Prurito intenso: a propósito de un caso

Prurito intenso: a propósito de un caso

Autor principal: Javier Guillén Hierro

Vol. XIX; nº 17; 716

Intense pruritus: a case report

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 02/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 716

AUTOR PRINCIPAL: Javier Guillén Hierro. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

AUTORES

Javier Guillén Hierro. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

María Carmen Celada Suárez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España

Guillermo Viguera Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Ignacio Sainz Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Jorge Marín Ayarza. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

María del Pilar García Aguilar. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Alba Sancho Sánchez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

RESUMEN

El prurito es una sensación desagradable que origina el deseo de rascarse, es una sensación subjetiva con una percepción individual. Es el síntoma dermatológico más frecuente en la población general. Las lesiones más frecuentes del prurito son las provenientes del rascado llamadas excoriaciones que pueden llegar a sobreinfectarse. Para el estudio del mismo es muy importante realizar una anamnesis y exploración física. Además, si se alarga en el tiempo deberemos realizar pruebas complementarias como analítica de sangre buscando una causa secundaria. Existen distintos tipos de prurito con distintas etiologías, los hay generalizados que estarán relacionados con enfermedades sistémicas y localizados. Tras descartar posibles etiologías, el prurito sine materia es aquel de características idiopáticas. En cuanto al tratamiento lo más efectivo es eliminar la causa, se pueden utilizar tratamientos tópicos con mentol y calamina, también tratamiento con antihistamínicos vía oral.

La escabiosis es una afectación frecuente que produce prurito y está relacionada con la infección por el S.scabiei. Su principal clínica es el prurito generalizado de semanas de evolución que suele ser más intenso por la noche. En la exploración se objetivan lesiones causadas por el ácaro que son más específicas y las inespecíficas provenientes del rascado. En cuanto al tratamiento es muy importante realizar un asilamiento sanitario junto con un lavado de toda la ropa de hogar y aislamiento del resto de fómites. Además, el tratamiento farmacológico se basa en tratamiento tópico o sistémico con una alta eficacia contra el parásito, junto con aquel tratamiento para paliar los síntomas de la infección. El pronóstico es extremadamente bueno si se realiza todo el tratamiento de manera adecuada.

PALABRAS CLAVE: prurito, sarna, escabiosis

ABSTRACT

Abstract: Pruritus is an unpleasant sensation that causes the desire to scratch; it is a subjective sensation with an individual perception. It is the most common dermatological symptom in the general population. The most frequent lesions of pruritus are those caused by scratching, called excoriations, which can become superinfected. It is very important to carry out an anamnesis and physical examination in order to study it. In addition, if it is prolonged over time, complementary tests such as blood tests should be carried out to look for a secondary cause. There are different types of pruritus with different aetiologies, some of which are generalised and related to systemic diseases and others localised. After ruling out possible aetiologies, pruritus sine materia is that of idiopathic characteristics. The most effective treatment is to eliminate the cause, topical treatments with menthol and calamine can be used, as well as treatment with oral antihistamines.

Scabies is a common itchy condition associated with S. scabiei infection. The main clinical manifestation is generalised pruritus of weeks’ duration, usually more intense at night. The examination reveals lesions caused by the mite, which are more specific, and non-specific lesions caused by scratching. In terms of treatment, it is very important to carry out sanitary isolation together with washing all household linen and isolation from the rest of the fomites. In addition, pharmacological treatment is based on topical or systemic treatment with a high efficacy against the parasite, together with treatment to palliate the symptoms of the infection. The prognosis is extremely good if all treatment is carried out properly.

KEYWORDS: itching, scabies, scabies

DECLARACIÓN DE INTENCIONES

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

CASO CLINICO

Se atiende por cita telefónica a una paciente de 75 años en el centro de salud por prurito intenso en todo el cuerpo sin comentar lesiones aparentes.

Como antecedentes médicos personales se encuentran hepatopatía crónica autoinmune, Síndrome de Sjögren, Diabetes Mellitus tipo II, HTA y síndrome depresivo.

Como medicación habitual, la paciente toma Omeprazol, Sitagliptina, Empaglifocina, Ácido acetilsalicilico, Candesartán, Metamizol y Venlafaxina

Recientemente había sido diagnosticada de parkinsonismo vascular y había comenzado tratamiento con Somazina 1gr, fármaco que se utiliza en los estadios iniciales de los accidentes cerebrovasculares para mejorar el riego sanguíneo a nivel cerebral.

