Prueba de provocación con metacolina, prueba diagnóstica para el asma bronquial
Autora principal: María del Mar Garrido Merino
Vol. XIX; nº 8; 253
Metacholine provication test, diagnostic test for bronchial asthma
Fecha de recepción: 12/03/2024
Fecha de aceptación: 25/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 253
AUTORES
María del Mar Garrido Merino. Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, HCU Lozano Blesa, Servicio de Alergología. Zaragoza, España.
Raquel Aznar Cester. Grado en Enfermería, Universidad San Jorge, HCU Lozano Blesa, Servicio de Alergología. Zaragoza, España.
María de las Mercedes Lloro Lancho. Grado en Enfermería. CS Valdespartera, Sector II. Zaragoza, España.
María Eugenia Rodríguez Arto. Grado en Enfermería. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Servicio de Medicina Interna. Zaragoza, España.
María Muñoz Lapeña. Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, ESAD Sector II. Zaragoza, España.
Cynthia Molés Gascón. Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, HCU Lozano Blesa, Servicio deMedicina Nuclear. Zaragoza, España.
María Teresa Lapuente Linares. Graduada en Enfermería. HCU Lozano Blesa, Servicio de Alergología. Zaragoza, España.
RESUMEN
El asma bronquial se define como una alteración inflamatoria crónica de las vías aéreas por una obstrucción bronquial variable y reversible (bien sea espontánea o después de tratamiento)
produciendo síntomas, que cursa con un aumento de la respuesta de la vía aérea frente a diversos estímulos.
Se puede considerar el asma como un síndrome con una característica común que es la hiperreactividad bronquial (HRB), que lo acompaña casi siempre, aunque ésta no es por sí misma la causa del asma.
Podemos definir la hiperreactividad bronquial como una respuesta exagerada de las vías respiratorias ante diversos estímulos y que cursa con broncoconstricción como respuesta.
La hiperreactividad bronquial especifica es aquella producida por alérgenos y se caracteriza por ser adquirida y reversible, también puede en situaciones como bronquitis crónica, fibrosis quística, rinitis, sarcoidosis etc…
Una de las maneras más frecuentes de evaluarla es mediante una prueba de Provocación Bronquial, que mediante la inhalación en dosis creciente de distintas sustancias son capaces de inducir obstrucción bronquial, de manera objetivable mediante la disminución de la FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) con una curva dosis respuesta.
PALABRAS CLAVE
Asma, reactividad bronquial, espirometría, provocación bronquial, metacolina.
ABSTRACT
Bronchial asthma is defined as a chronic inflammatory alteration of the airways due to variable and reversible bronchial obstruction (either spontaneous or after treatment). producing symptoms, which occur with an increase in the response of the airway to various stimuli. Asthma can be considered as a syndrome with a common characteristic that is bronchial hyperreactivity (BHR), which almost always accompanies it, although this in itself is not the cause of asthma.
We can define bronchial hyperreactivity as an exaggerated response of the airways to various stimuli that causes bronchoconstriction in response. Specific bronchial hyperreactivity is that produced by allergens and is characterized by being acquired and reversible; it can also occur in situations such as chronic bronchitis, cystic fibrosis, rhinitis, sarcoidosis, etc. One of the most frequent ways to evaluate it is through a Bronchial Provocation test, which through inhalation in increasing doses of different substances are capable of inducing bronchial obstruction, objectively through the decrease in FEV1 (forced expiratory volume in the first second). ) with a dose response curve.
KEYWORDS
Asthma, bronchial reactivity, spirometry, bronchial provocation, methacholine.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizado. Han preservado la identidad de los pacientes.
ASMA BRONQUIAL
Podemos definir asma bronquial como una enfermedad crónica que se caracteriza por una inflamación crónica de la vía aérea con episodios recurrentes de obstrucción difusa, debido a broncoespasmo, edema de la mucosa e hipersecreción de moco, siendo ésta reversible parcial o completamente mediante tratamiento o de manera espontánea.
Dicha inflamación produce hiperreactividad bronquial, es decir, una respuesta exagerada frente a múltiples estímulos.
Podemos decir que la enfermedad asmática se caracteriza por:
inflamación crónica
episodios de exacerbación o crisis agudas de asma
En el asma bronquial se produce:
- Limitación del flujo aéreo.
- Hiperreactividad bronquial.
