Pruebas cutáneas a himenópteros e inmunización con vacuna: Enfoque clínico con caso práctico
Autora principal: María del Mar Garrido Merino
Vol. XX; nº 05; 196
Skin tests for hymenoptera and immunization with vaccine: Clinical approach with a practical case
Fecha de recepción: 02/02/2025
Fecha de aceptación: 11/03/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 05 Primera quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 05; 196
Autores
María del Mar Garrido Merino. Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, HCU Lozano Blesa, Servicio de Alergología. Zaragoza, España.
María Muñoz Lapeña. Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, ESAD Sector II. Zaragoza, España.
Cynthia Molés Gascón. Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, HCU Lozano Blesa, Servicio de Medicina Nuclear. Zaragoza, España.
Julia Arias Pérez. Grado en Medicina. Universidad católica de Valencia. Hospital Royo Villanova. Servicio de Alergología. Zaragoza, España.
Daniel Montero Bermejo. Grado en Enfermería. Universidad de Zaragoza. HCU Lozano Blesa, Servicio de Cirugía Vascular, Zaragoza, España.
Resumen
Las reacciones alérgicas a las picaduras de himenópteros (avispas, abejas y abejorros) representan una de las causas más frecuentes de anafilaxia en adultos y niños. Mientras que la mayoría de las personas experimentan solo reacciones locales, un porcentaje significativo desarrolla respuestas sistémicas graves que pueden comprometer la vida. El diagnóstico de alergia a himenópteros se basa en la historia clínica, pruebas cutáneas y determinación de IgE específica en suero. Las pruebas cutáneas, mediante prick test e intradermorreacción, permiten evaluar la sensibilización al veneno y son fundamentales para seleccionar a los pacientes que se beneficiarán de la inmunoterapia con veneno (VIT).
La inmunoterapia con veneno es el único tratamiento capaz de modificar la respuesta inmune y prevenir futuras reacciones sistémicas, con una eficacia superior al 90 %. Se recomienda especialmente en pacientes con antecedentes de anafilaxia tras picaduras de himenópteros y pruebas de sensibilización positiva. La terapia se realiza en dos fases: una de inducción progresiva hasta alcanzar la dosis de mantenimiento y otra de mantenimiento a largo plazo, generalmente durante 3-5 años.
En este artículo, se aborda la fisiopatología de la alergia a himenópteros, la metodología de las pruebas cutáneas y el proceso de inmunización con vacunas de veneno. Además, se presenta un caso clínico de un paciente con antecedentes de anafilaxia tras una picadura de avispa, quien fue sometido a pruebas cutáneas e inmunoterapia, logrando una tolerancia efectiva a nuevas exposiciones al veneno.
Palabras clave: himenóptero, inmunoterapia, veneno, apis, anafilaxia.
Abstract
Allergic reactions to hymenoptera stings (wasps, bees, and hornets) are one of the most common causes of anaphylaxis in both adults and children. While most individuals only experience localized reactions, a significant percentage develop severe systemic responses that can be life-threatening. The diagnosis of hymenoptera allergy is based on clinical history, skin testing, and specific serum IgE determination. Skin tests, including prick and intradermal tests, are crucial for assessing venom sensitization and identifying candidates for venom immunotherapy (VIT).
Venom immunotherapy is the only treatment that can modify the immune response and prevent future systemic reactions, with an efficacy rate exceeding 90%. It is particularly recommended for patients with a history of anaphylaxis after hymenoptera stings and positive sensitization tests. The therapy consists of two phases: an induction phase with progressively increasing doses until the maintenance dose is reached, followed by a long-term maintenance phase lasting typically 3–5 years.
This article reviews the pathophysiology of hymenoptera allergy, the methodology of skin testing, and the immunization process with venom vaccines. Additionally, a clinical case is presented of a patient with a history of anaphylaxis after a wasp sting, who underwent skin testing and immunotherapy, ultimately achieving effective tolerance to future venom exposures.
