Pseudoaneurisma y úlceras penetrantes de aorta torácica en paciente de alto riesgo

Pseudoaneurisma y úlceras penetrantes de aorta torácica en paciente de alto riesgo

Autora principal: Patricia García-Consuegra Tirado

Vol. XV; nº 13; 649

Thoracic psuedoaneurysm and penetrating aortic ulcers in a high-risk patient

Fecha de recepción: 08/05/2020

Fecha de aceptación: 03/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 649

Autores: Patricia García-Consuegra Tirado, Alfonso Jiménez Elbaile, Aurora Callau Calvo, María Badel Rubio, Marta Pedraz Natalias, Sergio Gil Clavero, Salvador Bello Franco.

Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.

Resumen: El tratamiento endovascular de la patología de la aorta torácica (TEVAR), requiere de un manejo multidisciplinar debido a su complejidad tanto en la técnica quirúrgica como en el tratamiento anestésico. La colocación de una prótesis endovascular torácica no está libre de complicaciones. En este trabajo se presenta un caso clínico en el que podemos observar algunas de ellas, en un paciente de alto riesgo.

Palabras clave: Endoprotesis torácica, alto riesgo quirúrgico, complicaciones, ateroembolias, isquemia medular.

Abstract: The thoracoabdominal aneurysm requires multidisciplinary management due to its complexity both in the surgical technique and in anesthetic treatment. Placing a thoracic stent is not without complications. This work presents a clinical case in which we can observe some of them in a high-risk patient.

Keywords: Thoracic endoprosthesis, high surgical risk, complications, atheroembolism, medullary ischemia.

Introducción: El pseudoaneurisma de aorta torácica es una entidad rara y de baja incidencia. En sí mismo se trata de una debilidad de la pared aórtica que condiciona un crecimiento rápido, debiendo ser su tratamiento urgente por el riesgo vital que entraña su ruptura(1). Normalmente se identifica una causa como un traumatismo previo o una infección (por Salmonella, C. Burnetti, S. Tiphy, etc. fundamentalmente), pero cuando es idiopático suele asociarse a un proceso inflamatorio en forma de aortitis afectando a más zonas de la aorta (como es el caso que se presenta). La patología de la aorta torácica requiere de un manejo multidisciplinar debido a su complejidad tanto en la técnica quirúrgica como en el tratamiento anestésico. Aunque la colocación de endoprótesis en el tratamiento de la patología de aorta torácica es más segura y asocia menor morbimortalidad en pacientes de elevado riesgo quirúrgico, no está en ningún caso exenta de complicaciones(2).

Las complicaciones derivadas directamente del procedimiento se han dividido en tempranas y tardías en función de si aparecen en los primeros 30 días tras su colocación. Las complicaciones a corto plazo serían las siguientes (3):

Complicaciones de acceso vascular: pseudoanuerismas por fallo en el cierre del mismo, dado el gran calibre de los introductores por los que progresa la prótesis.
Síndrome postimplantación, que cursa generalmente con fiebre y elevación de reactantes de fase aguda en ausencia de infección.
Endofugas, siendo las de tipo I (por falta de coaptación con la pared arterial) de obligada corrección (el resto o son más tardías o precisan seguimiento).

Isquemia medular que suele cursar como una paraplejía transitoria y que dependerá fundamentalmente de la longitud de aorta tratada (por cierre de las ramas medulares que nacen de la aorta torácica, principalmente de T9-T12) y de la permeabilidad de la arteria subclavia izda (y por tanto de la arteria vertebral). Si la cirugía no tiene un carácter de urgencia vital por rotura y es posible la colocación de un catéter intraraquídeo para el drenaje de LCR y su monitorización. (4)

La indicación de la colocación profiláctica de este catéter en TEVAR, sería: Cobertura de un gran segmento de la aorta, compromiso de las vías colaterales (pacientes reintervenidos) y cobertura de los segmentos T9-T12. Hay que tener en cuenta las siguientes contraindicaciones: Historia reciente de TCE, atrofia cerebral, malformaciones arteriovenosas cerebrales, trastornos de la coagulación y aneurisma cerebral. Además no está exenta de complicaciones: Hipotensión intracraneal y Hematoma subdural, rotura catéter, infecciones y hemorragias.(5).