Estos factores se relacionan la inflamación de la vía aérea y el remoldeado como mecanismos patogénicos.
- INFLAMACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Los mecanismos inmunitarios mediados por IgE es la causa más frecuente. La IgE específica a través del receptor de alta afinidad se une a la membrana de los mastocitos. El alérgeno se une a la IgE induciéndose la activación del mastocito y liberando mediadores responsables del broncoespasmo, mediadores proinflamatorios y citocinas. También puede deberse por mecanismo inmunitarios no mediados por IgE y por otros mecanismos, como el inducido por isocianatos, o como el ASA triada, en el que mastocitos y otras células son activados i específicamente por un mecanismo farmacológico.
- REMOLDEADO
Alteración en el tamaño, masa o número de componentes estructurales del tejido debida a el crecimiento o como respuesta reparadora a la agresión tisular. Si la estructura y función son normalizadas el remoldeado puede ser adecuado, pero si se asocia a unas función y estructura alterada como en el asma sería inapropiado.
Las alteraciones en las vías aéreas son:
- Lesión crónica del epitelio y la persistente producción de citocinas y factores de crecimiento.
- Un engrosamiento de la membrana basal
- Aumento de músculo liso.
- Hiperplasia de las células mucosas e hipertrofia de las glándulas submucosas con aumento de la producción de moco.
- Angiogénesis.
- Alteraciones en la pequeña vía aérea.
El remoldeado llevaría a una limitación persistente e irreversible al flujo aéreo y a la hiperreactividad bronquial.
El remoldeado persistente y patológico en el asma. Puede decirse es consecuencia de los intentos reparadores relacionados con la inflamación persistente, pero datos actuales sugieren que ambos procesos podrían ser independientes.
FACTORES ETIOLÓGICOS
Agentes causantes de la inflamación de la vía aérea y las alteraciones que conlleva. Podemos diferenciarlos en exógenos, endógenos, facilitadores y desencadenantes.
EXÓGENOS O EXTRÍNSECOS
Se debe a factores externos que se adquieren por un mecanismo de inhalación. puede ser por causa inmunológica en cuyo caso suele actuar por un mecanismo mediado por IgE o no inmunológico.
Por ejemplo, por mecanismo inmunológico: aeroalérgenos del ambiente doméstico, pólenes, alérgenos ocupacionales
Por mecanismo no inmunológico: alimentos, AINE, aditivos, esporas de hongos.
ENDÓGENOS
se trata de factores que dependen del propio individuo, son desconocidos. Puede deberse a reacciones de Autoinmunidad, alteración de la regulación de la broncomotricidad, factores endocrinos sin descartar la posible presencia de antígenas exógenos desconocidos,
FACILITADORES
Los agentes facilitadores son lo que aumentan la probabilidad de episodio de asma bronquial tras la exposición al agente. Por ejemplo, el humo del tabaco, polución, infecciones respiratorias virales, entre otros.
DESENCADENANTES
Son los responsables de producir exacerbaciones y pueden estar no implicados en la patogenia de la enfermedad o por reexposición al agente etiológico. Como podrías ser la exposición a los alérgenos sensibilizantes, condicionantes atmosféricas, ejercicio físico e hiperventilación etc.
MANIFESTACIONES CLINICAS
En el asma bronquial los síntomas se presentan de manera recurrente al retarse de una enfermedad crónica. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son tos, disnea, Sibilancias y opresión torácica, pueden presentarse combinadas y en grados de intensidad distinto.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DEL ASMA
Se clasifica según el mecanismo productor o desencadenante.
- Extrínseca mediada por IgE: es la más frecuente constituye un 70% y suele ser en pacientes jóvenes. Esta desencadena por un agente ambiental y mediado por una reacción de hipersensibilidad tipo II.
- Extrínseca no mediada por IgE: por exposición ambiental sin haber evidencia de mecanismo IgE, puede deberse a mecanismos no inmunológicos o inmunológicos mediados por otras inmunoglobulinas o con una acción directa sobre los linfocitos T Th2.
- Intrínseca o criptones ética del adulto: predomina en adultos, constituye un 20 – 30% de casos. En algunos casos se debe a reacciones de hipersensibilidad frente a autoantígenos.
- Ocupacional: asma inducido por un agente al que se está expuesto en el lugar de trabajo, se incluye el síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas o asma inducido por irritantes. Supone entre un 5-15% de los asmas.