Keywords: hymenoptera, immunotherapy, venom, apis, anaphylaxis.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud de seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizado. Han preservado la identidad de los pacientes.
Introducción
Las picaduras de himenópteros, que incluyen avispas, abejas y abejorros, son una causa frecuente de reacciones alérgicas, que pueden variar desde reacciones locales leves hasta cuadros de anafilaxia severa y potencialmente mortales. Se estima que entre el 0.3 % y el 7.5 % de la población general presenta reacciones sistémicas tras la picadura de estos insectos, y el riesgo aumenta significativamente en personas expuestas de manera recurrente, como apicultores, jardineros y trabajadores al aire libre. En Europa, aproximadamente el 20 % de las muertes por anafilaxia están relacionadas con picaduras de himenópteros, lo que subraya la importancia de un diagnóstico adecuado y un tratamiento preventivo eficaz.
El diagnóstico de la alergia al veneno de himenópteros se basa en una evaluación clínica detallada y pruebas inmunológicas específicas. La historia clínica es fundamental para determinar la gravedad de la reacción previa y el riesgo de recurrencia en futuras exposiciones. Sin embargo, debido a la posible variabilidad de los síntomas y a la sensibilización asintomática en algunos individuos, es esencial realizar pruebas cutáneas con extractos de veneno y determinación de IgE específica en suero para confirmar la alergia y definir el mejor abordaje terapéutico.
Las pruebas cutáneas son la herramienta diagnóstica más sensible y específica para detectar la sensibilización al veneno de himenópteros. Se realizan mediante prick test e intradermorreacción con diferentes concentraciones de veneno purificado. Estas pruebas permiten determinar la reactividad inmunológica del paciente y seleccionar aquellos candidatos a inmunoterapia con veneno (VIT), la única intervención capaz de inducir tolerancia inmunológica y prevenir reacciones alérgicas graves en caso de nuevas picaduras.
La inmunoterapia con veneno ha demostrado ser altamente efectiva, reduciendo el riesgo de reacciones sistémicas en más del 90 % de los pacientes tratados. Se basa en la administración progresiva de dosis crecientes de veneno hasta alcanzar una dosis de mantenimiento, la cual se continúa durante varios años para garantizar una protección duradera. Su implementación ha permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes con alergia grave a himenópteros y reducir la mortalidad asociada a esta condición.
En este artículo, se analizarán en detalle la fisiopatología de la alergia a himenópteros, las pruebas cutáneas como herramienta diagnóstica y la inmunización con veneno como estrategia terapéutica. Además, se presentará un caso clínico de un paciente con antecedentes de anafilaxia tras una picadura de avispa, quien fue sometido a pruebas diagnósticas y tratado con inmunoterapia, logrando desarrollar tolerancia y evitando futuras reacciones sistémicas.
Fisiopatología de la Alergia a Himenópteros
Las reacciones alérgicas a las picaduras de himenópteros son mediadas por IgE y se producen en individuos sensibilizados. Tras una primera picadura, el sistema inmunológico genera IgE específica contra componentes del veneno. En una exposición posterior, la IgE preformada provoca la activación de mastocitos y basófilos, liberando mediadores inflamatorios como histamina y leucotrienos, lo que desencadena la reacción alérgica.
Tipos de himenópteros de importancia clínica
- Abejas (Apis mellifera): Veneno rico en fosfolipasa A2 y melitina.
- Avispas (Vespula spp., Polistes spp.): Veneno con fosfolipasa A1 y antigen 5.
- Abejorros (Bombus spp.): Reacciones alérgicas menos frecuentes.
Los pacientes pueden sensibilizarse a una o varias especies, lo que debe evaluarse con pruebas diagnósticas específicas.
Pruebas Cutáneas con Veneno de Himenópteros
Las pruebas cutáneas son el estándar de oro para diagnosticar la alergia a himenópteros. Se realizan con extractos de veneno purificado y pueden ser de dos tipos:
- Prick test: Se aplican gotas de extracto sobre la piel y se realiza una punción superficial. Es menos sensible, pero útil como prueba inicial.
