delirio en pacientes ancianos ingresados en la unidad de cuidados intensivos.
METODOLOGÍA
- Población
El estudio se realizará en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, en las cuatro UCIs (polivalente, post-cardiaca, traumatológica y coronaria). Estas cuatro unidades cuentan con doce camas cada una. La población incluye a todos los pacientes que ingresen en las unidades de cuidados intensivos y que cumplan los siguientes criterios de inclusión.
- Criterios de inclusión y de exclusión
Los criterios de inclusión son:
- Mayores de 60 años.
- Estancia mínima en UCI de dos días.
- Ventilación Mecánica
- Sedación (RASS >0) Como criterios de exclusión:
- Antecedentes personales previos de enfermedades mentales, como depresión y
- Abuso de tóxicos.
- PROTOCOLO 14-21
Este protocolo sigue las recomendaciones de las guías de práctica clínica sobre el control del dolor, agitación y delirio en pacientes críticos ingresados en UCI. Además, todas las herramientas que utiliza para la detección de estos aspectos están validados (Campbell, RASS, CAM-ICU). Es un protocolo validado y aceptado14.
Dentro de la bibliografía revisada, existe un estudio realizado en Washington (EEUU) que demostró que los pacientes a los cuales se les había realizado el protocolo redujeron su estancia hospitalaria y sus intervenciones farmacológicas y no farmacológicas14.
Cuidados de enfermería: valoración de la sedación y del dolor.
- Si Campbell ≥3: paciente con dolor tratar el dolor y reevaluar a los 30
- Valorar sedación: objetivo: RASS: 0 >-2.
- Si RASS >0: valorar dolor y Reevaluar RASS para valores de 0 a -2.
- Si RASS <-2: disminuir la sedación al 50% (si fuese necesario).
- Si RASS >-2: reducir perfusión de analgesia al 25%.
- Valorar delirio utilizando la herramienta CAM-ICU de forma continua en cada Si CAM-ICU positivo: el paciente presenta delirio.
- Movilidad progresiva según protocolo de la
- Cuando este despierto, ayudar con la orientación tanto visual como
- Si el paciente lo precisa, proporcionarle herramientas de agudeza visual (gafas o lentillas).
- Si el paciente lo precisa, proporcionarle aparatos auditivos.
- Respeto del sueño del paciente: dos horarios: desde las 13 horas hasta las 15 horas; desde las 22 horas hasta las 4 Para ello será necesario coordinar los procedimientos, la administración de la medicación y las pruebas complementarias fuera de estos horarios.
- Proporcionar luz y oscuridad en la habitación del paciente: ventanas levantadas y luces encendidas desde las 6 de la mañana hasta las Luces apagadas desde las 22 hasta las 6.
- Incrementar la presencia de la familia: si se considera apropiado, los familiares participarán hablando y leyendo al paciente, facilitando la orientación en tiempo, lugar y
Tratamiento farmacológico del delirio:
- Realizar un electrocardiograma (ECG) tanto al ingreso como a diario para evaluar los niveles de los antipsicóticos.
- Administrar dosis iniciales con haloperidol incrementando los miligramos según resultados de
- Si no se mantuviesen valores de RASS por encima de +2 comenzar con antipsicóticos como la
- Cuando CAM-ICU sea negativo, tras dos valoraciones consecutivas, se reducirán las dosis de antipsicóticos a la mitad, y así progresivamente hasta que el CAM-ICU sea definitivamente
DESARROLLO
Pasos:
A. REUNIÓN/FORMACIÓN DEL PERSONAL SANITARIO
Previamente a una implantación definitiva, se realizará un pilotaje del protocolo para valorar la utilidad de la implantación de este. Para ello se concertará una reunión con el jefe de la unidad de las UCIs, y una vez acordado el pilotaje se realizará una charla informativa con el personal de enfermería (140 personas) de las distintas unidades para explicarles el proyecto de implantación del protocolo.
La participación en la implantación será totalmente voluntaria sin suponer una carga de trabajo extra, ya que muchas de las tareas de dicho protocolo se encuentran dentro de las tareas diarias a realizar en la UCI.
Se realizará una sesión formativa.
Con esto queremos asegurarnos de que todo el personal de enfermería de las UCIs que quieran participar en el pilotaje del protocolo puedan acudir a la sesión formativa. En ella se explicará el protocolo y los objetivos del mismo, así como las fechas de inicio y de recogida de datos. Cada sesión durará alrededor de 1 hora y cuarto y el número de personal por charla será de 20 a 25.
A continuación, contactaremos con el departamento de informática para que añada al programa utilizado en la UCI (Critic Care) dos tareas, a modo de check-list, a realizar de forma sistemática en cada turno por el personal de enfermería que quiera participar en la implantación del protocolo.
- La escala CAM-ICU para la valoración del delirio:
- Positiva: paciente con
- Negativa: paciente sin
- Delirio:
- Horas de sueño:
- Movilizaciones: si/no.
- Paciente orientado: si/no.
- Dispositivos visuales: si/no.
- Dispositivos auditivos: si/no.
Cada mes se realizarán auditorias y análisis de los datos para comprobar si ha surgido algún problema o si el personal ha tenido alguna duda al realizar el protocolo y verificar el correcto almacenamiento de los datos para su posterior evaluación
B. RECOGIDA DE DATOS PARA EVALUACIÓN
La recogida de datos se realizara a lo largo de 3 meses. El programa Critic Care almacena de forma automática las tareas realizadas a cada paciente, es decir el resultado de las escalas de Campbell, RASS y CAM-ICU y el check-list delirio. Esto nos permitirá comprobar si el personal de enfermería de las UCIs ha realizado el protocolo y si los pacientes que han desarrollado o no delirio (especificado en la escala CAM-ICU).
Tras el análisis y la evaluación de estos datos podremos verificar si la prevalencia previa de desarrollo de delirio en pacientes con ventilación mecánica (60-80%) descrita tras la revisión bibliográfica ha disminuido gracias a la realización de este protocolo, y si es así, valorar la posible implantación de forma permanente.
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