- Intolerancia a AINE: crisis de asma y/o rinoconjutivitis tras la ingesta de ácido acetil salicílico u otros AINE. La asociación de intolerancia a AINE con asma intrínseca y rinopatía hipertrófica (pólipos nasales) es la triada de Samter o síndrome de la triada del ASA.
- Por ejercicio e hiperventilación: en los pacientes asmáticos la mayoría presenta síntomas que se agravan con el ejercicio o después de este, pero en ocasiones es la única manifestación del asma.
DIAGNÓSTICO DE ASMA BRONQUIAL
Para establecer el diagnostico de asma bronquial se debe realizar una historia clínica, probar una obstrucción reversible, valorar existencia de hiperreactividad bronquial y hacer diagnostico diferencial con otras enfermedades.
- Historia clínica:
Se basa en la anamnesis, para ello se realizan diversos cuestionarios en el que los datos más relacionados con el asma o la hiperreactividad bronquial son la aparición de síntomas como tos irritativa con el ejercicio o su aparición por la noche o de madrugada. La anamnesis debe orientarse hacia la etiología y el curso de la enfermedad.
- Exploración física:
Hay que realizar una inspección del estado general mediante exploración de la piel, coloración, edemas entre otros. Valorar la presencia de roncas o estertores propios de la enfermedad asmática a través de la auscultación y establecer presencia de signos de rinitis o poliposis mediante rinoscopia anterior.
- Espirometría:
técnica de elección permita demostrar si hay obstrucción al flujo aéreo y su reversibilidad. Puede realizarse mediante una espirometría basal midiendo el FEV1 y el consciente FEV1/CVF.
Otro modo es realizar una espirometría tras dosis de broncodilatador, cuando la espirometría basal muestra obstrucción para poder valorar la reversibilidad de la misma. Se realiza espirometría basal, se inhala un agonista beta2, como el salbutamol, y se realiza otra espirometría a los quince minutos. La obstrucción seria reversible si FEV1 aumenta el 12% respecto a la basal.
También se puede realizar espirometría tras ensayo terapéutico con corticoides durante catorce días, considerándose reversible si se produce mejoría del FEV1 de un 20%.
- Monitorización del PEF (flujo espiratorio máximo):
Peek Flow Metter Menos útil que la espirometría, permita valorar la variabilidad espontánea del flujo. La medición de la variabilidad diurna del PEF está indicada cuando la espirometría basal no muestra signos de obstrucción. se monitorizarías el PEF del paciente durante 2-4 semanas con medición por la mañana y por la noche, si el paciente está usando broncodilatadores se medirá tanto antes como después de su administración.
- Estudio de la hiperreactividad bronquial:
En esta prueba se realiza la medición del FEV1 antes y después de administrar determinados estímulos Estos es títulos pueden ser de acción directa como sobre la musculatura lisa bronquial como la metacolina, o que actúan por un mecanismo indirecto como el ejercicio. Los primeros están estandarizados y son los más empleados.
Con la prueba de provocación bronquial se pretende inducir broncoespasmo de manera controlada por su acción directa sobre los receptores del músculo liso, mediante la inhalación o bien de metacolina o histamina. Se cuantifica la respuesta en función del grado de obstrucción al flujo aéreo. Se realiza un espirometría forzada después de cada estímulo y se comparan los resultados con los valores basales.
PROVOCACIÓN BRONQUIAL INESPECIFICA CON METACOLINA
La metacolina realiza su acción sobre los receptores colinérgicos de las vías aéreas, capaz de detectar la hiperreactividad bronquial con alta sensibilidad y reproducibilidad. La información de esta prueba es cuantitativa, mayor hiperreactividad menor dosis de estímulo para producir la obstrucción al flujo aéreo.
INDICACIONES
- Confirmar o descartar asma o hiperrespuesta bronquial, cuando hay una clínica sugestiva de asma y la espirometría tiene valores sugestivos y test broncodilatador negativo.
- Valorar la intensidad de la hiperreactividad bronquial.
- Para el estudio del asma de origen laboral.
CONTRAINDICACIONES
- Obstrucción grave basal, una FEV1 por debajo de 1,5 litros en hombres y de 1,2 en mujeres.
- Aneurisma arterial conocida, infarto de miocardio reciente, arritmia grave, hipertensión arterial no controlada.
- Epilepsia inestable.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
- Embarazo
- Epilepsia que requiere tratamiento.