Embolias periféricas o ictus isquémico por fragmentación del trombo aórtico debido al paso de guías, catéteres y demás material endovascular por la luz aórtica. Si la técnica implica un acceso accesorio por vía humeral o hay más manipulación a nivel del cayado aórtico, la probabilidad de ictus es mayor. La heparinización sistémica (salvo en casos de hemorragia o rotura aórtica) a razón de 1 mg /kg de HNF reduce considerablemente la tasa de eventos embólicos.

Las complicaciones a largo plazo son endofugas tipo II por reentradas (raras en TEVAR salvo a nivel subclavio si ésta arteria se encuentra ocluida, por lo que si se prevee su oclusión la implantación de un oclusor vía humeral izda. reduce ésta complicación), III por desacople entre endoprótesis, degeneración aneurismática de las zonas no tratadas, e infección protésica (muy mal pronóstico si no responde a tratamiento antibiótico supresor) (6).

A continuación, vamos a presentar un caso clínico de un paciente con alto riesgo quirúrgico, que fue intervenido de una prótesis endovascular torácica.

Caso clínico: Paciente de 78 años, con los siguientes antecedentes; HTA, EPOC, IRC predialisis, Insuficiencia cardiaca congestiva. Ingresa en un hospital terciario por deterioro de su función renal, para valorar diálisis. Durante el ingreso, sufre un episodio de EAP sin dolor torácico, taquicardia sinusal y leve descenso de ST en V5 y V6 por lo que ingresa en cuidados intensivos. Ecocardiograma: FEVI 39%, leve HVI, hipoquinesia inferior basal y media, hipoquinesia anteroseptal basal y media, ligero derrame pericárdico y dilatación biauricular. Elevación de TnI HS hasta 7365 ng/l. Coronariografía: Oclusiones de aspecto crónico a nivel de la Circunfleja proximal-media y Coronaria derecha media, buenos lechos distales. Sin lesiones significativas en Descendente anterior y bisectriz.

A lo largo de un ingreso, se le realiza un TAC torácico por no mejoría de su situación hemodinámica y la aparición de hemoptisis, en el que se le diagnostica de rotura aortica de aspecto contenido a nivel de arco aórtico inmediatamente distal al ostium de la arteria carótida común izquierda en forma de gran pseudoaneurisma asociado de 7,5 cm. Y múltiples úlceras penetrantes en aorta descendente, por lo que se traslada al paciente al hospital de referencia. En las horas siguientes su situación es estable, sin repetirse el episodio de hemoptisis. Es entonces cuando se decide la realización de TEVAR como urgencia diferida mediante ña colocación de dos endoprótesis torácicas cTAG de 34x34x150 y 34x34x100 desde el origen de la arteria subclavia izda (Ocluyéndola con un “plug” vía humeral ipsilateral) hasta tronco celiaco donde se enrasa la segunda prótesis, mediante disección femoral derecha y punción ida. Este tipo de prótesis son similares a las comercializadas hasta la fecha pero con la capacidad de una vez fijadas a nivel proximal, conformar ese extremo a la curva/ángulo del cayado aórtico para evitar el riesgo de endofuga tipo IA (proximal).

A su llegada a quirófano se canalizó una vía venosa periférica de calibre 16-G, y se administraron 2 mg de midazolam y 50µg de fentanilo. A continuación, se colocó un catéter intradural con una aguja de Tuohy 18G, y un catéter multiperforado a nivel L3-L4, comprobando el drenaje adecuado de LCR. Se monitorizó ECG de 5 derivaciones, pulsioximetría, capnografía, temperatura periférica (nasofaríngea), diuresis, presión arterial invasiva (arteria radial derecha), PVC, gasto cardíaco y resistencias vasculares (monitor de análisis de la onda de pulso). Se colocó un marcapasos provisional (VVI) a través de la vena yugular interna derecha mediante escopia para la generación de una TVS a 150-200 lpm con el objetivo de reducir las turbulencias a la hora de desplegar la prótesis con precisión (produciendo una asistolia controlada generando un aplanamiento de la onda de pulso en la monitorización de la TA invasiva, cuya sistólica se reduce hasta 60 mmHg). A su vez se monitorizó el grado de profundidad anestésica mediante índice biespectral (BIS) y la relajación neuromuscular (TOF). La inducción anestésica se realizó con tiopental (4 mg/kg), 150g de fentanilo y cisatracurio (0,1 mg/kg). La intubación orotraqueal se realizó con un tubo flexometálico del número 8, sin incidencias (Cormack Lehane II). Posteriormente, se colocó un catéter en la yugular interna derecha con una vía de 4 luces, para administrar medicación de forma segura, si fuese necesario.. El mantenimiento anestésico se realizó con fentanilo y cisatracurio intravenosos y sevoflurano. La intervención finaliza tras 8 horas de cirugía, con alguna complicación de acceso vascular que se soluciona sin incidencias y ligera labilidad hemodinámica que se solventa con inotropos en momentos puntuales. Es trasladado a la unidad de reanimación (REA), intubado, sedado y hemodinamicamente estable.