Se habla también con la hija y comenta que en casa asocian la aparición de los picores con el inicio del tratamiento con este nuevo fármaco.

Se realiza interconsulta con Neurología comentando el caso respondiendo la especialista que es improbable que la somazina produzca prurito, pero ante la escasa eficacia del fármaco puede probarse su retirada. Se le pautan antihistamínicos citándola en varios días para llamarla y ver evolución.

Diez días más tarde la paciente vuelve a ser llamada con una clínica similar que no ha cedido a pesar de tratamiento con antihistamínicos, se sube la dosis y se cita para llamarla en unos días y ver evolución.

PRURITO

Definimos prurito como una sensación desagradable que origina el deseo de rascarse. Es una sensación totalmente subjetiva y la percepción individual es muy importante.⁽¹⁾ Es un proceso complejo que se genera en el Sistema Nervioso Central (SNC) y en el que están involucrados diversos receptores (cutáneos, espinales, cerebrales), mediadores (histamina, acetilcolina, prostaglandinas etc.) y células (mastocitos, neuronas aferentes/eferentes). Solo algunos órganos como la piel y las mucosas superficiales están preparados para percibir dicha sensación.^(1,2)

El prurito es el síntoma dermatológico más frecuente en la población general y se estima que la prevalencia del prurito agudo es de alrededor del 8.5% y la del prurito crónico se estima en el 20% de la población. En la población geriátrica esta prevalencia aumenta hasta el 25% causando una gran comorbilidad.⁽²⁾ No hay grandes diferencias epidemiológicas en cuanto a sexo, pero si en procesado de la información siendo las mujeres más sensibles al componente doloroso del mismo.⁽³⁾ En la población pediátrica la causa más frecuente es la dermatitis atópica, mientras que en la población anciana es la xerosis^.⁽²⁾ También se ha demostrado que es más frecuente en personas que sufren altos niveles de estrés ,enfermedades mentales y bajos ingresos económicos.⁽²⁾

CLÍNICA DEL PRURITO

El prurito es una sensación subjetiva que se caracteriza por una respuesta motora específica como es el rascado. Este origina una serie de cambios en la piel que son la causa de las distintas afectaciones clínicas. No hay una relación directa entre la intensidad del rascado y del prurito. Las lesiones más frecuentes provenientes del rascado son las excoriaciones lineales cubiertas de costras serohemáticas sobre las que suele aparecer el llamado eccema autolítico como reacción^.⁽¹⁾

La pérdida de la piel más superficial debido al rascado justifica las sobreinfecciones, sobre todo bacterianas de la zona. La reiteración del rascado provoca una reacción defensiva que consiste en el engrosamiento e hiperpigmentación de la piel, fenómeno que se conoce como liquenificación.⁽¹⁾

ESTUDIO DEL PRURITO

Cuando un paciente acude a consulta con prurito, la herramienta más potente para llegar a un diagnóstico concreto es la historia clínica completa y detallada y una buena exploración física. Debemos preguntar acerca del inicio de los síntomas, la localización, la frecuencia, la duración, si hay factores que lo alivien o lo agraven, la intensidad del mismo y si interfiere en sus actividades de vida diaria o en el sueño.^(1,2)

La anamnesis debe de ir dirigida para buscar un diagnóstico como puede ser la toma de fármacos, viajes, vida en ambiente rural o con animales domésticos, cambio de productos de limpieza, aseo o maquillaje, posibilidad de padecer enfermedades infectocontagiosas como pueden ser la hepatitis B, C o VIH, o enfermedades sistémicas ^(1,2)

Si la sensación de prurito se alarga en el tiempo pueden ser necesarias pruebas complementarias para llegar a un diagnóstico, ya que se ha relacionado con enfermedades sistémicas y neoplasias. Es recomendable realizar un estudio hematológico con hemograma, recuento de células sanguíneas, función renal y hepática, lactato deshidrogenasa (LDH), velocidad de sedimentación globular (VSG), hormona tiroidea, anticuerpos antitiroideos y serología de enfermedades infecciosas como sífilis, VIH, VHB, VHC. Las pruebas de imagen no están tan indicadas de manera rutinaria y solo se realizarán en función de la orientación de la historia clínica.⁽²⁾

CLASIFICACIÓN DEL PRURITO

Hay diferentes formas de clasificar los tipos de prurito^(1,2)

Prurito primario generalizado

Sequedad cutánea (xerosis): es la causa más frecuente en los pacientes de más de 75 años. Suele comenzar por las extremidades inferiores y continuar de forma ascendente hacia todo el cuerpo. Su tratamiento es la hidratación corporal.