- Infecciones respiratorias recientes, exacerbaciones del asma y moderada obstrucción al flujo aéreo.
La metacolina se presenta en sal cristalina y como diluyente se emplea suero fisiológico, las diluciones se mantienen a 4 grados, debiéndose sacar treinta minutos antes de la prueba.
Para administrar la dosis de metacolina se inhalará mediante mascarilla facial con nebulizador conectado a una fuente de aire comprimido a un flujo de unos 6l/min. El paciente con la nariz ocluida, respira a volumen corriente tres mililitros de cada concentración, durante dos minutos, sentado en reposo.
- Se inicia la prueba con una espirometría basal.
- Inhalación del diluyente, suero salino.
- Se utiliza de referencia la FEV1 de la espirometría obtenida tras la inhalación de diluyente.
- Posteriormente inhalaciones de cada una de las concentraciones de metacolina, con espirometría tras cada una de ellas, anotando el valor FEV1.
Se considera prueba positiva, y finalizara en ese caso, si se evidencia un descenso igual o mayor del 20% de FEV1 de referencia. Para revertir la broncoconstricción se administrarán dos inhalaciones de broncodilatador agonista beta2 de acción corta, salbutamol, presurizado con cámara. Se comprueba su recuperación a los veinte minutos de la administración con una espirometría forzada.
Se dará por negativa la prueba si alcanzando la máxima concentración de metacolina no se evidencia descenso espirométrico en FEV1.
PROVOCACIÓN BRONQUIAL: CASO CLÍNICO
Varón de 38 años de edad, trabaja como abogado. Antecedentes de rinitis alérgica estacional leve.
Es remitido a consulta de Alergología por episodios de tos tras realización de ejercicio y episodios de tos nocturna con sensación de opresión torácica.
Buen estado general, normocoloración cutaneomucosa, no edemas, no hay ingurgitación yugular.
Presencia de roncus a la auscultación cardiopulmonar.
Rinoscopia normal.
Se realiza espirometría con prueba broncodilatadora, con una mejoría de FEV1 de un 10%, por lo que se pide prueba de provocación bronquial con metacolina para confirmar o excluir diagnóstico de asma.
Antes de comenzar la prueba aseguramos que el paciente cumple con los criterios para poder realizar la misma y que no ha tomado inhalador en las 24 horas previas.
ACTIVIDADES
- Se preparan las diluciones de metacolina y el material necesario: espirómetro, nebulizador, pinzas nasales, cronometro, boquilla y fármaco agonista beta2 inhalado de acción corta.
- Informamos al paciente de la prueba, procedimiento, duración, objetivos y efectos adversos que pueden aparecer durante la misma.
- Se realiza espirometría basal: FEV1 2,89 litros.
- Inhala dos minutos solución salina y tras espirometría FEV1 2,9 litros.
- Calculamos el 20% del VEMS PBS (Volumen máximo espiratorio en 1 segundo tras prueba de broncodilatador con suero): 2,32 litros.
- Comenzamos con una dosis de 0,5 mg/ml, tras dos minutos de inhalación y espirometría se obtiene una FEV1 de 2.46 litros.
- Seguimos con el mismo procedimiento con la dosis de 1mg/ml, 2mg/ml hasta que paramos en dosis 4 mg/ml FEV1 1,9 litros tras realizar espirometría y comprobar que
ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN, INTERPRETACIÓN
- FEV1 e dosis 4mg/ml refleja un valor para FEV1 de 1,9 litros lo que supone una caída mayor del 20% respecto al VEMS PBS calculado inicialmente.
- Finalizamos la prueba dando inhalador y repitiendo espirometría post broncodilatador para asegurar que ha revertido y que la mejoría en el valor FEV1 alcanza el inicial.
- El paciente mejora tras el tratamiento con inhalador alcanzando de nuevo el valor inicial de 2,8 litros para FEV1.
CONCLUSIÓN
Podemos concluir con un resultado positivo en la provocación inhala tica con metacolina.
La provocación bronquial con metacolina es una prueba estandarizada, produce pocos efectos adversos y menos accidentes que otras, por ello es una de las más empleadas.
En el asma el estudio de la HB es una herramienta de gran ayuda para establecer y excluir el diagnóstico de esta enfermedad. Permite confirmar una hiperreactividad bronquial con seguridad y a su vez descartarlo.
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