A las 10h de su ingreso en REA, se le realiza una ventana de sedación y se decide extubar al paciente. Se encuentra eupneico con gafas nasales, hemodinamicamente estable sin necesidad de drogas vasoactivas, sin focalidad neurológica y dolor controlado (EVA 3).

En el postoperatorio precoz, durante su estancia en la unidad de reanimación, presenta cuadro compatible con status epiléptico y síndrome coronario agudo tipo II por sobrecarga hídrica, anemia y fracaso renal agudo secundario con oliguria. Es valorado por Neurología, Cardiología y Nefrología que ajustan tratamiento, a pesar de ello, empeora de forma progresiva con bajo nivel de conciencia y desaturación brusca. Finalmente termina falleciendo, pese a intentos de RCP avanzada.

Discusión: Una de las complicaciones postquirurgicas de esta cirugía es un cuadro brusco de paraparesia o paraplejia en extremidades inferiores, acompañado de dolor radicular en el nivel de la lesión, que se produce generalmente por compromiso de la circulación de las arterias medulares dependientes de la arteria espinal anterior, y menos frecuentemente, por ramas de la espinal posterior, al colocar las endoprotesis (7). Nuestro paciente tenía alto riesgo de isquemia medular ya que la prótesis cubrió una extensa longitud de aorta torácica (más de 200 mm) y se ocluyó deliberadamente la arteria subclavia izquierda y por ende la arteria vertebral. Ante una isquemia medular el tratamiento deberá ser precoz y basarse en el mantenimiento de la perfusión medular, principalmente mediante el mantenimiento de un estado hemodinámico adecuado y drenaje de LCR que en nuestro caso se realizó. Quizás a posteriori hubiera podido considerarse la realización de un bypass carótido-subclavio para mantener permeable la arteria vertebral y minimizar el riesgo de paraplejía. Sin embargo, añadir este gesto quirúrgico hubiese auementado no solo el tiempo operatorio sino además la moribimortalidad asociada por manipulación carotídea y los factores de riesgo que el paciente presentaba.

Otra de las complicaciones postquirúrgicas precoces es la patología isquémica cerebral, generalmente se produce en procedimientos largos por bajo gasto cardiaco y excesiva manipulación del arco aórtico (8). En el caso de nuestro paciente, el trombo parietal e irregular, la manipulación con las guías durante el procedimiento y una posible infradosificación de heparina, debido a sus antecedentes hemorrágicos, pudieron ser el motivo de la muerte, una embolización cerebral. En caso de accidente cerebrovascular, hay que activar el protocolo Ictus aunque dado el antecedente de cirugía muy reciente (además de la lesión vascular de base) muy pocas veces es efectivo por la contraindicación absoluta de fibrinólisis (ya que suelen ser émbolos pequeños de localización distal que no son tributarios de trombectomía mecánica).

Conclusión: El tratamiento endovascular de la patología aguda de la aorta torácica es una alternativa a la cirugía abierta (actualmente en desuso, especialmente en casos urgentes) y que disminuye la morbilidad de los pacientes, además de ser la única opción para los enfermos de alto riesgo quirúrgico. Además, para optimizar el resultado al máximo, el manejo anestésico de estos pacientes debe ser muy riguroso, ya que no está exenta de complicaciones postoperatorias.

Ver anexo

Bibliografia

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