Enfermedad hepatobiliar: el prurito es debido al fenómeno de la colestasis por acumulación de sales biliares en la sangre. Suele ser un signo precoz y no está relacionado con la cantidad de sustancias en sangre. El tratamiento es complicado y se basa en quelantes de las sales biliares como la colestiramina.
Prurito urémico: se observa en pacientes con insuficiencia renal crónica y es considerado un signo de mal pronóstico. Su origen es desconocido, pero podría estar relacionado con el acumulo de metabolitos en la piel, entre otras causas. Puede desaparecer tras el trasplante renal o con el inicio de diálisis que suele ser el tratamiento más indicado, ya que medidas como los antihistamínicos o los corticoides tópicos se han demostrado inefectivos. La xerosis puede aumentar la sensación de prurito por lo que se recomienda el uso de emolientes y la hidratación de la piel.
Pruritos endocrinos: como en la diabetes mellitus donde no suelen aparecer lesiones cutáneas, y es una afectación de la enfermedad poco frecuente. También el prurito puede relacionarse con las enfermedades tiroideas sobre todo en la enfermedad de Graves Basedow (relacionado con el incremento de la temperatura cutánea y el aumento del flujo sanguíneo). En el hipotiroidismo, debido a la sequedad de la piel, también puede verse incrementada la sensación de prurito.

Pruritos hematológicos: los linfomas (Hodking) suele ser la causa hematológica más frecuente del prurito, suele aparecer años antes que las adenopatías típicas de la enfermedad y es más intenso de manera nocturna. En la policitemia vera también es frecuente que aparezca sensación de prurito, sobre todo después de las duchas, lo que se conoce como prurito acuagénico. También se ha relacionado con el déficit de hierro, pero esta relación no está clara.
Prurito paraneoplásico: con las neoplasias malignas sobre todo con los adenocarcinomas o carcinoma de células escamosas de diversos órganos, se ha descrito sensación de prurito generalizado. También con las neoplasias endocrinas múltiples. Con los tumores carcinoides se han observado casos esporádicos de prurito generalizado, pero se ha atribuido a la disminución del umbral pruriginoso.
Pruritos de origen infeccioso: es frecuente en la infección por VIH, también se ha asociado a las parasitosis, por la eosinofilia que provoca o debido a las lesiones dermatológicas que produce el propio parásito.

Prurito causado por fármacos: hay múltiples fármacos inductores del prurito aislado, puede aparecer varios meses o incluso años después de haberse iniciado el tratamiento. Los fármacos que producen colestasis son los que más se han relacionado con prurito sin lesión cutánea.
Prurito acuagénico: como se ha descrito en el prurito hematológico, se trata de la sensación de prurito tras un baño de agua independientemente de la temperatura de la misma. No se detectan signos físicos objetivos. Se relaciona con trastornos y patologías hematológicas.
Prurito psicógeno: este diagnóstico solo se puede dar una vez descartados el resto de diagnósticos descritos y el tratamiento debe ser psiquiátrico. Hay pacientes que presentan cuadros de parasitosis imaginarias. Este tipo de prurito se asocia a lesiones cutáneas autoprovocadas por el rascado intenso y conductas de higiene obsesiva con la piel. Otras enfermedades psiquiátricas que producen prurito son la dermatitis facticia (paciente niega la autoprovocación de las lesiones) o las excoriaciones neuróticas (el paciente reconoce la autoprovocación). Este cuadro mejora con tratamiento antidepresivo, antipsicóticos y antihistamínicos sedantes.

Prurito primario localizado

Prurito perianal: el prurito en esta zona puede no tener lesiones objetivables. Se debe a diversos factores, como la higiene defectuosa, incontinencia de esfínteres, hemorroides y fisuras, infecciones, eccemas de contacto. Este diagnóstico es de descarte.
Prurito vulvar: puede estar causado por fricción, maceración, incontinencia urinaria, enfermedades sistémicas, eccemas de contacto…. Si no hay una causa evidente se puede atribuir a prurito psicógeno y su tratamiento es complicado.

Pruritos neurológicos: prurito debido a herpes zoster que puede aparecer antes de las lesiones. La esclerosis múltiple puede producir crisis de prurito, debido a la desmielinización de las fibras nerviosas. La notalgia parestésica y el prurito braquiorradial se debe a irritación de los nervios sensitivos espinales. Este tipo de prurito responde muy bien a capsaicina tópica o a la gabapentina.