- Intradermorreacción: Se inyecta veneno diluido en la dermis. Es más sensible y permite detectar alergias incluso con concentraciones muy bajas de IgE.
Procedimiento
- Se inicia con concentraciones diluidas (0.001 a 1 μg/mL) para evitar reacciones graves.
- Se evalúa la reacción cutánea a los 15-20 minutos.
- Un diámetro mayor a 3 mm se considera positivo.
Si las pruebas cutáneas son negativas, pero la historia clínica sugiere alergia, se recomienda medir la IgE específica en suero.
Inmunoterapia con Veneno de Himenópteros
La inmunoterapia con veneno (VIT) es el único tratamiento capaz de modificar la respuesta inmune, reduciendo el riesgo de anafilaxia a futuras picaduras en un 90-98 % de los pacientes.
Fases de la VIT
- Fase de inducción: Se administran dosis crecientes de veneno hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (100 μg). Puede realizarse en régimen acelerado o convencional.
- Fase de mantenimiento: Se aplican inyecciones cada 4-8 semanas durante 3-5 años.
Efectividad y Seguridad
- La VIT reduce significativamente la reactividad a futuras picaduras.
- Puede inducir efectos adversos como reacciones locales o, raramente, anafilaxia.
- Se recomienda en pacientes con reacciones sistémicas y prueba de sensibilización positiva.
Caso Clínico: Inmunización con Veneno en un Paciente con Anafilaxia a Avispa
Paciente: Hombre de 45 años, apicultor, con antecedentes de anafilaxia tras picadura de avispa hace un año. Presentó urticaria generalizada, angioedema y disnea, requiriendo epinefrina y hospitalización.
Diagnóstico:
- Prick test negativo.
- Prueba intradérmica positiva a Vespula spp. con 0.001 μg/mL.
- IgE específica elevada contra veneno de avispa.
Tratamiento:
- Inmunoterapia con veneno de avispa en régimen convencional.
- Inducción hasta 100 μg en 8 semanas.
- Mantenimiento con 100 μg cada 6 semanas
Evolución:
- Sin reacciones adversas durante el tratamiento.
- A los 18 meses, toleró una picadura accidental sin síntomas.
- Finalizó la VIT tras 5 años con buena tolerancia.
Caso Clínico 2: Inmunización con Veneno en un Paciente con Anafilaxia a Polistes
Antecedentes
Paciente masculino de 38 años, jardinero, sin antecedentes personales de atopía, que refiere haber presentado una reacción anafiláctica tras la picadura de una avispa del género Polistes. La reacción ocurrió hace un año mientras trabajaba en el jardín y se manifestó con urticaria generalizada, angioedema facial, disnea y mareo, requiriendo la administración de epinefrina intramuscular y hospitalización para observación.
Dado el antecedente de anafilaxia, el paciente fue remitido a la consulta de alergología para estudio y posible indicación de inmunoterapia con veneno.
Diagnóstico
Se realizó una evaluación clínica detallada y pruebas de sensibilización al veneno de himenópteros:
- Prick test con veneno de Polistes y Vespula: Negativo para ambas especies.
- Intradermorreacción con veneno de Polistes y Vespula:
- Positivo para Polistes con 0.01 µg/mL.
- Negativo para Vespula.
- Determinación de IgE específica en suero:
- Polistes: 3.2 kU/L (positivo).
- Vespula: 0.3 kU/L (negativo).
Los resultados confirmaron una sensibilización exclusiva al veneno de Polistes, por lo que se indicó inmunoterapia con veneno de este himenóptero.
Tratamiento con Inmunoterapia con Veneno de Polistes
Se inició la VIT siguiendo un esquema convencional:
- Fase de inducción: Administración progresiva de veneno purificado de Polistes, aumentando la dosis en intervalos semanales hasta alcanzar 100 µg en un periodo de 8 semanas.