Prurito sine materia

Una vez se han descartado todos los procesos anteriormente explicados, se aplica este diagnóstico en los pacientes en los que no hay una causa identificable a la que atribuir el prurito. Hay que tener en cuenta que puede ser el síntoma inicial de una dermatosis, enfermedad sistémica o neoplasia no diagnosticada (hematológicas y de vías biliares). Por todo ello a los pacientes sin una etiología clara del prurito, es necesario reevaluarlos cada 6 meses para ver si se trata de un síntoma de una enfermedad subyacente no diagnosticada.

TRATAMIENTO GENERAL DEL PRURITO

El principal tratamiento del prurito siempre que sea posible va a ser eliminar su causa, pero si no se llega a un diagnóstico etiológico, el tratamiento que se debe dar es sintomático. Evitar ropas de tejido sintético o muy apretadas, alcohol o bebidas y comidas calientes/picantes, utilizar jabones sin detergentes para el aseo y aplicar cremas hidratantes y emolientes.^(1,2)

En cuanto a tratamiento tópico, los preparados con mentol y calamina en forma de lociones o geles pueden ayudar a paliar el picor. Por el contrario, los anestésicos tópicos y los antihistamínicos tópicos deben evitarse. ⁽¹⁾ La capsaicina tópica ha demostrado que es eficaz en los pruritos sobre todo de tipo neuropático. Los corticoides tópicos no están indicados en el prurito primario sin inflamación ^(1,4).

En cuanto al tratamiento general, teniendo en cuenta que el mediador más frecuente es la histamina, los antihistamínicos pueden ser útiles en el tratamiento del prurito, tanto los sedantes como los no sedantes ^(1,2,4)^. Si existe componente inflamatorio, se recomienda tanto el uso de corticoides como el de inmunomoduladores ^(2,4). Si el componente inflamatorio es extenso se puede aplicar tratamiento con fototerapia siendo bastante efectivo. ^(2,4). El resto de tratamientos, cuando hay una etiología concreta, se han ido comentando en cada patología descrita en el apartado anterior.

CASO CLÍNICO

Tres días más tarde la paciente acude al servicio de urgencias por lesiones pruriginosas y dolorosas de una semana de evolución en zona abdominal y extremidades inferiores. Acude con la hija, la cual comenta que las lesiones comenzaron por los muslos y se extendieron hacia el abdomen. Niegan otro tipo de clínica a parte del prurito. La hija vuelve a insistir en que relacionan los picores con el inicio del tratamiento con Somazina. El prurito es más intenso por la noche. Como dato a tener en cuenta, la hija comenta que la paciente acude a un centro de día.

La paciente estaba orientada normohidratada y normocoloreada. A la exploración se observan lesiones maculosas y eritematosas por todo el abdomen, pecho, espalda y extremidades inferiores junto con escoriaciones propias del rascado. Se realiza interconsulta con el servicio de Dermatología para valorarlo. A la exploración con el dermatoscopio se aprecian surcos acarinos y signo del ala delta en múltiples lesiones a nivel abdominal. Ante esta clínica y exploración se diagnostica de escabiosis.

Como tratamiento se pauta permetrina 5% aplicar desde las orejas hasta los pies por la noche y repetir en 3 días. Insistir en las zonas con más lesiones. Todos los convivientes deben realizar el tratamiento a la vez, tengan clínica o no. Además, se pauta pomada con corticoide por las noches si persiste el picor entre los días de aplicación de permetrina. Si hay picor se recomienda la toma de Bilastina 20 mg 1 comprimido al día.

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

La escabiosis, o popularmente conocida, sarna humana, es una parasitosis provocada por la infección de la piel por parte de un ácaro, el Sarcoptes scabiei.^(5–8) (ver Fig.1). Es una afectación relativamente frecuente que puede afectar a personas de cualquier edad y estatus económico, aunque es más frecuente en regiones con recursos limitados, condiciones de hacinamiento y con una higiene deficiente, personas malnutridas o con demencia. ^(5,7,8). La prevalencia mundial ronda los 200-300 millones de personas afectadas, y aunque es más frecuente en países del sudeste asiático y América latina, en España se ha visto un incremento de los casos en los últimos años. ^(5,7,8).

La transmisión se produce principalmente con contacto piel con piel y por el uso de fómites compartidos. Hay grupos etarios con mayor riesgo por estos motivos como son por ejemplo los niños, los ancianos ingresados en residencias con pacientes con demencia, y las personas sexualmente activas ya que el contacto prolongado piel con piel facilita la infección, por eso en ocasiones también se considera una enfermedad de transmisión sexual (ETS)^(5–7).

S. scabiei es un parásito estricto con cuatro pares de patas y 10 pares de espinas en la parte de atrás del dorso que le impiden retroceder en el surco. Después del apareamiento, los ácaros se introducen en la epidermis, por la noche con el aumento de la temperatura corporal, labran un surco donde depositan los huevos, de los cuales nacerán las larvas que crecerán y copularán, completando el ciclo.⁽⁵⁾

CLINICA

La principal sintomatología de la escabiosis es el prurito generalizado de semanas de evolución, además es el síntoma que primero aparece en la enfermedad. Este prurito suele ser más intenso de forma nocturna y después de las duchas con agua templada o caliente, pero es persistente a lo largo del día y es muy probable que otras personas convivientes tengan los mismos síntomas a la vez que el paciente que consulta por esta clínica. Los síntomas suelen aparecer entre 3-6 semanas después de la infestación^.^(5–7)

A la exploración se objetivan dos tipos de lesiones, unas de carácter específico causadas por el ácaro y otras inespecíficas derivadas de la propia reacción inmunitaria y del propio rascado.⁽⁵⁾

Las lesiones de presentación más frecuentes son las pápulas, con vesículas, pústulas y nódulos. El signo patognomónico es el llamado surco acarino (ver Fig.2) , una línea gris corta (5-15mm), ondulada y escamosa en la superficie de la piel donde se localiza el ácaro y puede obtenerse para visualizarlo al microscopio.^(5,6) Estas lesiones específicas suelen aparecer en los espacios interdigitales, dorso de las manos, cara ventral de las muñecas, tobillos, axilas y nalgas.^(5,6,9)

Las lesiones inespecíficas debidas por hipersensibilidad y por el rascado consisten en vesículas en las caras laterales de los dedos (diagnóstico diferencial con la dishidrosis). El prurito aparece como una reacción inmunitaria al ácaro y da lugar a las lesiones propias del rascado: erosiones y excoriaciones puntiformes, lineales con costras serohemáticas de distribución holocorporal, eccemas linquenificados y nódulos escabióticos con pápulas persistentes. Son intensamente pruriginosos y suelen persistir incluso semanas después de la curación de la infección^.^(5,6) (ver figura 1

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de sospecha es clínico y se llega a él desde una buena anamnesis epidemiológica, y una buena exploración física observando la distribución y tipo de lesiones. Esta entidad se debe descartar en toda persona con prurito generalizado y progresivo de predominio nocturno con excoriaciones por rascado. Es mucho más sospechoso de esta entidad si el prurito aparece en los convivientes y se confirma con la existencia tanto del surco acarino como de los nódulos escabióticos.⁽⁵⁾ Si hacemos exploración con el dermatoscopio, podemos hacer una visualización directa de los ácaros con una forma triangular dentro del surco acarino, que sería su cabeza, conocido como signo del ala delta (ver Fig. 2).⁽⁵⁾

Otra forma de diagnóstico es la llamada prueba de la tinta, consistente en aplicación directa de tinta de color azul o negro sobre las lesiones sospechosas de escabiosis, limpiando tras ello la piel con alcohol. La tinta que penetra en el surco acarino no se limpiará y esto nos dará el diagnostico útil para diferenciar de otras dermatosis pruriginosas como la dermatitis atópica o las picaduras por artrópodos.⁽¹⁰⁾

La confirmación diagnóstica se produce mediante la detección de ácaros o huevos al examen con microscopio.

Escabiosis hiperqueratósica o sarna noruega ⁽^5,6)

Este tipo de sarna es una variante altamente contagiosa que se caracteriza por ser una infestación masiva del parásito. Suele darse más frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos y ancianos. Se manifiesta como una extensa hiperqueratosis y aunque puede afectar a todo el cuerpo, es más frecuente que lo haga en manos, codos, pies, genitales, nalgas y cuero cabelludo (Ver Fig. 3). El síntoma fundamental es la aparición de fisuras y costras en las zonas mencionadas, ya que el prurito puede ser mínimo e incluso no estar presente. El gran peligro de esta variante es la gran cantidad de parásitos que alberga el paciente sin tener una sintomatología clara, lo que puede llegar a producir verdaderas epidemias en lugares cerrados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La sarna debe diferenciarse de otros procesos pruriginosos generalizados como el prurito idiopático, la xerosis cutánea, el prurito secundario a otras patologías…. Los datos clave para llegar a un diagnóstico de escabiosis son el predominio del prurito nocturno, la ausencia de afectación del cuero cabelludo, la afectación de gente de su entorno y las lesiones específicas como son el surco acarino.⁽⁵⁾