- Fase de mantenimiento: Inyecciones de 100 µg cada 4 semanas durante el primer año, luego cada 6-8 semanas, con una duración total de 5 años.
Durante el tratamiento, el paciente presentó únicamente reacciones locales leves (eritema y prurito en el sitio de inyección), sin eventos sistémicos.
Evolución y Seguimiento
A los 24 meses de tratamiento, el paciente sufrió una picadura accidental de Polistes mientras trabajaba en el jardín. No presentó síntomas más allá de una leve inflamación local, confirmando la eficacia de la inmunoterapia.
Tras completar los 5 años de VIT, se decidió suspender el tratamiento y realizar seguimiento clínico. Se recomendó al paciente llevar adrenalina autoinyectable como medida de precaución y continuar con revisiones periódicas en alergología.
Este caso reafirma la efectividad de la inmunoterapia con veneno de Polistes, logrando una protección del 98 % frente a reacciones sistémicas. La identificación precisa de la especie causante mediante pruebas cutáneas e IgE específica permitió establecer un tratamiento dirigido, evitando reacciones graves en exposiciones futuras y mejorando significativamente la calidad de vida del paciente.
Conclusiones
Las picaduras de himenópteros, que incluyen avispas, abejas y abejorros, son una causa frecuente de reacciones alérgicas, que pueden variar desde reacciones locales leves hasta cuadros de anafilaxia severa y potencialmente mortales. Se estima que entre el 0.3 % y el 7.5 % de la población general presenta reacciones sistémicas tras la picadura de estos insectos, y el riesgo aumenta significativamente en personas expuestas de manera recurrente, como apicultores, jardineros y trabajadores al aire libre. En Europa, aproximadamente el 20 % de las muertes por anafilaxia están relacionadas con picaduras de himenópteros, lo que subraya la importancia de un diagnóstico adecuado y un tratamiento preventivo eficaz.
El diagnóstico de la alergia al veneno de himenópteros se basa en una evaluación clínica detallada y pruebas inmunológicas específicas. La historia clínica es fundamental para determinar la gravedad de la reacción previa y el riesgo de recurrencia en futuras exposiciones. Sin embargo, debido a la posible variabilidad de los síntomas y a la sensibilización asintomática
en algunos individuos, es esencial realizar pruebas cutáneas con extractos de veneno y determinación de IgE específica en suero para confirmar la alergia y definir el mejor abordaje terapéutico.
Las pruebas cutáneas son la herramienta diagnóstica más sensible y específica para detectar la sensibilización al veneno de himenópteros. Se realizan mediante prick test e intradermorreacción con diferentes concentraciones de veneno purificado. Estas pruebas permiten determinar la reactividad inmunológica del paciente y seleccionar aquellos candidatos a inmunoterapia con veneno (VIT), la única intervención capaz de inducir tolerancia inmunológica y prevenir reacciones alérgicas graves en caso de nuevas picaduras.
La inmunoterapia con veneno ha demostrado ser altamente efectiva, reduciendo el riesgo de reacciones sistémicas en más del 90 % de los pacientes tratados. Se basa en la administración progresiva de dosis crecientes de veneno hasta alcanzar una dosis de mantenimiento, la cual se continúa durante varios años para garantizar una protección duradera. Su implementación ha permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes con alergia grave a himenópteros y reducir la mortalidad asociada a esta condición.
En este artículo, se analizarán en detalle la fisiopatología de la alergia a himenópteros, las pruebas cutáneas como herramienta diagnóstica y la inmunización con veneno como estrategia terapéutica. Además, se presentará un caso clínico de un paciente con antecedentes de anafilaxia tras una picadura de avispa, quien fue sometido a pruebas diagnósticas y tratado con inmunoterapia, logrando desarrollar tolerancia y evitando futuras reacciones sistémicas.
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