El diagnóstico definitivo se consigue de la forma que se ha explicado en el apartado anterior, aunque si la sospecha clínica es elevada, se puede comenzar con tratamiento sin tener un diagnóstico específico. Hay que tener en cuenta, como se explicará más adelante, que el tratamiento lo tiene que seguir tanto la persona afecta como sus allegados y parejas sexuales.⁽⁵⁾

TRATAMIENTO

Lo primero que hay que tener en cuenta sobre el tratamiento de esta enfermedad es que tienen que seguirlo tanto el paciente como todos sus contactos cercanos, independientemente de la sintomatología que presenten, porque así evitaremos infestaciones recurrentes.⁽⁵⁾

A parte del tratamiento farmacológico que hay que seguir para eliminar el parásito del cuerpo del paciente es fundamental seguir las siguientes medidas generales: ^(5,7)

Realizar un aislamiento sanitario estricto del paciente hasta 24 horas después de comenzar el tratamiento farmacológico.

El tiempo medio de supervivencia del ácaro fuera del cuerpo humano es de entre 48 y 72 horas, por lo que se recomienda que los artículos personales utilizados los tres días antes de iniciar al tratamiento se metan en una bolsa de plástico cerrada aproximadamente durante una semana o diez días.
La ropa, sábanas y demás ropa doméstica se debe lavar en agua caliente a 60ºC para asegurar la eliminación del parásito. Se recomienda no iniciar tratamiento farmacológico hasta tener ropa suficiente limpia para hacer recambio.
Seleccionar el agente escabicida adecuado y explicar las normas de aplicación al paciente como el tiempo de duración del tratamiento y las zonas por las que se debe aplicar.

Evitar productos cosméticos que puedan alterar la absorción del tratamiento.
Si estamos ante un caso de sarna noruega, es recomendable antes de realizar el tratamiento escabicida utilizar agente queratolíticos (como la vaselina salicílica) para eliminar la hiperqueratosis y de esta forma favorecer la absorción del producto.

El tratamiento farmacológico para tratar la sarna como tal puede ser tópico o sistémico. Entre las características que presentan es que tienen una alta eficacia contra todos los estadios de S. scabiei, no tiene a penas efectos secundarios, además de una gran facilidad de aplicación y distribución.⁽⁷⁾

A la hora de elegir un fármaco u otro, habrá que tener en cuenta diversos factores como por ejemplo la edad del paciente, su estado, su capacidad para la aplicación del mismo o la localización de las lesiones. Además de aplicar el escabicida, es importante tratar también la edematización de las zonas afectadas con corticoides y paliar el prurito a través de tratamiento antihistamínico y la sobreinfección de las lesiones con antibiótico si fuera necesario.⁽⁷⁾

Tratamientos tópicos

Se aplican generalmente por la noche, después de la ducha, por todo el cuerpo, desde el cuello y zona trasera de las orejas, hasta la punta de los pies, sin dejar zonas del cuerpo sin tratar. El tratamiento se retirará a la mañana siguiente con una ducha, tras haber dejado actuar durante 8-12 horas. Se recomienda dar una segunda dosis de escabicida una semana después de la primera, para terminar de eliminar los posibles huevos que puedan quedar en la piel ya que los tratamientos no suelen ser 100% ovicidas, sin embargo, sí que son 100% escabicidas, no presentado resistencia a ninguno de los tratamientos. No es recomendable repetir tratamiento con escabicidas a no ser de que haya una clara sospecha de reinfección, ya que es un tratamiento irritante que puede enmascarar otras patologías dermatológicas.^(5,7)

Permetrina: es el tratamiento tópico para la escabiosis más efectivo y con la toxicidad más baja. Es el tratamiento de primera línea. Se utiliza en forma de crema al 5%. El poder de efectividad es superior al 90% y la absorción sistémica es menor el 2% por lo que su potencial neurotóxico es muy bajo en humanos. Puede utilizarse en embarazadas, en periodo de lactancia y en niños mayores de 2 meses. La presentación de resistencias es extremadamente rara y la falta de efectividad del tratamiento suele ser debido a la mala aplicación o a la reinfección por contactos no tratados. Suele ser bien tolerado, aunque puede producir irritación local, sensación de hormigueo y quemazón, síntomas vegetativos, sofocos, broncoespasmo y dermatitis de contacto.^(5–7,9)

Lindano: era el anterior tratamiento de elección hasta la llegada de la permetrina. Se utiliza en crema al 1%. El modo de aplicación era idéntico al de la permetrina, pero actualmente es un tratamiento en desuso debido a su toxicidad sistémica, principalmente en el sistema nervioso central (absorción del 10%). Su uso ha quedado relegado a los casos resistentes a permetrina siempre y cuando se den en niños mayores de 10 años y en pacientes que no tengan antecedentes de enfermedades neurológicas. ^(5,7)

Crotamitón: se aplica en forma de crema o loción al 10%. Su régimen de tratamiento no está estandarizado, pero la forma más frecuente de uso es aplicar durante 24 horas durante 2-5 días consecutivos. Su principal ventaja es su efecto antipruriginoso. Sus desventajas son una menor efectividad que los tratamientos anteriores, la forma de aplicación y su principal efecto secundario es la inducción de una importante dermatitis de contacto cuando se aplica en piel inflamada.^(5,7)

Azufre: es el tratamiento más antiguo contra la escabiosis. Se utiliza en vaselina entre el 5-20% durante 2-5 días consecutivos con una alta eficacia. Su toxicidad es muy baja y permite su uso tanto en embarazadas como en pacientes de corta edad. Su mecanismo de acción no es totalmente conocido, pero puede estar relacionado con sus propiedades queratolíticas sobre el ácaro. Sus principales inconvenientes es el mal olor y la gran irritación que produce en la piel aplicada.⁽⁷⁾

Benzoato de bencilo: se utiliza al 25% en loción en adultos y a una dosis algo más baja en edad pediátrica. Se aplica 3 días consecutivos desde el cuello hasta los pies y se retira a las 24 horas. Es muy irritante pudiendo crear conjuntivitis e irritación del escroto por lo que hay que tener cuidado a la hora de la aplicación. Su uso está prohibido en niños menores de 2 años y embarazadas debido a sus grandes efectos secundarios, sobre todo en el sistema nervioso. Su principal uso es en la sarna noruega resistente a permetrina y en combinación con ivermectina cuando este fármaco no es capaz de acabar con el parásito por sí mismo. Además es tratamiento de primera elección en países en vías de desarrollo debido a su bajo coste.^(5,7)

Ivermectina: de forma tópica se utiliza en solución al 1% a una dosis de 400mg/kg. Se debe repetir el tratamiento a la semana y se debe evitar el baño hasta 2 horas después de su aplicación.⁽⁷⁾

Tratamientos orales

Ivermectina: la ivermectina de forma oral actúa a nivel del sistema nervioso central del ácaro, produciendo un bloqueo a nivel de los neurotransmisores de los nervios motores periféricos del parásito. No atraviesa la barrera hematoencefálica, pero sí que puede llegar a producir somnolencia, por lo que hay que tener cuidado si se combina con fármacos sedantes. Las ventajas de este tratamiento frente a los tópicos es la cómoda posología, la alta eficacia el bajo precio y la ausencia de irritación. Se puede usar como tratamiento profiláctico y es el tratamiento ideal en la sarna noruega y en los brotes de las institucionalizados. Se suele emplear a una dosis de 200μg/kg de peso en dosis única. Si tras esta se encuentran huevos en los surcos, se debería dar una segunda dosis, ya que no es un fármaco ovicida. En el caso de la sarna noruega se recomienda dar entre 3-7 dosis junto con tratamiento tópico y queratolíticos. Entre sus efectos secundarios se encuentra la necrólisis epidérmica tóxica, náuseas y vómitos, elevación de las transaminasas y bilirrubina, alteraciones en la serie blanca y hematuria. Tras el inicio del tratamiento puede incrementarse ligeramente la sensación de picor. No se debe utilizar en mujeres embarazadas debido a sus efectos teratogénicos. Tampoco durante la lactancia ni en niños que pesen menos de 15 kg. En pacientes ancianos debe usarse con precaución debido a sus efectos secundarios.^(5,7,11)

PRONÓSTICO

El pronóstico de esta enfermedad es extremadamente bueno, un paciente correctamente tratado se cura y tanto la infección como la inflamación y el eccema se resuelven con el tratamiento adecuado. Aun así hay que tener en cuenta que, sobre todo en zonas endémicas, son muy probables las reinfecciones debidas a contactos con infectados.⁽⁶⁾

CONCLUSIONES

El prurito es el síntoma dermatológico más frecuente en la población general

Es una sensación subjetiva mediada por diversos marcadores siendo la piel el principal órgano que lo sufre pudiéndose producir signos secundarios al mismo como las escoriaciones o la sobreinfección

Es muy importante realizar una buena historia clínica y exploración para llegar a un diagnóstico etiológico. Pueden ser necesarias pruebas complementarias como la analítica sanguínea donde diversos marcadores pueden orientarnos hacia diferentes etiologías del mismo.

Su tratamiento principal es eliminar su causa. Si no se llega a una etiología clara, el tratamiento será sintomático a través de medidas generales, tratamientos tópicos y antihistamínicos orales.

La escabiosis es una parasitosis provocada por S. Scabei más frecuente en regiones con recursos limitados, en personas que viven en situaciones de hacinamiento y con mala higiene. Su transmisión principal es persona-persona.

Si clínica principal es el prurito intenso, más exacerbado de forma nocturna. Suelen observarse lesiones como pápulas, vesículas o escoriaciones propias del rascado pero la lesión patognomónica es el surco acarino.

El diagnóstico principal se produce a través de una buena anamnesis y exploración. A la observación con el dermatoscopio se observa el surco acarino y el signo del ala delta.

Hay una variante llamada sarna noruega que es mucho más contagiosa debida a una infestación masiva del parásito donde el síntoma principal es la aparición de fisuras y zonas costrosas que dificultan el tratamiento con escabicida tópico.

El tratamiento se basa en medidas generales como el aislamiento del infectado, lavado de toda la ropa tanto del infectado como de los convivientes en agua a más de 60ºC y demás objetos personales aislados en bolsas de plástico cerradas.

Como tratamiento farmacológico el tratamiento con permetrina tópica es el de elección. Para paliar la sintomatología también se pueden utilizar corticoides y antihistamínicos.

El pronóstico de esta enfermedad es excelente produciéndose la curación si se aplica un tratamiento adecuado, pero hay que tener cuidado con las reinfecciones.

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BIBLIOGRAFÍA

Barrios SB, Pérez PDU. Prurito y excoriaciones sin lesiones evidentes. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria [Internet]. 2008;15(6):395–401. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1134-2072(08)70858-2
Fraile Alonso MDC, López PM. Abordaje del prurito. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria [Internet]. 2016;23(5):268–75. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.fmc.2015.07.014
Sánchez GO, Evans AT, Amirola IS. Generalized pruriginous process. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria [Internet]. 2013;20(5):308–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1134-2072(13)70585-1

Ständer S, Pogatzki-Zahn E, Stumpf A, Fritz F, Pfleiderer B, Ritzkat A, et al. Facing the challenges of chronic Pruritus: A report from a multidisciplinary medical itch centre in Germany. Acta Derm Venereol. 2015;95(3):266–71.
Canal E, Casanova JM. Infestaciones por parásitos: escabiosis y pediculosis pubis. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria. 2020;27(3):12–9.
Johnston G, Sladden M. Scabies : diagnosis and treatment Clinical review Scabies : diagnosis and treatment. Child A Glob J Child Res. 2005;331(September):619–22.

Pérez Varela L, Martínez Gómez W, Paradela De La Morena S, Fonseca Capdevila E. Tratamiento de la escabiosis. Piel. 2011;26(2):95–102.
Engelman D, Cantey PT, Marks M, Solomon AW, Chang AY, Chosidow O, et al. The public health control of scabies: priorities for research and action. Lancet [Internet]. 2019;394(10192):81–92. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31136-5
Tarbox M, Walker K, Tan M. Scabies. JAMA – J Am Med Assoc. 2018;320(6):612.

Torner NS, Fernández MD, Carrascosa ST, Sainz JR. Prueba de la tinta en la escabiosis. Med Clin (Barc) [Internet]. 2020;(xx):7753. Available from: https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.09.019
Blasco Morente G. COMENTARIOS EDITORIALES Ivermectina oral : recuperando un fármaco para el tratamiento de la escabiosis Oral Ivermectin : Regaining a Drug for the Treatment of Scabies. Actas Dermosifiliogr. 2017;108(7):606–8.